辦理安全監(jiān)督手續(xù)的相關表格

1、編 號： 簽發(fā)日期： 呼和浩特市建設工程安全監(jiān)督審 查 書工 程 名 稱 建 設 單 位監(jiān) 理 單 位 施 工 單 位 填 報 日 期 呼和浩特市新城區(qū)建設工程安全監(jiān)督站填 表 須 知施工企業(yè)辦理建筑工程施工安全監(jiān)督手續(xù)必須提供下列資料：一、安全生產(chǎn)許可證 (復印件) 。二、中標通知書、施工合同或施工協(xié)議書(復印件)。三、危險性較大的分部分項工程內(nèi)容清單。 四、工程項目管理人員和特種作業(yè)人員證件、證書情況及安全員的企業(yè)委派書（復印件）。五、監(jiān)理單位工程項目中標通知書、監(jiān)理合同或監(jiān)理協(xié)議書。六、本表一律用鋼筆填寫，一式五份，建委工程科、安監(jiān)站、監(jiān)理公司、施工企業(yè)、施工現(xiàn)場各一份。 工程程概況及相

2、關單位人員情況工程名稱工程造價工程地址建筑面積結構/層數(shù)建設單位單位名稱工程負責人聯(lián)系電話監(jiān)理單位單位名稱資質(zhì)等級總監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)資格證號聯(lián)系電話施工總承包單位單位名稱安全生產(chǎn)許可證編號資質(zhì)等級項目負責人資質(zhì)等級聯(lián)系電話安全合格證號專職安全員崗位證書號聯(lián)系電話安全合格證號專職安全員崗位證書號聯(lián)系電話安全合格證號專職安全員崗位證書號聯(lián)系電話安全合格證號勞務分包單位單位名稱資質(zhì)等級安全生產(chǎn)許可證編號分包項目項目負責人資質(zhì)等級聯(lián)系電話安全合格證號專職安全員崗位證書號聯(lián)系電話安全合格證號專職安全員崗位證書號聯(lián)系電話安全合格證號專職安全員崗位證書號聯(lián)系電話安全合格證號勞務分包單位單位名稱資質(zhì)等級安全生產(chǎn)

3、許可證編號分包項目項目負責人資質(zhì)等級聯(lián)系電話安全合格證號專職安全員崗位證書號聯(lián)系電話安全合格證號專職安全員崗位證書號聯(lián)系電話安全合格證號專職安全員崗位證書號聯(lián)系電話勞務分包單位單位名稱資質(zhì)等級安全生產(chǎn)許可證編號分包項目項目負責人資質(zhì)等級聯(lián)系電話安全合格證號專職安全員崗位證書號聯(lián)系電話安全合格證號專職安全員崗位證書號聯(lián)系電話安全合格證號專職安全員崗位證書號聯(lián)系電話安全合格證號施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員持證上崗情況崗 位姓 名證書編號發(fā)證機關塔式起重機司 機起重信號工施工升降機 司 機電 工焊 工架子工項目部安全組織保證體系施工員：張宇資料員：安全員：韓愛國質(zhì)檢員：郭宏波技術負責人：周秋合項目經(jīng)理：李軍

4、興現(xiàn)場消防措施情況組織機構技術負責人：周秋合合資料員：安全員：韓愛國質(zhì)檢員：郭宏波施工員：張宇項目經(jīng)理：李軍興器材設施配備現(xiàn)場主要機具設備情況序號機具設備名稱數(shù)量型號規(guī)格生產(chǎn)廠家進場前企業(yè)自檢情況檢查人簽字1塔式起重機2施工升降機3附著升降式腳手架4高處作業(yè)吊籃5電焊機67現(xiàn)場文明施工情況名稱現(xiàn)場情況名稱現(xiàn)場情況封閉圍檔食堂標準大門浴室五牌一圖水沖廁所安全標志垃圾箱場地硬化急救器材車輛清洗設備飲水設備項目部自審意見現(xiàn)場安全文明施工條件是否具備： 負責人： （蓋章）年 月 日施工單位意見現(xiàn)場安全文明施工條件是否具備： 負責人： （蓋章）年 月 日監(jiān)理單位意見現(xiàn)場安全文明施工條件是否具備： （蓋章

5、） 總監(jiān)： 年 月 日建設單位意見1、安全文明施工措施費用到位情況： 2、提供施工現(xiàn)場原有地下設施資料情況：（蓋章）工程負責人： 年 月 日安全 監(jiān) 督機構審查意見審查人： 復核人： （蓋章）年 月 日 年 月 日 呼 和 浩 特 市 工 程 項 目 施 工 安 全監(jiān) 督 記 錄工程名稱 設計單位 建設單位 監(jiān)理單位 施工單位 工 程 概 況監(jiān)督登記號結構/層數(shù)工程名稱施工許可證號工程地點建筑面積 m2工程造價 萬元建設單位開工日期 年 月 日竣工日期 年 月 日施工單位項目經(jīng)理安 全 員監(jiān)理單位總 監(jiān)安 監(jiān) 機 構 各 次 檢 查 記錄檢查日期檢查日期安全管理文明施工腳手架基坑支護與模板工程

