經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中國(guó)專家共識(shí)

1、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中國(guó)專家共識(shí)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)(Transcatheter aortic valve implantationJAVI) 是指將組裝好的主動(dòng)脈瓣經(jīng)導(dǎo)管置入到主動(dòng)脈根部，替代原有主動(dòng)脈瓣，在 功能上完成主動(dòng)脈瓣的置換，故也稱經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(Transcatheter aortic valve replacementJAVR )。主動(dòng)脈瓣狹窄(aortic valve stenosis )是一種進(jìn)展性心血管疾病， 一旦出現(xiàn)癥狀，預(yù)后很差。TAVR在歐美國(guó)家迅速發(fā)展，并相繼發(fā)布了 TAVR的專家共識(shí)和指南。目前我國(guó)正逐步開展TAVR,為更加規(guī)范、安 全地進(jìn)展，特整理此專家

2、共識(shí)。1適應(yīng)證和禁忌證I類適應(yīng)證：外科手術(shù)禁忌、預(yù)期壽命超過1年、癥狀性鈣化性重度 AS。外科手術(shù)禁忌是指預(yù)期術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生死亡或不可逆合并癥的風(fēng)險(xiǎn) > 50% ,或存在手術(shù)禁忌的合并癥，如胸部放射治療后、肝衰竭主動(dòng)脈彌 漫性嚴(yán)重鈣化、極度虛弱等。外科手術(shù)高危主要是指美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì) (society of thoracic surgeons,STS )評(píng)分之8分的患者?，F(xiàn)階段,對(duì)于 外科手術(shù)高危和禁忌患者，建議由兩位或兩位以上心胸外科醫(yī)師評(píng)估認(rèn) 定，STS評(píng)分作為參考。1.1 絕對(duì)適應(yīng)癥（1 ）老年重度主動(dòng)脈瓣鈣化性狹窄：超聲心動(dòng)圖跨主動(dòng)脈瓣血流速 度N4.0m/s ,或跨主動(dòng)脈瓣

3、壓力差240mmHg ,或主動(dòng)脈瓣口面積 0.8cm ,或有效主動(dòng)脈瓣口面積指數(shù) 0.5cm2/m2。（ 2 ）患者有癥狀， 如心悸、胸痛、暈厥，紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)II級(jí)以上（3 ）外科手 術(shù)高?；蚪桑? ）解剖上適合TAVRO不同瓣膜系統(tǒng)對(duì)TAVR的解剖有 不同的要求，包括瓣膜鈣化程度、主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑、主動(dòng)脈竇內(nèi)徑及高度、 冠狀動(dòng)脈開口高度、入路血管內(nèi)徑等。（5 ）三葉式主動(dòng)脈瓣。（6 ）糾正 AS后的預(yù)期壽命超過1年。同時(shí)符合以上所有條件者為TAVR的絕對(duì)適應(yīng)證。外科術(shù)后人工生物 瓣退化也作為TAVR的絕對(duì)適應(yīng)證。1.2 相對(duì)適應(yīng)癥BAV伴重度鈣化性狹窄，外科手術(shù)禁忌、存在AS相關(guān)

4、性癥狀、預(yù)期術(shù)后壽命超過1年、解剖尚適合TAVR ,可在有經(jīng)驗(yàn)的中心嘗試TAVR。1.3 禁忌癥TAVR的禁忌癥包括：左心室內(nèi)血栓，左心室流出道梗阻，30d內(nèi)心 肌梗死，左心室射血分?jǐn)?shù) 20% ,嚴(yán)重右心室功能不全,主動(dòng)脈根部解剖 形態(tài)不適合TAVRo2術(shù)前篩選TAVR術(shù)前篩選包括臨床評(píng)估及影像學(xué)評(píng)估。臨床評(píng)估包括：（1 ） 是否需要瓣膜置換術(shù)；（2 ）是否為外科手術(shù)禁忌或高危;（3 ）有無TAVR 手術(shù)禁忌癥。影像學(xué)評(píng)估是TAVR術(shù)前閑古的重點(diǎn)，包括主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣環(huán)、 升主動(dòng)脈及外周動(dòng)脈解剖情況以判斷是否適合TAVR及選擇瓣膜的型號(hào)。 評(píng)估手段包括：（1 ）經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖或經(jīng)食管超聲心動(dòng)

