霍亂疫情流調(diào)相關(guān)表格

1、表1-1霍亂個(gè)案流行病學(xué)調(diào)查表地區(qū)國標(biāo)編碼口口口口口口口口 病例編碼口口-口口口口1.一般情況1.1 姓名 （若為14歲以下兒童，家長姓名 ）1.2 性別 （1）男 （2）女 口1.3 年齡（歲、月） 口口 年齡為 （1）歲齡 （2）月齡 口1.4 職業(yè) 口口（1）幼托兒童 （2）散居兒童 （3）學(xué)生 （4）教師 （5）保育員（6）餐飲食品業(yè) （7）商業(yè)服務(wù)（8）醫(yī)務(wù)人員 （9）工人 （10）民工 （11）農(nóng)民 （12）牧民 （13）漁（船）民 （14）干部職員 （15）離退人員（16）家務(wù)及待業(yè) （17）其他 （注明） （18）不詳1.5 文化程度 口（1）學(xué)齡前兒童 （2）文盲 （3）小學(xué)

2、 （4）初中 （5）高中 （6）大學(xué)及以上 （7）不詳1.6 現(xiàn)住址 1.7 戶口地 1.8 工作（學(xué)習(xí)）單位 1.9 聯(lián)系人 ，聯(lián)系電話（辦） ，（手機(jī)） 2. 發(fā)病情況2.1 起病日期 年 月 日 時(shí)口口口口口口口口2.2 發(fā)病地點(diǎn) 2.3 首診時(shí)間 年 月 日 時(shí)口口口口口口口口2.4 首診單位 2.5 診斷醫(yī)院 2.6 報(bào)告時(shí)間 年 月 日 時(shí)口口口口口口口口2.7 是否住院 （1）是 （2）否口2.7.1 住院時(shí)間 年 月 日 時(shí)口口口口口口口口2.7.2 出院時(shí)間 年 月 日 時(shí)口口口口口口口口2.7.3 出院依據(jù) 口（1）臨床癥狀消失 （2）兩次糞檢陰性 （3）自動(dòng)出院 （4）其

3、他 3. 臨床資料3.1 臨床癥狀3.1.1 感染類型 （1）病人 （2）帶菌者口3.1.2 腹瀉 （1）有 （2）無口3.1.3 每天最多腹瀉次數(shù) 口口3.1.4 腹瀉時(shí)糞便性狀 （1）水樣 （2）米泔樣 （3）洗肉水樣 （4）大塊黏膜口3.1.5 腹瀉方式 （1）里急后重 （2）通暢 （3）失禁 （4）絞痛口3.1.6 腹痛 （1）輕微鈍痛 （2）較重鈍痛 （3）絞痛 （4）無 口3.1.7 嘔吐 （1）先瀉后吐 （2）先吐后瀉（3）無口3.1.8 發(fā)熱 （1）有 （2）無 最高體溫 口3.1.9 腓腸肌疼痛 （1）有 （2）無口3.1.10 失水情況 （1）重度 （2）中度 （3）輕度

4、（4）無口3.1.11 臨床類型 （1）重 （2）中 （3）輕口3.2 診斷依據(jù)3.2.1 感染者發(fā)現(xiàn)方式 （1）疫源檢索 （2）腹瀉病門診 （3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院 （4）個(gè)體診所 （5）其他（注明） 口3.2.2 確診依據(jù) （1）臨床 （2）病原學(xué)口3.2.3 采樣時(shí)間 年 月 日 時(shí)口口口口口口口口3.2.4 送檢時(shí)間 年 月 日 時(shí)口口口口口口口口3.2.5 送樣單位 3.2.6 檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單位 3.2.7 檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間 年 月 日 時(shí)口口口口口口口口3.2.8 檢驗(yàn)結(jié)果 口（1）O1群小川型 （2）O1群稻葉型 （3）O1群彥島型 （4）O139群 （5）疑似霍亂弧菌3.3 病人轉(zhuǎn)歸

5、（1）痊愈 （2）帶菌 （3）死亡口4. 流行病學(xué)調(diào)查4.1 傳染源和傳播途徑的追溯（病前5天內(nèi)）4.1.1 外出史 （1）有 （2）無口4.1.1.1 去過何地 在該地有無下列活動(dòng)4.1.1.2 住宿 （1）有，在 （2）無口4.1.1.3 用餐 （1）有，在 （2）無口4.1.1.4 帶回食品 （1）有 食品名稱 （2）無口4.1.1.4 該地有無同樣疾病 （1）知道，有 （2）不清楚 （3）該地未有報(bào)告口4.1.2 外人來家 （1）有 （2）無口4.1.2.1 來自何地 4.1.2.2 該地同樣疾病 （1）知道，有 （2）不清楚 （3）該地未有報(bào)告口來后有無下列活動(dòng)：4.1.2.3 在家

