(2015版)建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)申請表

1、附件1-1（2015版）建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)申請表企申報企業(yè)：××××××××××（公章）填填報日期：×××× 年 ×× 月 ××日填表須知一、本表適用于建筑業(yè)企業(yè)申請資質(zhì)及核定、換證、增項、升級和資質(zhì)延續(xù)。二、本表要求用計算機打印，不得涂改。三、本表第一至第十一部分由企業(yè)填寫。企業(yè)應(yīng)如實逐項填寫，不得有空項。四、本表數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字；除萬元、百分數(shù)保留一位小數(shù)外，其余均為整數(shù)。五、本表中帶的位置，用選擇填寫。六、本表

2、在填寫時如需加頁，一律使用A4（210mm×297mm）型紙。七、本表須附有關(guān)附件材料。附件材料按“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、現(xiàn)有資質(zhì)證書正副本、企業(yè)章程、法定代表人、技術(shù)負責人資料、財務(wù)資料、代表性工程的合同及質(zhì)量驗收、安全評估資料、中級及以上職稱人員、現(xiàn)場管理人員和技術(shù)工人資料及其它資料”的順序分冊裝訂。企業(yè)申請資質(zhì)類別和等級現(xiàn)有資質(zhì)等級 住房城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)資質(zhì)證書編號：有效期至：資質(zhì)類別及批準時間：1.××××施工總承包資質(zhì)（取得時間：××××年××月××日）2. 3

3、.省級住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門頒發(fā)資質(zhì)證書編號：有效期至：資質(zhì)類別及批準時間： 1.××××施工總承包資質(zhì)（取得時間：××××年××月××日） 2. 3.設(shè)區(qū)的市級住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門頒發(fā)資質(zhì)證書編號：有效期至：資質(zhì)類別及批準時間： 1.××××施工總承包資質(zhì)（取得時間：××××年××月××日） 2. 3.申請類型首次申請 增項 升級 重新核定 延續(xù) 跨省變更

4、吸收合并、企業(yè)合并（吸收合并及新設(shè)合并） 企業(yè)全資子公司間重組分立 國有企業(yè)改制重組、分立企業(yè)外資退出 資質(zhì)換證本企業(yè)申請建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)1. ×××× 類別 × 級2.×××× 類別 × 級3. ×××× 類別 × 級4. ×××× 類別 × 級5.×××× 類別 × 級6. ×××× 類別 × 級

5、法定代表人簽字：（公章）××××年××月××日資質(zhì)類別：初審部門審查意見（特級企業(yè)除外）指標類別序號考核指標審查標準審查認定值達標情況資產(chǎn)與技術(shù)裝備1凈資產(chǎn) 2機械設(shè)備3其他申請條件（是否越級申請等）主要人員4技術(shù)負責人5注冊建造師××××專業(yè)××××專業(yè)××××專業(yè)××××專業(yè)6中級及以上的職稱人員現(xiàn)場管理人員技術(shù)工人業(yè)績指標10代表工程業(yè)績代表工程1代表

6、工程2代表工程3代表工程4累計完成數(shù)誠信記錄是否存在違反建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)管理規(guī)定第二十三條的行為是 否復(fù)印件與原件核對一致是 否核對人簽字（此欄內(nèi)應(yīng)填寫明確意見）負責人簽字：單位蓋章： 年 月 日 注：1.單位的印章應(yīng)為本單位公章或行政許可專用章，單位內(nèi)設(shè)機構(gòu)印章無效； 2.申報住房城鄉(xiāng)建設(shè)部許可資質(zhì)的，每項資質(zhì)填寫一張審核表。企業(yè)法定代表人聲明本人×××（法定代表人）×××××××××（身份證號碼）鄭重聲明：本企業(yè)此次填報的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)申請表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實

7、的，本企業(yè)申請前一年內(nèi)不存在建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)管理規(guī)定第二十三條所列違法行為，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道隱瞞有關(guān)真實情況和填報虛假資料是嚴重的違法行為，此次資質(zhì)申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)及本人愿接受住房城鄉(xiāng)建設(shè)行政主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽字）×××（公章）××××年××月××日1、 企業(yè)基本情況企業(yè)名稱××××××××企業(yè)注冊地址×&#

8、215;?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）××（市、州、盟）××（區(qū)、市、旗）××（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）××號（村）郵政編碼××××企業(yè)詳細地址××?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）××地區(qū)（市、州、盟）××縣（區(qū)、市、旗）××街（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）××號（村）郵政編碼×××××營業(yè)執(zhí)照注冊號×××××&

9、#215;×× 組織機構(gòu)代碼××××××××企業(yè)類型××××建立時間××××年××月××日聯(lián)系電話××××××××傳真×××××××企業(yè)網(wǎng)址×××××××電子信

10、箱××××××法定代表人×××職務(wù)×××職稱×××企業(yè)經(jīng)理×××職務(wù)×××職稱×××總工程師×××職務(wù)×××職稱×××施工安全生產(chǎn)許可證編號有效期至企業(yè)主要人員狀況從業(yè)人員年末人數(shù)×××人；年末離退休人員×××

