腰椎間盤突出癥骨科教學(xué)查房ppt課件

1、腰椎間盤突出癥一、概述一、概述定義：由于腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、定義：由于腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根馬尾所表髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根馬尾所表現(xiàn)出來的一種綜合征，是腰腿痛最常現(xiàn)出來的一種綜合征，是腰腿痛最常見的緣由之一。見的緣由之一。 約占腰腿痛門診的1520 好發(fā)年齡、性別：2050歲膂力勞動(dòng)者； 男女4-6:1 好發(fā)部位：L 4、5 L5S1三、入院評價(jià) 病史訊問。病史訊問。 腰痛性質(zhì)、與休憩體位關(guān)系，影響睡眠與否。腰痛性質(zhì)、與休憩體位關(guān)系，影響睡眠與否。 下肢痛性質(zhì)、與體位關(guān)系、與咳嗽、排便等與腹壓增高關(guān)系、下肢痛性質(zhì)、與體位關(guān)系、與咳嗽、排便等與腹壓增高關(guān)系、與

2、休憩臥床關(guān)系、步行、騎車關(guān)系與休憩臥床關(guān)系、步行、騎車關(guān)系 發(fā)病誘因有無外傷史、時(shí)間發(fā)病誘因有無外傷史、時(shí)間 其他病癥其他病癥 肢體發(fā)涼、下肢水腫、麻木、無力、關(guān)節(jié)生硬、行動(dòng)肢體發(fā)涼、下肢水腫、麻木、無力、關(guān)節(jié)生硬、行動(dòng)不穩(wěn)、大小便習(xí)慣變化、發(fā)熱盜汗、體重減輕、食欲下降等不穩(wěn)、大小便習(xí)慣變化、發(fā)熱盜汗、體重減輕、食欲下降等 現(xiàn)病史訊問疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間，了解誘發(fā)、加重、緩解要素，了解疼痛與體位、天氣變化的關(guān)系。本病疼痛比較猛烈，沿坐骨神經(jīng)走形放射，咳嗽或用力大小便可使疼痛加劇，臥床休憩可減輕。了解以往診治經(jīng)過。 過去史訊問既往能否有扭傷史、手術(shù)史等。二、解剖生理病因病理 一病因 1、椎間

3、盤退變主因： 成人椎間盤無血液供應(yīng)纖維環(huán)表層有少量血供 營養(yǎng)靠淋巴浸透 髓核、纖維環(huán)含水量 90、80隨年齡逐漸遞減 髓核蛋白多糖 髓核 膠原纖維 彈性張力 H2O 纖維環(huán) 玻璃樣變 纖維環(huán)與軟骨板、椎體緣附著處松弛、 囊樣變退變退變摩擦摩擦 2.累積性損傷促椎間盤退變的主因，也是椎間盤破裂突出的累積性損傷促椎間盤退變的主因，也是椎間盤破裂突出的誘因誘因 約約1/3椎間盤突出患者無明顯外傷史椎間盤突出患者無明顯外傷史 即使有外傷史，也往往是累積性勞損根底上最后一次外力所即使有外傷史，也往往是累積性勞損根底上最后一次外力所致；致； 伸膝彎腰搬動(dòng)伸膝彎腰搬動(dòng)20kg重物，椎間盤受力可達(dá)重物，椎間盤

4、受力可達(dá)30kgf/cm2 尸檢證明：未損傷椎間盤尸檢證明：未損傷椎間盤 70kgf/cm2不破裂；已退變損傷者不破裂；已退變損傷者3.5kgf/cm2時(shí)即可發(fā)生破裂時(shí)即可發(fā)生破裂 椎間盤壓力測定椎間盤壓力測定1981年以站立為根底，前傾取物添加年以站立為根底，前傾取物添加100，前屈及改動(dòng)添加，前屈及改動(dòng)添加400 椎間盤退變 年齡 擠壓擠壓牽拉牽拉改動(dòng)應(yīng)力改動(dòng)應(yīng)力二病理類型二病理類型 腰突癥的病理機(jī)制復(fù)雜，與椎間盤突出的好發(fā)程度、方位、破裂腰突癥的病理機(jī)制復(fù)雜，與椎間盤突出的好發(fā)程度、方位、破裂方式、以及神經(jīng)根的相互關(guān)系有關(guān)。方式、以及神經(jīng)根的相互關(guān)系有關(guān)。 1. 好發(fā)部位：好發(fā)部位： 9