6、住宿 （1）有 （2）無口4.1.2.4 在家用餐 （1）有 （2）無口4.1.2.5 帶來食品 （1）有 食品名稱 （2）無口4.1.3 接觸過同樣病人 （1）有 （2）無口4.1.3.1 接觸時(shí)間 年 月 日 時(shí)口口口口口口口口4.1.3.2 接觸地點(diǎn) 接觸方式：4.1.3.3 同吃 （1）有 （2）無口4.1.3.4 同住 （1）有 （2）無口4.1.3.5 護(hù)理 （1）有 （2）無口4.1.3.6 其他 （1）有 （2）無口4.2 飲食情況（病前5天內(nèi)）4.2.1 飲生水 （1）有 （2）無口所飲生水種類 4.2.2 生活用水水源類型 （1）井水 （2）河水 （3）塘水 （4）自來水

7、（5）其他口4.2.3 吃生冷食品 （1）有 （2）無口4.2.4 生冷食品名稱 ，購買地點(diǎn) ，食用地點(diǎn)： 4.2.5 熟食 （1）有 （2）無口4.2.6 熟食品名稱 ，購買地點(diǎn) ，食用地點(diǎn)： 4.2.7 其他懷疑食品名稱 ，購買地點(diǎn) ，食用地點(diǎn)： 4.2.8 在外就餐史 （1）有 （2）無口4.2.9 就餐地點(diǎn) （1）排檔 （2）個(gè)體餐館 （3）賓館餐廳 （4）其他口就餐具體地點(diǎn)名稱 ，就餐時(shí)間（開始） 年 月 日 時(shí) 口口口口口口口口4.2.10 同餐人數(shù) 人口口口5. 疫點(diǎn)處理5.1 疾控中心接到報(bào)告時(shí)間 年 月 日 時(shí)口口口口口口口口5.2 疾控中心到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間 年 月 日 時(shí)口口口

8、口口口口口5.3 疫點(diǎn) 個(gè)口口疫點(diǎn)具體地點(diǎn)（多個(gè)時(shí)均填寫）： 5.4 范圍 戶 個(gè)口口口口5.5 解除時(shí)間 年 月 日 時(shí)口口口口口口口口5.6 終末消毒時(shí)間 年 月 日 時(shí)口口口口口口口口5.7 病人隔離 （1）是 （2）否口5.8 隔離地點(diǎn) （1）住院 （2）在家口5.9 解除隔離時(shí)間 年 月 日 時(shí)口口口口口口口口5.10 病人糞檢情況第一次第二次第三次第四次第五次時(shí)間結(jié)果6. 小結(jié) 調(diào)查者單位 調(diào)查者 審查者 調(diào)查日期 - 14 -表1-2霍亂病例個(gè)案調(diào)查信息一覽表編號(hào)姓名性別年齡現(xiàn)住址發(fā)病日期確診日期病例分類實(shí)驗(yàn)室結(jié)果危險(xiǎn)因素調(diào)查1.臨床診斷病例；2.確診病例；3.帶菌者1.小川型;

9、2. 稻葉型;3. O139群;4.彥島型餐館就餐（1.是；2否）家庭聚餐（1.是；2否）可疑海水產(chǎn)品種類其他可疑食物種類飲生水（1.是；2否）注： 病例分類、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、危險(xiǎn)因素調(diào)查結(jié)果請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)欄目下填寫對(duì)應(yīng)內(nèi)容的序號(hào)或者食物等名稱填表人： 填表單位： 填表日期： 表2腹瀉門診病人登記表（醫(yī)院名稱： 門診： ）日期姓名性別年齡工作單位職業(yè)住址聯(lián)系電話發(fā)病日期初/復(fù)診主要癥狀初步診斷采樣情況送檢日期檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果醫(yī)師簽名表4霍亂菌株登記表菌株編號(hào)菌株來源（病人、帶菌者、水體、食品）姓名性別年齡病人發(fā)病地址（環(huán)境樣品寫采樣地址）發(fā)病日期采樣日期臨床診斷菌型初次檢出單位初次檢出者菌株上送日期上送

10、負(fù)責(zé)人菌株接收單位菌株接收人備注填表人： 填表日期： 年 月 日 報(bào)告單位： 表3腹瀉病人登記檢索報(bào)表 縣（區(qū)、市） 年 月 旬地區(qū)（單位）腹瀉病人登記數(shù)檢索檢索陽性數(shù)鄉(xiāng)級(jí)及以上村級(jí)小計(jì)數(shù)率%1群霍亂139霍亂合 計(jì)填表人： 填表日期： 年 月 日 報(bào)告單位： 表5霍亂弧菌環(huán)境和食品監(jiān)測(cè)陽性標(biāo)本登記表編號(hào)樣品名稱取樣地點(diǎn)采樣日期菌型備注填表人： 填表日期： 年 月 日 報(bào)告單位： 表6霍亂弧菌環(huán)境和食品監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)月報(bào)匯總表（ 省 市 縣 年 月）監(jiān) 測(cè) 內(nèi) 容采樣份數(shù)陽性數(shù)O1群古典型El Tor小川型El Tor稻葉型El Tor彥島型O139群合計(jì)水體沿海水域江河水系池塘水體污水生活水醫(yī)院等