5、圖。可評(píng)估心臟 形態(tài)、功能，瓣膜功能及解剖，主動(dòng)脈根部的解剖。部分患者瓣環(huán)的形態(tài) 為橢圓形，使用常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖從單一切面測(cè)量瓣環(huán)不夠準(zhǔn)確，三維 超聲心動(dòng)圖可彌補(bǔ)該煥（2 ）多排螺旋計(jì)算機(jī)斷層顯像。通過三維重建, 可以多切面測(cè)量瓣環(huán)內(nèi)徑，觀察瓣環(huán)的形狀，并可在瓣環(huán)平面測(cè)量瓣環(huán)的 周長(zhǎng)，繼而計(jì)算瓣環(huán)內(nèi)徑。對(duì)于形態(tài)非圓形的瓣環(huán)，這種方法更為準(zhǔn)確。此外，MSCT在雨古是否合并冠狀動(dòng)脈疾病、瓣膜鈣化程度、外周血管通 路以及測(cè)量冠狀動(dòng)脈開口高度等方面均不夠準(zhǔn)確，目前主要用來評(píng)估血管 入路的情況。冠狀動(dòng)脈造影可用來準(zhǔn)確評(píng)估是否合并冠心病。目前，國(guó)內(nèi)TAVR多使用自膨脹式主動(dòng)脈瓣膜，其一般解剖要求為： 入

6、路血管最窄內(nèi)徑之6mm、無嚴(yán)重扭曲，預(yù)計(jì)輸送鞘管能通過；主動(dòng)脈瓣 環(huán)內(nèi)徑、主動(dòng)脈竇寬及竇高、升主動(dòng)脈內(nèi)徑符合瓣膜要求；瓣環(huán)平面與軀 體橫斷面的角度（即瓣環(huán)夾角，目前尚未統(tǒng)一，主要根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選 擇）合適；冠狀動(dòng)脈開口高度 10mm;主動(dòng)脈瓣鈣化程度適中；無嚴(yán)重 的冠狀動(dòng)脈狹窄。其中，主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑為祖安澤置入瓣膜型號(hào)的最主要 依據(jù)。3 .硬件設(shè)施、人員及資質(zhì)要求3.1 硬件設(shè)施建議TAVR在改裝的心導(dǎo)管室或雜交手術(shù)室進(jìn)行。改裝后的心導(dǎo)管室 大小應(yīng)該滿足擺放麻醉、超聲新動(dòng)態(tài)、體外循環(huán)等機(jī)器設(shè)備的要求，并且 應(yīng)該盡量符合外科無菌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。雜交手術(shù)室是一種新型手術(shù)室，滿足 外科手術(shù)要求,并同時(shí)

7、配有數(shù)字減影血管造影機(jī)系統(tǒng)，可滿足內(nèi)、外科團(tuán) 隊(duì)同時(shí)上臺(tái)手術(shù)。3.2 人員配備建議建立多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)，由心內(nèi)科醫(yī)師、心外科醫(yī)師、超省心動(dòng)圖 醫(yī)師、放射科醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士及相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員構(gòu)成。(1 )心臟 外科醫(yī)師：在展開TAVR之前1年內(nèi)，要求實(shí)施100例以上SAVR術(shù)。(2 )心臟內(nèi)科醫(yī)師：行TAVR主刀醫(yī)師，具有豐富的心臟病介入手術(shù)經(jīng) 驗(yàn)，年介入手術(shù)量在200例以上，且接受過系統(tǒng)的培訓(xùn)。開展TAVR的前 20例應(yīng)用在有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師的協(xié)助下完成,完成20例手術(shù)以后方可獨(dú) 立進(jìn)行TAVR。開展TAVR的中心必須有血管外科?？漆t(yī)師。4操作要點(diǎn)建議TAVR在靜脈麻醉下、超聲心動(dòng)圖及DSA引導(dǎo)