6、三寶四口臨邊防護施工 用電物料提升機與外用電梯塔吊起重吊裝施工機具匯總分滿分分值102010101010101055100實得分值實得分值實得分值實得分值實得分值綜 合 得 分傷亡事故記錄發(fā)生日期事故類別事故等級死亡人數(shù)重傷人數(shù)直接經(jīng)濟損失（萬元）備 注工程竣工施工安全評語及評價結果監(jiān)督員： 室主任： 項目負責人： 年 月 日工程項目竣工施工安全評價申請表工程名稱： 監(jiān)督登記編號：施工單位施工許可證號建設單位建筑面積結構層數(shù)監(jiān)理單位工程造價萬元項目負責人安全員開工日期年 月 日安監(jiān)員竣工日期年 月 日各階段的安全文明施工自評記錄（依據(jù)建筑施工安全檢查標準JGJ59-99）檢查日期檢查日期安全管

7、理文明施工腳手架基坑支護與模板工程三寶四口臨邊防護施工 用電物料提升機與外用電梯塔吊起重吊裝施工機具匯總分滿分分值102010101010101055100實得分值實得分值實得分值實得分值實得分值實得分值綜合得分施工項目傷亡事故記錄發(fā)生日期事故類別事故等級死亡人數(shù)重傷人數(shù)直接經(jīng)濟損失（萬元）備 注施工單位自評（公章）簽 字： 年 月 日監(jiān)理或建設單位意見（公章）簽 字： 年 月 日注：附企業(yè)各次自檢原始評分表 監(jiān)督登記號：呼 呼 和 浩 特 市 工 程 項 目 施 工 安 全監(jiān) 督 計 劃 書工 程 名 稱 施 工 單 位 監(jiān)督計劃編制人 呼和浩特市新城區(qū)建設工程安全監(jiān)督站一、工程概況工程名稱

8、工程地址建筑面積結構類型結構層數(shù)地上 地下建設單位設計單位監(jiān)理單位項目總監(jiān)施工單位項目負責人二、監(jiān)督組織情況本 站 地 址聯(lián) 系 電 話監(jiān)督小組成員責任監(jiān)督員開始監(jiān)督日期監(jiān)督交底日期三、監(jiān)督依據(jù)1、國家、行業(yè)和自治區(qū)的有關法律、法規(guī)。2、國家及建設部安全技術標準、規(guī)范及規(guī)程。四、安全監(jiān)督計劃及竣工安全評價1、安全監(jiān)督人員要按照建筑施工安全檢查標準（JGJ59-99），針對不同的施工階段（如：基礎、主體結構和裝修階段等）對施工現(xiàn)場作不少于三次的安全檢查評分，評分結果由項目經(jīng)理或現(xiàn)場項目負責人、監(jiān)理公司現(xiàn)場項目負責人簽字并通知施工單位，作為該工程竣工評定施工安全等級的主要依據(jù)。本工程各次安全檢查評

9、分分別安排在下列施工階段進行，施工現(xiàn)場應及時通知安監(jiān)人員進行檢查評分。第一次安排在工程形象進度的 階段，本階段的檢查重點是：第二次安排在工程形象進度的 階段，本階段的檢查重點是：第三次安排在工程形象進度的 階段，本階段的檢查重點是：第四次安排在工程形象進度的 階段，本階段的安全檢查重點是：2、施工企業(yè)應嚴格按照建筑施工安全檢查標準（JGJ59-99）的要求每季度不少于一次自檢評分，項目部每個施工階段不少于一次自檢評分。第 次，安排在工程形象進度的 階段；第 次，安排在工程形象進度的 階段；第 次，安排在工程形象進度的 階段；第 次，安排在工程形象進度的 階段；3、施工企業(yè)應在工程竣工前一周向安全監(jiān)督員提交工程項目竣工施工安全評價申請表及各次自檢評分表原件。4、安全監(jiān)督員填寫呼和浩特市工程項目施工安全監(jiān)督記錄，對工程的施工安全作出評價，提出施工安全等級（優(yōu)良、合格、不合格）意見，并報監(jiān)督站項目負責人批準。5、安全監(jiān)督站向施工企業(yè)發(fā)出工程項目施工安全評價書。6、工程竣工安全評價應在企業(yè)提交符合要求的資料后五個