下肢深靜脈血栓形成及其預防策略(完整版)

1、下肢深靜脈血栓形成及其預防策略(完整版)摘要下肢深靜脈血栓是靜脈血栓栓塞癥的一種,發(fā)病率高，是目前公認的院內(nèi) 可預防性死亡的最大疾病。研究表明，血栓的預防是安全、有效的。下肢 深靜脈血栓有基礎預防、機械預防和藥物預防三類，提前采取預防措施可 明顯降低血栓事件的發(fā)生率,改善患者生存期和生命質量。因此，早期識 別高風險血栓患者、早期診斷對預防深靜脈血栓至關重要。深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT )是靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE )的一種。DVT最常發(fā)生于下肢靜脈，也可見 于下腔靜脈、頸內(nèi)靜脈和上肢靜脈等，早期栓子脫落可引起遠處

2、栓塞，最 嚴重的并發(fā)癥為肺動脈栓塞(pulmonary thromboembolism,PE ) 1o 下肢DVT如不能早期識別、診斷和規(guī)范治療，將引起DVT后綜合征 (post-thrombotic syndrome, PTS ),即患肢腫脹疼痛、淺靜脈曲張、 淤積性皮炎、色素沉著和潰瘍形成,并經(jīng)久不愈，極大地影響患者的生命 質量。研究表明，DVT對患者生命質量的影響與糖尿病、慢性阻塞忸市疾 病、充血性心力衰竭等相當2。VTE的全球發(fā)病率為100/10萬，2/3的患者表現(xiàn)為DVT z 1/3的患者表 現(xiàn)為PE合并/不合并DVT3O美國胸科醫(yī)師學會(americian college of c

3、hest physicians, ACCP )指南指出，提前采取血栓預防措施，低風險人 群VTE發(fā)生率可降低至（01 ）/1 000 ,高風險人群可降低至34/1 000 甚至更低。但現(xiàn)實數(shù)據(jù)不容樂觀。Khalili等統(tǒng)計顯示，近47.2%VTE 中、高風險者未接受血栓預防，19.3%低風險者采用了不正確的血栓預防 措施。因此，正確識別DVT高風險人群、早期診斷DVT并積極采取正確 的預防措施，至關重要。、下肢DVT的臨床表現(xiàn)和診斷（）臨床表現(xiàn)下肢DVT形成起病急，典型表現(xiàn)為單側肢體突發(fā)的腫脹、疼痛伴/不伴淺 靜脈擴張，左下肢多于右下肢。DVT按照病程可分為急性期（2周亞 急性期（2周1個月慢

4、性期（ 1 3個月）和后遺癥期（3個月）； 按發(fā)病部位可分為中央型、周圍型和混合型。中央型主要指韶-股靜脈的血 栓形成，病側韶窩、股三角區(qū)多有疼痛和壓痛。周圍型包括股靜脈和小腿 DVT形成，局限在股靜脈的血栓形成主要表現(xiàn)為大腿腫痛，局限在小腿的 DVT形成疼痛部位多位于小腿，患足不能舂地踏平?；旌闲图慈轮獶VT 形成,股三角區(qū)、胭窩和小腿肌層可有壓痛,嚴重時可出現(xiàn)股白腫、股青 腫甚至靜脈性壞疽等。下肢DVT患者查體可見單個肢體的腫脹、局部有 壓痛、Homan征（直腿伸踝試驗）和Neuhof征（腓腸肌擠壓試驗）陽 性、局部淺表靜脈曲張等6。（二）診斷臨床上常采用臨床特征評分（表1 ） 7、血D

5、-二聚體測定和加壓靜脈超 聲成像檢查相結合，來排除下肢DVT8。D -二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物, 對血栓性疾病的診斷、療效評估和預后判斷具有重要意義。D-二聚體對 DVT診斷的敏感性為95.3% ,特異性為44.7% ,陰性排除率(negative predictive value , NPV )為97.7%9。加壓靜脈超聲成像是下肢DVT 最常用的影像學診斷方法，對膝關節(jié)以上血栓診斷敏感性為98.7%.特異 性為100% ,膝下血栓敏感性為85.2%、特異性為98.2%10。加壓靜脈超聲成像陰性并且D-二聚體v 0.5 > 99%。加壓靜脈超聲成像檢查 陰性并且D-二聚體陽性(>