8、下完成。下文以 經(jīng)股動(dòng)脈置入自膨脹瓣膜為例，闡述TAVR的操作要點(diǎn)。4.1 血管入路的建立在瓣膜入路血管的對(duì)側(cè)穿刺股動(dòng)脈，置入動(dòng)脈鞘，放置豬尾導(dǎo)管至主 動(dòng)脈根部，供測(cè)壓與造影，經(jīng)靜脈途徑放置臨時(shí)起搏器導(dǎo)管與右心室心尖 部。從對(duì)側(cè)股動(dòng)脈放置造影導(dǎo)管至入路股動(dòng)脈前壁的中間。血管穿刺成功 后，可預(yù)先放置動(dòng)脈縫合裝置，隨后置入動(dòng)脈鞘管。入路動(dòng)脈也可以采用 切開分離、再行穿刺的方法。入路血管需放置18F引導(dǎo)鞘管，在加硬導(dǎo)絲 的支撐、引導(dǎo)下，緩慢將18F引導(dǎo)鞘管推進(jìn)至腹主動(dòng)脈以上。4.2 導(dǎo)絲進(jìn)入左心室最常用的指引導(dǎo)管為6F Amplatz-L左冠狀動(dòng)、脈導(dǎo)管，跨瓣的導(dǎo) 絲一般選用直頭超滑導(dǎo)絲。直頭超滑導(dǎo)

9、絲及Amplatz-L導(dǎo)管進(jìn)入左心室 后，將Amplatz-L導(dǎo)管交換為豬尾導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲進(jìn)行左心室內(nèi)壓力測(cè) 定，再由豬尾導(dǎo)管導(dǎo)入塑形后的超硬導(dǎo)絲至左心室內(nèi)。超硬導(dǎo)絲應(yīng)塑形成 圓圈狀，以支撐擴(kuò)張球囊及瓣膜輸送系統(tǒng)。4.3 裝載瓣膜瓣膜裝載前應(yīng)先充分沖洗，整個(gè)瓣膜的裝載需要在冰鹽水中，由護(hù)士 或?qū)ｉT技術(shù)人員裝配。4.4 球囊擴(kuò)張球囊的選擇不宜過大，以擴(kuò)張后輸送系統(tǒng)（catheter deliveringsystem,CDS ）能通過主動(dòng)脈瓣口為宜，一般可選擇直徑16 - 20mm的球囊。球囊擴(kuò)張應(yīng)在右心室快速起搏下進(jìn)行，起搏的頻率應(yīng)以動(dòng)脈收縮壓 60為宜。當(dāng)起搏后血壓達(dá)到目標(biāo)血壓值時(shí)，快速充分地

10、擴(kuò)張球囊，快速抽 癟球囊，隨后停止起搏。球囊充盈、排空應(yīng)快速，總起搏時(shí)間應(yīng)小于15s, 以免長(zhǎng)時(shí)間低灌注造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前也有學(xué)者主張不進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò) 張而直接置入瓣膜。4.5 釋放瓣膜瓣膜釋放前，應(yīng)將豬尾導(dǎo)管放置在無冠竇的最低點(diǎn)，行主動(dòng)脈根部造 影。參考術(shù)前MSCT測(cè)量的角度,調(diào)整DSA投照角度，使得3個(gè)竇下方 在同一平面。整個(gè)瓣膜釋放過程都是在此角度下完成。在瓣膜釋放過程中 CDS系統(tǒng)應(yīng)貼近主動(dòng)脈弓的外壁，以減少CDS彎曲所產(chǎn)生的張力，加強(qiáng) 其穩(wěn)固性。以豬尾導(dǎo)管最低點(diǎn)作為瓣環(huán)的參考線。自膨脹瓣膜釋放前最佳 置入深度為4 - 6mm，釋放后最佳深度為4 - 6mm將輸送系統(tǒng)送至主動(dòng)脈 瓣環(huán)