11、人從業(yè)人員年平均人數(shù)×××人；其中：管理人員×××人注冊人員總數(shù)××人其中一級注冊建造師 ××人二級注冊建造師 ××人其他注冊人員 ××人中級及以上職稱人員總數(shù)××人其中 高級職稱 ××人中級職稱 ××人現(xiàn)場管理人員總數(shù)××人其中施工員××人造價員××人質(zhì)量員××人勞務(wù)員××人安全員×&#

12、215;人測量員××人機械員××人試驗員××人資料員××人標準員××人材料員××人技術(shù)工人總數(shù)××人其中自有技術(shù)工人××人全資或控股勞務(wù)企業(yè)技術(shù)工人××人中級工及以上××人企業(yè)財務(wù)狀況注冊資本×××萬元其中：資產(chǎn)總額×××萬元國有資本×××萬元固定資產(chǎn)×××萬元法人資本×

13、;××萬元流動資產(chǎn)×××萬元個人資本×××萬元負債總額×××萬元港澳臺商資本×××萬元凈資產(chǎn)×××萬元外商資本×××萬元港澳臺投資方香港 澳門 臺灣外商投資方×××國設(shè)備機械設(shè)備總臺數(shù)×××臺（件）機械設(shè)備總功率×××千瓦機械設(shè)備原值×××萬元技術(shù)裝備凈值××

14、×萬元動力裝備率×××千瓦/人技術(shù)裝備率××萬元/人廠房企業(yè)自有廠房面積×××平方米企業(yè)租賃廠房面積×××平方米注：1.企業(yè)類型按營業(yè)執(zhí)照相關(guān)內(nèi)容填寫； 2.本表所有數(shù)據(jù)項不得有空項，如無數(shù)據(jù)填寫，應(yīng)該在數(shù)據(jù)項填空處用“無”表示； 3.港澳臺投資商、外商投資方為港澳臺投資或外商投資企業(yè)填寫，內(nèi)資企業(yè)不需要填寫。2、 企業(yè)簡介×××××××××××××

15、;××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

16、;××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

17、;××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

18、;××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

19、;××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

20、;××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

21、;××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

22、;××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

23、;××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

24、;××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

25、;××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

26、;×××××××××××××××××××××××。××××××××××××××××××××××××××

27、5;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

28、5;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

29、5;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

30、5;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

31、5;×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

32、5;××××××××××××××××××。注：本簡介可復(fù)制加頁。3、 技術(shù)負責人名單序號姓名學歷職稱身份證號碼職稱專業(yè)/學歷專業(yè)負責資質(zhì)類別1××××××××××××××××××××/×××

33、×××××2××××××××××××××××××××/××××××××3××××××××××××××××

34、15;×××/××××××××4××××××××××××××××××××/××××××××5××××××××××

35、;××××××××××/××××××××6××××××××××××××××××××/××××××××···&#

36、183;·····4、 技術(shù)負責人簡歷姓名×××性別×出生年月××/×× 照片職稱××××職稱專業(yè)×××××執(zhí)業(yè)資格×××身份證××××××××××注冊證書編號×××××何時何校何專業(yè)畢業(yè)×

37、×/××/××最高學歷×××工程管理資歷××年負責資質(zhì)類別××××××工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職××年×月至××年×月×××××××× ××××××××××年×

38、月至××年×月×××××××× ××××××××××年×月至××年×月×××××××× ××××××××······ 本人簽字：&

39、#215;××年××月××日注：1.工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫； 2.每名技術(shù)負責人1頁。5、 企業(yè)注冊建造師名單序號姓名身份證號碼專業(yè)級別注冊證書編號1××××××××××××××××××××××2×××××××××

40、5;×××××××××××××××3×××××××××××××××××××4×××××××××××××××&#

41、215;××××5××××××××××××××××××××6××××××××××××××××××××·····

42、·············6、 中級及以上職稱人員名單序號姓名學歷職稱身份證號碼職稱專業(yè)/學歷專業(yè)申報資質(zhì)類別1×××××××××××××××××××/×××××××2×××

43、15;×××××××××××××××/×××××××3×××××××××××××××××××/×××××××4×

44、;××××××××××××××××××/×××××××5×××××××××××××××××××/×××××&#

45、215;×6×××××××××××××××××××/×××××××·········7、 現(xiàn)場管理人員名單序號姓名身份證號碼崗位類別崗位證書編號發(fā)證單位1×××××××&

46、#215;×××××××××××××××2×××××××××××××××××××××××3×××××××××××

47、;××××××××××××4×××××××××××××××××××××××5××××××××××××××

48、15;××××××××6×××××××××××××××××××××××·········8、 技術(shù)工人人員名單序號姓名身份證號碼技能等級專業(yè)工種證書編號發(fā)證單位是否自有1××

49、15;××××××××××××××××××是/否2×××××××××××××××××××××是/否3×××××××××&

50、#215;××××××××××××是/否4××××××××××××××××××××××是/否5××××××××××××××

51、;××××××××是/否6××××××××××××××××××××××是/否·········229、 企業(yè)自有的主要機械設(shè)備序號設(shè)備及儀器名稱型號/產(chǎn)地/出廠日期數(shù)量(臺)功率(千瓦)價值(萬元)備注原值凈值