6、0.5 mg/L )者，需要1周后復查加壓靜脈超 聲成像，該部分患者DVT陽性率為3%8。計算機斷層靜脈造影 (computer tomography venography, CTV )和磁共振靜脈造影 (magnetic resonance venography, MRV )常用來明確下肢 DVT 范圍。侵入性的靜脈造影是診斷DVT的全標準8。Si卻1儷電11 1海馳礙1嫩寒14W11£啟口細E蚯曬畀迄-TO： 歸.唯焉詮炳梅殞如冊祂強23詵詡0二下肢DVT的發(fā)生機制和風險評估(-)發(fā)生機制下肢DVT是多種生理機制共同作用的復雜過程。1856年，RudolfVirchow首次提出V

7、TE發(fā)生的三大因素，即血管內(nèi)皮損傷、血流瘀滯和血 液高凝狀態(tài)11o上述3個因素相互作用、相互影響，導致靜脈血栓事件 的發(fā)生。血流瘀滯是血栓發(fā)生的基礎；靜脈內(nèi)皮細胞損傷后，靜脈壁電荷發(fā)生改變, 血小板聚集和多種生物活性物質釋放,啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)等凝血酶原系 統(tǒng)；同時，部分生物活性物質可抑制抗凝血酶與血栓調(diào)節(jié)蛋白-蛋白C系 統(tǒng)，致使機體凝血酶和纖溶酶系統(tǒng)失衡，引發(fā)血栓前狀態(tài)，進而導致血栓 的形成6。典型的血栓結構,頭部為白血栓，頸部為混合血栓，尾部為紅 血栓。血栓形成后，可向主干靜脈的兩端蔓延，且在纖溶酶原作用下溶解 消散，形成小的栓子，隨著血流回心進入肺動脈引起PE。靜脈血栓形成后, 遠端靜脈

8、血回流受阻，靜脈壓力升高，細小靜脈和毛細血管淤血，毛細血 管滲透壓增高，血管內(nèi)液體外滲至組織間隙導致肢體腫脹。同時,在血栓 形成過程中，炎性物質的釋放會引起靜脈和周圍組織的炎癥反應，產(chǎn)生疼 痛等不適感癥狀6。（一）危險因素和風險評估1 .危險因素：研究發(fā)現(xiàn)，任何引起血流瘀滯、內(nèi)皮損傷和血液高凝的因素，均可引起凝 血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的失衡，進而引發(fā)血栓事件。臨床上常見的危險因素有 老齡、性別（女、妊娠、創(chuàng)傷、手術、既往VTE病史、高BMI、長時間 制動、惡性月中瘤、炎癥性腸病、急性心肺功能不全等12。ACCP指南指 出，住院患者至少存在1個VTE危險因素，約40%患者有3個危險因素 13。目前指南

9、強調(diào)，須對患者的危險因素進行個體風險評估、風險分層 后進行個體化預防。ACCP指南推薦Caprini風險評估表用于對外科患者 的風險分層，Padua評分用于內(nèi)科住院患者的風險評估14。2.風險評估表：Caprini風險評估量表共納入41個危險因素，按其引發(fā)血栓事件的可能性 評為15分（表2）,之后累計總分4。DVT低、中、高和極高危的評分 分別為01分、2分、34分和n5分，其中低危者VTE發(fā)生率為2%, 中危者發(fā)生率為10%20% ,高危者VTE發(fā)生率為20%40% ,極高危 者VTE發(fā)生率為40%80%。對低危者，建議基礎預防;中危者，建議物 理預防或藥物預防；高危和極高危者,建議基礎預防

10、、物理預防聯(lián)合藥物 預防。但藥物預防需根據(jù)患者的出血風險評估進行個體化選擇。Padua評分表是意大利帕多瓦大學血栓防治中心專家Barbar等15開發(fā) 的，主要用于評估內(nèi)科住院患者的VTE風險度，包含11個危險因素，每 個危險因素的評分為1 3分，如活躍癌癥（3分）,VTE病史（3分），長 期制動（3分），血栓形成傾向的病情（3分），1個月內(nèi)的創(chuàng)傷或手術史 （2分），高齡（70歲）（1分），心/月市功能衰錫（1分），急性心肌梗死 /卒中（1分），急性感染/風濕性疾?。?分），肥胖（BMI>30 kg/m2 ） （1分），正在進行激素治療（1分），根據(jù)累計的總分，將患者分為低危 （<4