11、水平后，行主動(dòng)脈根部造影，調(diào)整瓣膜至最佳高度后,開始緩慢釋放瓣膜. 當(dāng)瓣膜打開約一半面積時(shí),復(fù)查主動(dòng)脈根部造影.適當(dāng)調(diào)整并確認(rèn)瓣膜處于 合適高度后,快速釋放瓣膜.在瓣膜完全釋放前，復(fù)查主動(dòng)脈根部造影.此時(shí)， 若瓣膜位置過低，可以后拉輸送鞘，以調(diào)整瓣膜的位置.此后撤回豬尾導(dǎo)管， 最終釋放瓣膜，瓣膜完全釋放后，復(fù)查主動(dòng)脈根部造影。4.6 退出CDS及縫合血管瓣膜釋放好，位置、效果滿意后，撤回CDS在手術(shù)結(jié)束前應(yīng)常規(guī)地 從對(duì)側(cè)股動(dòng)脈行入路血管造影，以排除入路血管并發(fā)癥。入路血管的止血 可采用外科縫合、ProStar或ProGlide縫合等方法。球囊擴(kuò)張瓣膜(Edward瓣膜)的TAVR操作要點(diǎn)除了瓣

12、膜釋放過程不同外，其余操作 與自膨脹瓣膜的TAVR相似。球囊膨脹瓣膜由于支架更短，所以對(duì)瓣膜支 架定位精確度要求更高。精確的瓣膜定位需要在豬尾導(dǎo)管造影或者TEE引 導(dǎo)下完成。一旦精確定位后,Edward瓣膜釋放過程較為簡(jiǎn)單，在10 - 20s 內(nèi)完成。先快速心室起搏，使得收縮壓降到60mmGg以下，然后迅速擴(kuò)張、 抽癟球囊以擴(kuò)張、釋放瓣膜。5并發(fā)癥的預(yù)防及處理為了統(tǒng)一各并發(fā)癥的定義，方便各研究之間的對(duì)比，瓣膜學(xué)術(shù)研究聯(lián) 盟(valve academic research consortium , VARC )發(fā)表了 TAVR 臨 床研究重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)定義。以下為常見并發(fā)癥。5.1 傳導(dǎo)阻滯TAVR可

13、引起左、右束支傳導(dǎo)阻滯和房室傳導(dǎo)阻滯。需植入永久起搏 器的傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率：CoreValve自膨脹瓣膜為20% - 40% ,Edwards 瓣膜 10%。90%以上的房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在TAVR術(shù)后1周內(nèi)，但有 些病例發(fā)生在術(shù)后1 - 6個(gè)月。避免將瓣膜支架植入太深（ 6mm），避 免選擇直徑過大的瓣膜，對(duì)已存在右束支傳導(dǎo)阻滯的患者選用Ewards瓣 膜，選擇適當(dāng)?shù)?、?nèi)徑小的擴(kuò)張球囊等措施，可減少該并發(fā)癥的發(fā)生。5.2 瓣周漏大多數(shù)的患者瓣周漏為輕微至輕度，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)可能減輕。使用 球囊后擴(kuò)張可以減少瓣周漏。若此方法無效，嚴(yán)重瓣周漏病例可嘗試再次 植入瓣膜支架（瓣中瓣技術(shù)）。避免選擇瓣膜