5、0下兩個(gè)椎間隙下兩個(gè)椎間隙 緣由：下兩個(gè)間隙勞損重、退變多緣由：下兩個(gè)間隙勞損重、退變多 L5及及S1神經(jīng)在椎管內(nèi)分別跨越兩個(gè)椎間盤神經(jīng)在椎管內(nèi)分別跨越兩個(gè)椎間盤 2. 突出方位：椎退程度不一突出方位：椎退程度不一 向上向上/下突入椎體內(nèi)下突入椎體內(nèi)Schmorl 力學(xué)要素力學(xué)要素 向前突出經(jīng)骨突出向前突出經(jīng)骨突出 后外后外/后突出臨床主要類型后突出臨床主要類型 單側(cè)型單側(cè)型 髓核突出和神經(jīng)根受壓只限髓核突出和神經(jīng)根受壓只限 于一側(cè)于一側(cè)后外后外/ /后突出后突出 雙側(cè)型雙側(cè)型 從后縱韌帶兩側(cè)突出，兩側(cè)從后縱韌帶兩側(cè)突出，兩側(cè) 神經(jīng)根皆受壓神經(jīng)根皆受壓 中央型中央型 正中突出，出現(xiàn)馬尾刺激病癥

6、正中突出，出現(xiàn)馬尾刺激病癥 3 3、椎間盤突出的病理分型：、椎間盤突出的病理分型： 凸起型凸起型 破裂型破裂型 游游離型離型 體格檢查體格檢查 留意腰部活動(dòng)有無受限，有無腰椎側(cè)突、留意腰部活動(dòng)有無受限，有無腰椎側(cè)突、壓痛及骶棘肌痙攣。有無覺得異常，如痛、壓痛及骶棘肌痙攣。有無覺得異常，如痛、觸覺減退。肌力有無下降，反射有無異常。觸覺減退。肌力有無下降，反射有無異常。實(shí)驗(yàn)有無陽性體征。實(shí)驗(yàn)有無陽性體征。 步態(tài)、脊柱外形、壓痛點(diǎn)、腰椎活動(dòng)度、步態(tài)、脊柱外形、壓痛點(diǎn)、腰椎活動(dòng)度、下肢肌肉萎縮、肌力改動(dòng)、覺得減退、反下肢肌肉萎縮、肌力改動(dòng)、覺得減退、反射改動(dòng)。射改動(dòng)。 直腿抬高實(shí)驗(yàn)、拉塞格征直腿抬高實(shí)

7、驗(yàn)、拉塞格征Laseque、直腿抬高加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)、健肢抬高實(shí)驗(yàn)、股神直腿抬高加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)、健肢抬高實(shí)驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)、屈頸實(shí)驗(yàn)經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)、屈頸實(shí)驗(yàn) 腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn) 突出部位突出部位 腰腰34之間之間 腰腰45之間之間 腰腰5骶骶1之間之間 受累神經(jīng)受累神經(jīng) 腰腰4神經(jīng)根神經(jīng)根 腰腰5神經(jīng)神經(jīng)根根 骶骶1神經(jīng)根神經(jīng)根 麻木部位麻木部位 小腿前內(nèi)側(cè)小腿前內(nèi)側(cè) 小腿前外小腿前外或足背內(nèi)側(cè)或足背內(nèi)側(cè) 外踝足外側(cè)外踝足外側(cè) 肌力改動(dòng)肌力改動(dòng) 伸膝無力伸膝無力 拇趾背伸無力拇趾背伸無力 趾及足跖屈無力趾及足跖屈無力 反射改動(dòng)反射改動(dòng) 膝反射減弱或消逝膝反射減弱或消逝 無無 踝反射減

8、弱踝反射減弱 診斷診斷 臨床病癥臨床病癥 1. 脊柱側(cè)彎畸形與突出物與神經(jīng)根脊柱側(cè)彎畸形與突出物與神經(jīng)根的關(guān)系親密的關(guān)系親密 2. 腰痛合并下肢放射痛腰痛合并下肢放射痛 小腿、足部覺得妨礙小腿后外側(cè)、小腿、足部覺得妨礙小腿后外側(cè)、足背、足跟和足掌麻木足背、足跟和足掌麻木 3. 腰部板滯，運(yùn)動(dòng)功能妨礙腰部板滯，運(yùn)動(dòng)功能妨礙檢查檢查 直腿抬高實(shí)驗(yàn)和直腿抬高加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)直腿抬高實(shí)驗(yàn)和直腿抬高加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)痛痛直腿抬高加強(qiáng)直腿抬高加強(qiáng) 屈頸實(shí)驗(yàn)屈頸實(shí)驗(yàn)痛痛股神經(jīng)實(shí)驗(yàn)股神經(jīng)實(shí)驗(yàn)痛痛 腹壓增高可誘發(fā)病癥加重腹壓增高可誘發(fā)病癥加重 腹壓腹壓 椎管內(nèi)壓力椎管內(nèi)壓力 刺激神經(jīng)根刺激神經(jīng)根 棘間韌帶兩側(cè)可觸及壓痛點(diǎn)棘間韌帶