11、分）和高危（M分）15。對低?；颊撸捎没A預防聯(lián)合/不聯(lián)合 物理預防；高?；颊撸ㄗh采用物理預防聯(lián)合藥物預防。X(打個月)9>L"垃fWOMfc社：“咒手柯i3a ttrjKr三、下肢DVT形成的預防措施1»40S9 歲2»4砂J于璋"：，手羽ns<6(»曲1需0”*笑蒼手* 仔 仙舊“0刖時務2 5川1昭評姑事蟻創(chuàng)TH»»躺WHWI5E IgaBHIXOkafm2)« 8Nt>3l g'Q) 1W0C Yl価 nnsvW»Mi(<i) nnc i<i«5

12、)3 分 >T5*DN1>SO gMki個月)rawwjMwnwsna.w/rewte乃應MO呂匕wim”下肢DVT預防最早可追溯至1970年。各指南均強調(diào)DVT風險評估和預 防的重要性，但現(xiàn)在仍有被忽視和錯誤應用的情況，如高危患者未采用血 栓預防措施或采用錯誤的預防措施。預防方式包括基礎預防、機械預防和 藥物預防14。(-)基礎預防和機械預防基礎預防包括抬高患肢，避免久坐、久站和進行踝泵運動等。踝泵運動指 主動或被動屈伸踝關節(jié)的運動。方法是患者取平臥或是坐位，先盡最大角 度地向上勾腳，使腳尖朝向自己并保持10 s ,之后用力繃腳，腳尖盡力向 下踩,在最大位置保持10 s16。DV

13、T最常用的機械預防方法有分級壓力彈力襪(graduated compression stockings, GCS )和間歇充氣裝置(intermittent pneumatic compression, IPC 機械預防措施主要是通過促進下肢靜脈 回流W改變靜脈血流瘀滯狀態(tài)發(fā)揮作用17。間歇充氣裝置還可通過降低 機體纖溶酶原激活物抑制物的活性和增加組織纖溶酶原活化劑的活性加 快纖溶過程18。目前一致認為，間歇充氣裝置可降低DVT的發(fā)生率，預 防DVT的效果優(yōu)于分級壓力彈力襪19。分級壓力彈力襪自20世紀70 年起用于DVT的預防，但其療效存在廣泛爭議，Dizon和De Leon20 發(fā)現(xiàn)分級壓

14、力彈力襪未顯著降低DVT的發(fā)生率，反而會增加皮膚并發(fā)癥 如潰瘍、水皰和組織壞死等的發(fā)生。對于長筒和短筒分級壓力彈力襪，也 存在諸多爭議,部分學者硏究認為長筒優(yōu)于短筒，而部分學者認為兩者無 明顯差異21,22。但在最新指南尚未對此給出明確意見時，臨床上仍推薦 采用分級壓力彈力襪用于DVT的物理預防。（二）藥物預防1 肝素類藥物：抗凝治療是急性DVT治療的基礎。昔通肝素（unfractionated heparin, UFH ）是最早用于預防DVT的藥物。Gallus等23進行的多中心、前瞻 性硏究發(fā)現(xiàn)，皮下注射普通肝素3次/d , VTE發(fā)生率顯著降低（3.6%比 21%, Pv0.05）。之后

15、Belch等24多個隨機對照硏究也驗證了上述觀點。 但針對普通肝素預防DVT的劑量和用法仍存在一定爭議，部分學者的薈 萃硏究發(fā)現(xiàn)3次/d普通肝素治療可明顯降低PE的發(fā)生率;而部分學者硏 究表明，2次/d和3次/d普通肝素在預防血栓事件、主要出血事件發(fā)生 方面，差異無統(tǒng)計學意義25。目前，臨床上最常用的抗凝藥物是低分子 肝素（low molecular weight heparin 低分子肝素較于昔通肝素具有 半衰期長（4 h抑制抗凝血醃原作用強、生物利用率高等優(yōu)點，也存在 不足如腎功能損傷、與魚精蛋白結合力弱等，使得在部分高出血風險患者 更偏向于普通肝素預防DVT等。雖然目前多項硏究認為在DV