14、過度鈣化病例、選擇合適型 號(hào)的瓣膜、瓣膜深度的準(zhǔn)確定位，可以發(fā)生瓣周漏發(fā)生。5.3 腦卒中TAVR術(shù)后30d腦卒中發(fā)生率為（3.3±1.8 ）% ,1年內(nèi)發(fā)生率為（5.2 ±3.4） %。TAVR相關(guān)的腦卒中可能是輸送系統(tǒng)經(jīng)過主動(dòng)脈時(shí)導(dǎo)致主動(dòng)脈 斑塊脫落引起，也可能是球囊擴(kuò)張使得主動(dòng)脈瓣上鈣化物質(zhì)脫落造成。術(shù) 中應(yīng)避免反復(fù)操作，減少操作次數(shù)，這樣可能減少卒中的發(fā)生。高?；颊?可考慮使用腦保護(hù)裝置。目前相關(guān)的研究正在進(jìn)行中。為了減少血栓形成、 降低腦卒中發(fā)生率，TAVR術(shù)后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療。5.4 局部血管并發(fā)癥隨著18F及14F CDS的應(yīng)用，局部血管并發(fā)癥的

15、發(fā)生率明顯降低， 但仍可達(dá)到10%。避免選擇內(nèi)徑過小、過于迂曲的入路血管，避免粗暴操 作，可減少血管并發(fā)癥的發(fā)生。一旦出現(xiàn)血管病并發(fā)癥，可采用外周血管 球囊、外周覆膜支架，必要時(shí)進(jìn)行血管外科手術(shù)處理。5.5 冠狀動(dòng)脈阻塞及心肌梗死冠狀動(dòng)脈阻塞及心肌梗死是TAVR最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。TAVR冠狀 動(dòng)脈阻塞的主要機(jī)制是鈣化的自體瓣膜上翻堵住冠狀動(dòng)脈開口。此外，瓣 膜支架放置過高，可使得裙邊擋住冠狀動(dòng)脈開口,也可引起冠狀動(dòng)脈阻塞 及心肌梗死。術(shù)前應(yīng)評(píng)估瓦氏麥寬度、高度以及冠狀動(dòng)脈開口高度（應(yīng) 10mm），對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)不合適的患者應(yīng)避免行TAVR。術(shù)中應(yīng)避免將瓣 膜放置過高，并行主動(dòng)脈造影，確認(rèn)冠狀動(dòng)

16、脈開口不受阻擋。5.6 其他并發(fā)癥（1 ）心包積液發(fā)生率15% - 20%，心臟壓塞發(fā)生率2%左右。為了 減少該并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)將加硬導(dǎo)絲頭端塑形成圓圈狀，進(jìn)輸送鞘管時(shí)應(yīng) 固定好加硬導(dǎo)絲。直頭導(dǎo)絲進(jìn)左心室時(shí)，應(yīng)避免用力過猛，引起主動(dòng)脈竇 部或者左心室穿孔。（2 ）主動(dòng)脈夾層、撕裂是TAVR的致命并發(fā)癥。準(zhǔn) 確地測(cè)量主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)大小、勿使用過大的擴(kuò)張球囊，可減少這一并發(fā)癥 的發(fā)生率。（3 ）瓣膜的脫落及移位目前已少見。避免選擇過小的瓣膜可 防止該并發(fā)癥的發(fā)生。（4 ）急性腎功能損害也是TAVR常見的并發(fā)癥, 且與患者預(yù)后相關(guān)。6特殊情況的TAVR6.1 BAV目前歐美尚未將BAV鈣化性狹窄列入T

17、AVR適應(yīng)證，僅有一些有經(jīng)驗(yàn) 的中心在嘗試進(jìn)行TAVR1920,特別是對(duì)外科手術(shù)禁忌的患者，目前尚缺乏 大規(guī)模的臨床試驗(yàn)支持。與經(jīng)典的三葉式主動(dòng)脈瓣相比較,BAV重度狹窄 的典型病理改變有:瓣環(huán)呈橢圓形、瓣葉大小不對(duì)稱、瓣葉的鈣化嚴(yán)重而不 均勻、常合并有升主動(dòng)脈疾病等,其特殊的解剖學(xué)特點(diǎn)可干擾術(shù)前對(duì)患者瓣 膜、瓣環(huán)等的評(píng)估，可致置入的瓣膜難以充分?jǐn)U展、貼壁，增加瓣膜置人后 移位、瓣周漏、冠狀動(dòng)脈堵塞、瓣環(huán)破裂、主動(dòng)脈夾層等的發(fā)生，瓣膜功能 的持久性以及TAVR的長(zhǎng)期療效有待于進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。6.2 瓣中瓣外科手術(shù)主動(dòng)脈瓣換瓣的生物瓣使用年限一般為815年，當(dāng)其蛻變、 功能逐漸喪失時(shí)，二次外

