潮州市科技企業(yè)孵化器認定申請書

1、受理編號： 潮州市科技企業(yè)孵化器認定申請書申請單位（蓋章）： 單位負責人： 聯(lián)系電話： 手機： 單位聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 手機： 電子郵箱： 傳真： 郵編： 單位地址： 主管部門： 申請日期： 潮州市科學技術局二一五年制目 錄一、科技企業(yè)孵化器基本信息表二、科技企業(yè)孵化器認定條件對照表三、在孵企業(yè)情況匯總表四、畢業(yè)企業(yè)情況匯總表五、各部門審核意見六、科技企業(yè)孵化器建設情況介紹七、附件清單一、科技企業(yè)孵化器基本信息表申報單位單位性質注冊時間法人代表類 型聯(lián) 系 人郵 箱固定電話傳 真移動電話網(wǎng) 址通訊地址郵編管理人員數(shù)量管理人員中具有大專以上學歷的數(shù)量管理人員中具有大專以上學歷的比例可自主支配孵

2、化場地使用面積（萬平方米）在孵企業(yè)使用場地（含公共服務場地）面積（萬平方米）在孵企業(yè)使用的場地（含公共服務場地）占比可自主支配場地內(nèi)的在孵企業(yè)數(shù)量已申請專利的在孵企業(yè)數(shù)量已申請專利的在孵企業(yè)占比累計畢業(yè)企業(yè)數(shù)量畢業(yè)企業(yè)和在孵企業(yè)提供的就業(yè)崗位數(shù)量在孵企業(yè)中的大專以上學歷人數(shù)占企業(yè)總人數(shù)的比例孵化器自有種子資金或孵化資金的金額（萬元）孵化基金投資在孵企業(yè)的數(shù)量（個）孵化基金投資在孵企業(yè)的總金額（萬元）接受孵化器專業(yè)培訓人員的比例注：類型需在綜合孵化器、專業(yè)孵化器、創(chuàng)客空間、創(chuàng)業(yè)苗圃、虛擬空間中選填一種。9二、科技企業(yè)孵化器認定條件對照表序號認定要求實際情況（概要）對應附件材料編號1專業(yè)方向明確2

3、在本市行政區(qū)域內(nèi)注冊成立，具有獨立法人資格的科技創(chuàng)業(yè)服務機構3機構設置合理，管理制度完善，管理人員中具有大專以上學歷的占50%以上4孵化企業(yè)使用的場地占60%以上，綜合孵化器可自主支配場地面積在1000平方米以上；專業(yè)孵化器可自主支配場地面積在500平方米以上；創(chuàng)客空間可自主支配場地面積不限；創(chuàng)業(yè)苗圃可自主支配場地面積在100平方米以上；虛擬空間至少有1年運行紀錄，并長期聚集有不少于15家企業(yè)或創(chuàng)業(yè)團隊，且有不低于2個項目的成功孵化紀錄（融資百萬以上或兩年內(nèi)產(chǎn)值超100萬）5具有較為完善的孵化服務功能，可為在孵企業(yè)提供商務、融資、信息、咨詢、培訓、市場、技術開發(fā)與交流、國際合作等多方面服務;小

4、微孵化器可適當放寬條件。6綜合型孵化器的在孵企業(yè)達20家以上，專業(yè)孵化器和小微孵化器的在孵企業(yè)應達到10家以上（虛擬空間的簽約在孵企業(yè)不少于15家）7專業(yè)孵化器自身應具備專業(yè)技術領域的公共研發(fā)平臺，并具備專業(yè)化的技術咨詢、管理、培訓等能力。8建立入孵企業(yè)選擇和在孵企業(yè)畢業(yè)與淘汰機制。三、在孵企業(yè)情況匯總表序號企業(yè)名稱注冊地址技術領域注冊時間注冊資金（萬元）入駐時間孵化場地（平方米）上年營業(yè)收入（萬元）現(xiàn)有職工數(shù)現(xiàn)有大專以上學歷人數(shù)已授權知識產(chǎn)權數(shù)量注：技術領域按照國家重點支持的高新技術領域，細化到二級目錄。（此表可續(xù)頁）4、 畢業(yè)企業(yè)情況匯總表序號企業(yè)名稱入駐時間畢業(yè)時間技術領域畢業(yè)時年技工貿(mào)

5、總收入（萬元）畢業(yè)時上一年度利潤（萬元）畢業(yè)時職工總數(shù)畢業(yè)時擁有的知識產(chǎn)權數(shù)量畢業(yè)時是否達到高新技術企業(yè)的認定標準注：技術領域按照國家重點支持的高新技術領域，細化到二級目錄。（此表可續(xù)頁）五、各部門審核意見申請單位意見本單位填報的有關信息及所提交的相關證明資料完整、真實、有效。如有虛假，愿被取消潮州市科技企業(yè)孵化器資格并承擔相關法律責任。負責人簽章： 單位蓋章： 日期： 年 月 日縣（區(qū)）科技主管部門審批意見或者市直孵化器主管單位審批意見負責人簽章： 單位蓋章： 日期： 年 月 日市科技局審核意見負責人簽章： 單位蓋章： 日期： 年 月 日六、科技企業(yè)孵化器建設情況介紹（一）孵化器概述，含孵化

6、器發(fā)展方向和目標，孵化面積，在孵企業(yè)使用面積、人員機構等，在孵企業(yè)和畢業(yè)企業(yè)數(shù)量、發(fā)展情況、提供就業(yè)崗位情況等；（二）孵化器管理團隊、管理機構設置及其職能簡介；（三）孵化器的運行機制和服務模式介紹，以及孵化器為在孵企業(yè)提供的服務內(nèi)容介紹（包括開展創(chuàng)業(yè)培訓、輔導、咨詢，提供研發(fā)、試制、經(jīng)營的場地和共享設施，以及政策、法律、財務、投融資、企業(yè)管理、人力資源、市場推廣和加速成長等方面服務）；（四）“孵化器+天使投資+創(chuàng)業(yè)企業(yè)”孵化模式的開展情況；（五）孵化資金使用案例（重點介紹孵化器通過什么服務或模式幫助在孵企業(yè)解決資金問題，被投資的在孵企業(yè)的發(fā)展情況）；（七）孵化器在與科研院所、大專院校、投資機構及中介服務機構的合作工作情況。七、附件清單（以下材料按順序裝訂）：（一）法人代碼證書（或營業(yè)執(zhí)照）復印件及上年度財務審計報表。（二）孵化場地證明材料（采取租賃、合作等方式形成的企業(yè)孵化場地，需提供產(chǎn)權方產(chǎn)權證明和相關協(xié)議文件）。（三）孵化器管理機構設置與職能相關文件的復印件。 （四）孵化器管理團隊名冊及學位證書的復印件。（五）孵化器運行管理制度的復印件。（六）在孵企業(yè)和畢業(yè)企業(yè)情況匯總：1、所有在孵企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照復印件、自主知識產(chǎn)權清單、人員清單及有關證明材料；2、所有在孵企業(yè)與孵化器簽署的孵化服務協(xié)議或入駐協(xié)議復印