16、T預防上低 分子肝素優(yōu)于普通肝素26,27,但最新版本的ACCP指南尚未將低分子肝 素作為優(yōu)先推薦。總的而言，肝素類抗凝藥物也存在相應的不足，如出血 風險、易與血小板和第IV凝血因子結合引起血小板減少癥（heparin- induced thrombocytopenia, HIT 肝素誘導的血小板減少癥合并血栓 形成等。2.戊糖類抗凝藥物和新型口服抗凝藥物：磺達肝葵鈉是首個人工合成的戊糖類抗凝藥物,作用機制與肝素類抗凝藥 物類似，具有半衰期長，不易引起HIT等特點28。但因缺少相應的拮抗 劑，故其使用不易控制。雖有硏究顯示戊糖類抗凝藥物與肝素類相比出血 事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但證據(jù)尚不充

17、分”因此臨床上常將磺達肝 葵鈉用于既往有HIT病史且出血風險小的患者。華法林是最早用于抗凝治 療的口服藥物,由于需定期監(jiān)測凝血參數(shù),受藥物和食物影響較大，故不 易監(jiān)測。近年來，新型口服抗凝藥物被推薦用于預防DVT。新型口服藥物 具有以下特點：用藥途徑方便，口服劑量固定，無需如華法林一樣定期監(jiān) 測凝血參數(shù)，可預測的藥代動力學和藥物相互影響小。故有利于住院患者 出院后以及門診患者DVT的預防。常見的口服新型抗凝藥物有利伐沙班、 貝曲沙班和阿哌沙班等。目前，只有貝曲沙班是第9版ACCP指南推薦的 可用于高風險血栓事件患者的口服抗凝藥物29。四、不同人群DVT的預防1 . DVT的預防建議：選擇合適的

18、策略預防DVT是療效和安全之間的平衡，即抗凝和出血之間 的評估。ACCP指南推薦低風險患者采用機械預防措施。由于機械預防和 藥物預防措施是通過不同機制防止血栓形成，因此在中、高風險者中常采 用兩者結合預防。ACCP指南指出，高風險患者選擇藥物預防DVT時,需 要充分評估出血風險。英國國家健康與優(yōu)選硏究所（national institute for health and care excellence, NICE ）指南推薦，所有行藥物預防的患者 均需先進行出血評估，存在以下情況之一者則不建議采用藥物預防：活動 性出血，獲得性出血障礙（急性肝功能衰竭），使用抗凝劑（國際標準化 比值2 硬膜外或

19、脊髓麻醉前12 h和/或麻醉后4 h內(nèi)、急性卒中、血 小板減少、收縮期高血壓控制不佳230 mmHg （ 1 mmHg二0.133 kPa ）、未經(jīng)治療的遺傳性出血性疾?。ㄑ巡』騰on Willebrand?。?等13。臨床上針對不同學科如婦科、骨科、普外科均有相關指南進行陳述，然而 仍存在很多爭議。如北美脊柱協(xié)會建議對接受脊柱手術患者僅采用機械預 防，并建議因創(chuàng)傷、先天畸形和惡性W瘤而接受脊柱手術的患者，謹慎采 用肝素類預防DVT30。這與ACCP指南推薦骨科大手術、脊髓手術為 DVT高風險患者,推薦采用藥物聯(lián)合機械預防措施存在一定的不同。常規(guī)DVT預防時限為至出院,但是很多硏究發(fā)現(xiàn)延長預

20、防抗凝時間可以降低部 分大手術和腫瘤患者DVT的發(fā)生率,建議接受重大腫瘤手術患者將藥物 預防延長至術后28 d31o2 .特殊人群DVT的預防建議：些特殊人群如孕產(chǎn)婦、高齡者和嬰幼兒等的血栓預防也受到關注。孕產(chǎn) 婦是DVT高發(fā)人群，VTE在孕產(chǎn)婦中發(fā)病率約0.1 %0.2% ,卻導致了約 10%15%孕產(chǎn)婦死亡32。預防上常采用機械預防措施,針對部分D-二 聚體水平升高顯著而加壓靜脈超聲成像陰性患者，常建議采用機械預防結 合肝素類抗凝藥物。循證醫(yī)學研究顯示，華法林可穿透胎盤，導致特征性 華法林胎盤病,且新型口服抗凝藥物缺乏相關臨床證據(jù)，不推薦用于孕產(chǎn) 婦血栓事件的預防和治療。值得一提的是，隨舂年齡