門急診病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)(共2頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上門（急）診病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值基本要求缺欠內(nèi)容扣分內(nèi)容得分一般項(xiàng)目5病歷首頁(yè)必須有患者姓名、性別、年齡、藥物過敏史。每次就診要求有就診日期，急診患者就診時(shí)間具體到分鐘。缺就診日期扣2分缺患者姓名扣3分缺藥物過敏史扣2分缺性別、年齡各扣1分主訴5患者就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，要求重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要，能導(dǎo)出第一診斷，原則上不用診斷名詞。同專業(yè)且診斷已明確。 缺主訴扣5分主訴描述欠準(zhǔn)確扣1分不能導(dǎo)出第一診斷扣1分用診斷代替主訴扣1分現(xiàn)病史20必須與主訴相關(guān)，相符；能反映本次疾病的起始、演變、診療過程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。有必

2、須的鑒別診斷資料。缺現(xiàn)病史扣20分現(xiàn)病史描述與主訴不相關(guān)扣5分主要癥狀描述不清、不能反映主要疾病發(fā)展變化過程扣5分用語(yǔ)欠妥或病史記錄不全扣3分缺重要的鑒別診斷資料扣3分既往史或其他病史5記錄重要的或與本病診斷相關(guān)的既往史，還要記錄于診治有關(guān)的藥物過敏史、個(gè)人史缺既往史扣5分既往史或其他病史記錄有重要欠缺扣2分?？茩z查20應(yīng)常規(guī)記錄全口檢查內(nèi)容，應(yīng)記錄有與主訴牙相關(guān)的陽(yáng)性體征檢查記錄，檢查記錄內(nèi)容應(yīng)反應(yīng)出治療方案相應(yīng)適應(yīng)癥及指征。對(duì)有需要的患者需進(jìn)行X線檢查并記錄檢查內(nèi)容。檢查記錄與主訴不關(guān)聯(lián)扣10分查體記錄不準(zhǔn)確或有遺漏扣3分陽(yáng)性體征未按要求進(jìn)行描述扣5分缺必要的陰性體征扣3分處置201、記錄

3、所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目；2、記錄所采取的各種治療措施3、處方應(yīng)該有藥物名稱、總劑量計(jì)用法；4、建議休息時(shí)間或復(fù)診時(shí)間5、診斷明確、病假證明均應(yīng)該記錄在病歷上；6、記錄向患者交代的重要注意事項(xiàng)缺處理記錄扣20分采取的治療措施無(wú)相應(yīng)記錄扣10分治療措施記錄有重要缺欠扣5分未記錄輔助檢查項(xiàng)目扣3分處方與病歷記錄中的醫(yī)囑不一致扣3分無(wú)術(shù)后醫(yī)囑扣3分診斷101、明確診斷的要寫出診斷全稱，已明確的臨床病理分型要寫出；2、不能明確診斷的應(yīng)寫出待查時(shí)，在待查的下面寫出臨床上首先考慮的可能診斷；3、臨床診斷的書寫缺初步診斷扣10分初步診斷書寫名稱不全扣5分醫(yī)師簽名10要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名，且醫(yī)師必須有執(zhí)業(yè)資格。缺醫(yī)師簽名扣10分有醫(yī)師命名，但無(wú)法辨認(rèn)或未簽全名扣3分病歷書寫5用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡清楚、整潔，不得涂改。有重要字、段的涂改扣3分字跡潦草無(wú)法辨認(rèn)扣1分合計(jì)門診病歷質(zhì)量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：總分為100分，評(píng)分時(shí)每項(xiàng)檢查內(nèi)容累計(jì)扣分，不超過其應(yīng)得分（即最小得分為0分，無(wú)負(fù)）評(píng)審結(jié)果： 單否丙級(jí) 項(xiàng)