11、排污水養(yǎng)殖水其他水產(chǎn)品甲殼類貝殼類魚類牛蛙其他食品合計(jì)備 注填表人： 填表日期： 年 月 日 報(bào)告單位： 附表7霍亂病例/帶菌者/接觸者糞便標(biāo)本送檢單（樣單） 第 頁標(biāo)本編號(hào)患者姓名性別年齡職業(yè)現(xiàn)住址及聯(lián)系電話發(fā)病日期是否服抗生素主要臨床癥狀采樣日期（具體到“時(shí)”）采樣方式體溫腹痛腹瀉惡心嘔吐其他糞便糞便性狀肛拭子嘔吐物物表涂抹月 日 時(shí)月 日 時(shí)備注：患者姓名：5歲以下患兒加注家長姓名。糞便性狀：1.鮮血樣便；2.血便相混；3.膿血便；4.黑便；5.粘液便；6.米泔水樣便；7.水樣便；8.稀便；9.正常便填表人： 填表日期： 年 月 日 報(bào)告單位： 表8 疫點(diǎn)、疫區(qū)外環(huán)境及食品霍亂弧菌檢索登

12、記表編號(hào)樣品名稱a取樣地點(diǎn)采樣日期檢驗(yàn)日期分離結(jié)果(+/-)血清群/生物型b噬菌體-生物分型產(chǎn)毒(+/-)備注a. 準(zhǔn)確描述樣品的名稱。b. 不屬于O1群和O139群的霍亂弧菌菌株，未能確定血清群時(shí)按非O1/非O139群記錄。填表人： 填表日期： 年 月 日 報(bào)告單位： 表10 密切接觸者登記管理表姓名性別年齡職業(yè)住址聯(lián)系電話最后接觸（暴露）時(shí)間接觸（暴露）地點(diǎn)接觸（暴露）方式醫(yī)學(xué)觀察結(jié)果備注注：1.接觸（暴露）地點(diǎn)：家中聚餐地單位其他 2.接觸（暴露）方式：共同飲食排泄物生活接觸其他 3.醫(yī)學(xué)觀察結(jié)果：正常發(fā)病帶菌（發(fā)病與帶菌需注明日期） 填表人： 填表日期： 年 月 日 報(bào)告單位： 表9

13、疫點(diǎn)、疫區(qū)相關(guān)人群、外環(huán)境及食品霍亂弧菌檢索統(tǒng)計(jì)匯總表檢測(cè) 內(nèi) 容采樣份數(shù)陽性數(shù)O1群古典型El Tor小川型El Tor稻葉型El Tor彥島型O139群合計(jì)暴露人群及密切接觸者水體沿海水域江河水系池塘水體污水生活水醫(yī)院等排污水養(yǎng)殖水其他水產(chǎn)品甲殼類貝殼類魚類牛蛙其他食品合計(jì)備 注填表人： 填表日期： 年 月 日 報(bào)告單位： 表11-1 疫點(diǎn)隨時(shí)消毒工作記錄 編號(hào)患者姓名： 傳染病診斷名稱： 診斷日期：消毒地點(diǎn)：消毒處理對(duì)象：消毒日期對(duì)象消毒因子作用濃度或強(qiáng)度作用時(shí)間（min）消毒方式備注：1、消毒劑名稱： 有效成分含量： 失效期限：2、應(yīng)用濃度的配制：執(zhí)行消毒單位：執(zhí)行消毒人員： 填表日期

14、：表11-2疫點(diǎn)終末消毒工作記錄編號(hào)：患者姓名：傳染病診斷名稱： 確診日期：轉(zhuǎn)移類別：住院 轉(zhuǎn)院 遷居 痊愈 死亡消毒地點(diǎn)：通知消毒單位： 聯(lián)系人： 電話：通知消毒日期： 年 月 日 時(shí) 完成消毒日期： 年 月 日 時(shí) 對(duì)象消毒因子作用濃度或強(qiáng)度作用時(shí)間（min）消毒方式備注：1、消毒劑名稱： 有效成分含量： 失效期限：2、應(yīng)用濃度的配制：執(zhí)行消毒單位：執(zhí)行消毒人員： 填表日期：附表12霍亂暴發(fā)調(diào)查關(guān)鍵信息匯總表調(diào)查內(nèi)容結(jié) 果調(diào)查內(nèi)容結(jié) 果起止時(shí)間報(bào)告日期核實(shí)診斷日期發(fā)生地區(qū)居住地聚餐地點(diǎn) 農(nóng)村是 否 餐館是 否 城鄉(xiāng)結(jié)合部是 否 家庭、社區(qū)是 否 城區(qū)是 否 集體食堂是 否波及人數(shù) 其它是 否病例總數(shù)可疑感染來源臨床診斷病例數(shù)甲魚是 否確診病例小計(jì) 牛蛙是 否小