18、科手術(shù)換瓣往往為高危或手術(shù)禁忌,使許多高齡、 合并癥多的患者失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。TAVR的瓣中瓣技術(shù)為此類患者提供了 一種新的選擇213。操作技巧和手術(shù)要點(diǎn):(1)完善術(shù)前準(zhǔn)備，明確生物瓣的 類型、尺寸以及病變類型(如狹窄、反流或合并存在)了解病變瓣膜的x線 影像，確定瓣膜置深度的參照;(2)減少預(yù)擴(kuò)張的次數(shù)，以反流為主的病變 可不做球囊預(yù)擴(kuò)張，以降低卒中的發(fā)生率;(3)避免瓣膜置入過深，以Core valve為例，最佳的置入深度為24mmo6.3 水平型主動(dòng)脈(Horizontal aorta)水平型主動(dòng)脈與瓣環(huán)平面角度大，瓣膜通過和瓣膜釋放前的定位 (Alignment)困難,導(dǎo)致完全釋放后瓣

19、膜移位、瓣周漏、傳導(dǎo)阻滯需植入起 搏器、二尖瓣功能受影響等的發(fā)生率大大增加。操作技巧和注意事項(xiàng)如 下：(1)瓣膜通過困難時(shí)，可用抓捕器(snare)輔助，尤其是在因?yàn)榘曛苈﹪?yán)重 需要置入第二個(gè)瓣膜時(shí);(2)在選擇的血管入路上，經(jīng)鎖骨下和升主動(dòng)脈途徑 能夠明顯降低瓣膜釋放過程中的張力，增加瓣膜釋放的可控性。選擇升主動(dòng) 脈途徑同時(shí)有助于同軸,對(duì)瓣膜的成功置入有很好的幫助。6.4 瓷化主動(dòng)脈瓷化主動(dòng)脈患者主動(dòng)脈壁有廣泛的環(huán)形或近似環(huán)形鈣化。此類患者在 建立體外循環(huán)、阻斷升主動(dòng)脈、切口縫合等方面存在不利之處，圍術(shù)期腦卒 中和主動(dòng)脈損傷的發(fā)生率明顯增加，因此瓷化主動(dòng)脈是外科主動(dòng)脈瓣置換 術(shù)的相對(duì)禁忌證。TAVR為這些患者提供了新的治療手段。但是，瓷化主動(dòng) 脈患者動(dòng)脈硬化嚴(yán)重，常伴有其他血管路徑如股動(dòng)脈的狹窄,如操作不慎可 引起嚴(yán)重并發(fā)癥。因此0 )TAVR術(shù)前需進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，制定詳細(xì)的手術(shù)方 案(2)術(shù)中熟練操作，減少操作的次數(shù)，尤其是避免瓣膜脫入升主動(dòng)脈或?qū)?膜拉出體外而需要再次置入，減少已部分釋放的瓣膜觸碰到鈣化的主動(dòng)脈 而引起腦卒中和主動(dòng)脈夾層的發(fā)生。6.5 血管入路不良當(dāng)股動(dòng)脈不適合作為血管入路時(shí)，可根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇鎖骨下 動(dòng)脈、升主動(dòng)脈、器動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、心尖等其他途徑，臨床實(shí)際中以鎖 骨下、升主動(dòng)脈和心尖途徑最為常用。應(yīng)用鎖骨下動(dòng)脈入路，從穿刺點(diǎn)到