9、兩側(cè)可觸及壓痛點(diǎn) 壓痛點(diǎn)可誘發(fā)病癥出現(xiàn)或加重壓痛點(diǎn)可誘發(fā)病癥出現(xiàn)或加重 小腿前外側(cè)或后側(cè)皮膚覺得減退，趾肌力減退，膝腱、小腿前外側(cè)或后側(cè)皮膚覺得減退，趾肌力減退，膝腱、跟腱反射減退或消逝跟腱反射減退或消逝椎管內(nèi)容物椎管內(nèi)容物 正、側(cè)位正、側(cè)位X光片表現(xiàn)：光片表現(xiàn)： 脊柱側(cè)彎脊柱側(cè)彎 椎間隙變窄椎間隙變窄 椎體邊緣唇樣增生椎體邊緣唇樣增生 ！X光片不能作為本癥獨(dú)一影像學(xué)診斷根據(jù)光片不能作為本癥獨(dú)一影像學(xué)診斷根據(jù) 確診需確診需CT、MRI、神經(jīng)電生理學(xué)等支持、神經(jīng)電生理學(xué)等支持診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 診斷病癥病癥實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查體征體征病史病史臨臨床床診診斷斷 鑒別診斷 與腰痛為主要疾病

10、的鑒別 腰部慢性勞損、棘間韌帶損傷、第3腰椎橫突綜合征、椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥、腰椎結(jié)核或腫瘤 與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛疾病的鑒別 神經(jīng)根及馬尾腫瘤、椎管狹窄癥 與坐骨神經(jīng)為主要疾病的鑒別 梨狀肌綜合征、盆腔疾病常見疾病鑒別診斷常見疾病鑒別診斷 表一表一 表二表二表三表三表四表四治療治療 腰椎間盤突出癥的治療包括非手術(shù)治療及手術(shù)腰椎間盤突出癥的治療包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療，治療方法取決于病情輕重及病程。大部分治療，治療方法取決于病情輕重及病程。大部分腰椎間盤突出癥病人經(jīng)過非手術(shù)治療可好轉(zhuǎn)或痊腰椎間盤突出癥病人經(jīng)過非手術(shù)治療可好轉(zhuǎn)或痊愈。愈。治療原那么非手術(shù)手術(shù) 非手術(shù)治療主要適用于年輕、初次非手

11、術(shù)治療主要適用于年輕、初次發(fā)作或病程短者休憩后病癥可自行發(fā)作或病程短者休憩后病癥可自行緩解者緩解者X線檢查無椎管狹窄。線檢查無椎管狹窄。 絕對臥床休憩絕對臥床休憩 繼續(xù)牽引繼續(xù)牽引 理療和推拿按摩理療和推拿按摩 皮質(zhì)類固醇硬膜外注射皮質(zhì)類固醇硬膜外注射 髓核化學(xué)溶解髓核化學(xué)溶解 手術(shù)治療 手術(shù)指征腰椎間盤突出癥病史超越半年，經(jīng)保守治療無效初次猛烈發(fā)作的腰椎間盤突出，以下肢病癥明顯，病人因疼痛難以行動(dòng)及入眠，被迫處于屈髖屈膝側(cè)臥位，甚至跪位出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻木或馬尾麻木，表現(xiàn)為肌肉癱瘓或者出現(xiàn)直腸、膀胱病癥中年病人，病史較長，影響任務(wù)或生活者病史雖不典型，經(jīng)脊髓造影、硬膜外造影、椎靜脈造影，CT、MRI示椎間盤退變或較大突出對保守治療有效，但病癥反復(fù)發(fā)作且疼痛加重椎間盤突出并有其他緣由所致的腰椎椎管狹窄 手術(shù)忌諱癥椎間盤突出癥影響任務(wù)和生活不明顯者椎間盤突出癥初次發(fā)作或多次發(fā)作，未經(jīng)保守治療椎間盤突出兼有較廣泛的纖維組織炎、風(fēng)濕等病癥疑為椎間盤突出癥，但X線特殊檢查未見有特殊征象。預(yù)后預(yù)后 腰椎間盤突出癥的