52、1×××××/××/×××××××××××2×××××/××/×××××××××××3×××××/××/×××××

53、15;×××××4×××××/××/×××××××××××5×××××/××/×××××××××××6×××××/××/

54、×××××××××××··················10、 企業(yè)代表工程業(yè)績一覽表序號工程名稱工程類別工程規(guī)模開工時間竣工時間技術(shù)指標單位數(shù)量合同價(萬元)結(jié)算價格（萬元）1×××××××××××

55、;××××××××××××××2×××××××××××××××××××××××××3××××××××××

56、15;××××××××××××××4×××××××××××××××××××××××××··········&#

57、183;····11、 企業(yè)代表工程業(yè)績情況項目之一工程名稱×××××××××工程地址×× 省 ××市××縣×××街道×××號或工程起始地址（線性工程填寫） 自 ×× 省 ××市××縣 ×××××××× 起 至

58、 ×× 省 ××市××縣 ×××××××× 止合同編號××××施工許可證號或開工報告批準文號××××××××項目經(jīng)理×××建造師注冊證書編號××××××××工程規(guī)模工程類別技術(shù)指標單位數(shù)量×××

59、15;××××××××××××合同價×××× 萬元結(jié)算價××××× 萬元工程承包方式施工總承包 專業(yè)承包 工程總承包 其他（需說明）：施工組織方式自行施工 專業(yè)分包 勞務(wù)分包開工時間××××年××月××日竣工時間××××年××月××

60、;日計劃工期×××實際工期×××延誤原因××質(zhì)量評定××安全評價××獲獎情況×××建設(shè)單位×××××××××聯(lián)系人×××聯(lián)系電話×××××驗收單位×××××××××聯(lián)系人×

61、5;×聯(lián)系電話×××××其他說明：項目之二工程名稱×××××××××工程地址×× 省 ××市××縣×××街道×××號或工程起始地址（線性工程填寫） 自 ×× 省 ××市××縣 ××××××××

62、; 起 至 ×× 省 ××市××縣 ×××××××× 止合同編號××××施工許可證號或開工報告批準文號××××××項目經(jīng)理×××建造師注冊證書編號××××××××工程規(guī)模工程類別技術(shù)指標單位數(shù)量××××

63、5;××××××××合同價×××××× 萬元結(jié)算價×××××× 萬元工程承包方式施工總承包專業(yè)施工承包工程總承包其他（需說明）：施工組織方式自行施工 專業(yè)分包 勞務(wù)分包開工時間×××年××月××日竣工時間×××年××月××日計劃工期××&#

64、215;實際工期×××延誤原因××質(zhì)量評定×××安全評價×××獲獎情況×××建設(shè)單位×××××××聯(lián)系人×××聯(lián)系電話××××驗收單位×××××聯(lián)系人×××聯(lián)系電話××××其他說明：項目之三工程名稱&

65、#215;××××××××工程地址×× 省 ××市××縣×××街道×××號或工程起始地址（線性工程填寫） 自 ×× 省 ××市××縣 ×××××××× 起 至 ×× 省 ××市××縣 ×&#

66、215;×××××× 止合同編號××××施工許可證號或開工報告批準文號××××××××項目經(jīng)理×××建造師注冊證書編號××××××××工程規(guī)模工程類別技術(shù)指標單位數(shù)量××××××××××××

67、××××合同價×××× 萬元結(jié)算價××××× 萬元工程承包方式施工總承包 專業(yè)承包 工程總承包 其他（需說明）：施工組織方式自行施工 專業(yè)分包 勞務(wù)分包開工時間××××年××月××日竣工時間××××年××月××日計劃工期×××實際工期×××延誤原因&

68、#215;×質(zhì)量評定××安全評價××獲獎情況×××建設(shè)單位×××××××××聯(lián)系人×××聯(lián)系電話×××××驗收單位×××××××××聯(lián)系人×××聯(lián)系電話×××××其他說明：項目之四

69、工程名稱×××××××××工程地址×× 省 ××市××縣×××街道×××號或工程起始地址（線性工程填寫） 自 ×× 省 ××市××縣 ×××××××× 起 至 ×× 省 ××市××縣 

70、15;××××××× 止合同編號××××施工許可證號或開工報告批準文號××××××項目經(jīng)理×××建造師注冊證書編號××××××××工程規(guī)模工程類別技術(shù)指標單位數(shù)量×××××××××××××合

71、同價×××××× 萬元結(jié)算價×××××× 萬元工程承包方式施工總承包專業(yè)施工承包工程總承包其他（需說明）：施工組織方式自行施工 專業(yè)分包 勞務(wù)分包開工時間×××年××月××日竣工時間×××年××月××日計劃工期×××實際工期×××延誤原因××質(zhì)量評定×××安全評價×××獲獎情況×××建設(shè)單位×××××××聯(lián)系人×××聯(lián)系電話××××驗收單位×××××聯(lián)系人×××聯(lián)系電話××××其他說明：注：企業(yè)代表工程情況