食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)類(lèi)文書(shū)

1、食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)類(lèi)文書(shū)1新設(shè)申請(qǐng)1-1食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書(shū)法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表食品安全管理人員情況登記表從業(yè)人員情況登記表食品安全設(shè)施設(shè)備登記表1-2食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審核意見(jiàn)表1-3食品經(jīng)營(yíng)許可證發(fā)放情況登記表2變更申請(qǐng)2-1食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)書(shū)法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表食品安全管理人員變更情況登記表食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表2-2食品經(jīng)營(yíng)許可證變更審核意見(jiàn)表2-3食品經(jīng)營(yíng)許可證發(fā)放情況登記表3延續(xù)申請(qǐng)3-1食品經(jīng)營(yíng)許可證延續(xù)申請(qǐng)書(shū)法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表食品安全管理人員情況登記表從業(yè)人員情況登記表食品安全設(shè)施設(shè)備登記表3-2食品經(jīng)營(yíng)許可證延續(xù)審核意見(jiàn)表3-3

2、食品經(jīng)營(yíng)許可證發(fā)放情況登記表4補(bǔ)證申請(qǐng)4-1食品經(jīng)營(yíng)許可證補(bǔ)證申請(qǐng)書(shū)4-2食品經(jīng)營(yíng)許可證補(bǔ)證審核意見(jiàn)表4-3食品經(jīng)營(yíng)許可證發(fā)放情況登記表5注銷(xiāo)申請(qǐng)5-1食品經(jīng)營(yíng)許可證注銷(xiāo)申請(qǐng)書(shū)5-2食品經(jīng)營(yíng)許可證注銷(xiāo)審核意見(jiàn)表6撤回申請(qǐng)6-1食品經(jīng)營(yíng)許可業(yè)務(wù)撤回申請(qǐng)書(shū)6-2食品經(jīng)營(yíng)許可業(yè)務(wù)撤回審核意見(jiàn)表7撤銷(xiāo)申請(qǐng)7-1食品經(jīng)營(yíng)許可證撤銷(xiāo)申請(qǐng)書(shū)7-2食品經(jīng)營(yíng)許可證撤銷(xiāo)審核意見(jiàn)表8換證申請(qǐng)8-1食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書(shū)法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表食品安全管理人員情況登記表從業(yè)人員情況登記表食品安全設(shè)施設(shè)備登記表8-2食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審核意見(jiàn)表8-3食品經(jīng)營(yíng)許可證發(fā)放情況登記表9委托書(shū)NO：1-1食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)

3、書(shū)經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬 告 1申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與“原件一致”，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用藍(lán)、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必須由本人書(shū)寫(xiě)，不得打印。6在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。湖南省食品藥品監(jiān)督管理局制填 報(bào) 說(shuō) 明1.

4、經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)按照登記管理部門(mén)發(fā)放的登記證書(shū)上的名稱(chēng)填寫(xiě)。企業(yè)、個(gè)體工商戶(hù)、農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱(chēng)一致；機(jī)關(guān)、事業(yè)單位與機(jī)關(guān)或事業(yè)單位法人登記證上標(biāo)注的名稱(chēng)一致；社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位與社會(huì)團(tuán)體登記證或民辦非企業(yè)單位登記證上標(biāo)注的一致。2. 社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼），有社會(huì)信用代碼的申請(qǐng)人，參照登記管理部門(mén)發(fā)放的登記證書(shū)填寫(xiě)社會(huì)信用代碼；無(wú)社會(huì)信用代碼的申請(qǐng)人，填寫(xiě)組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體工商戶(hù)填寫(xiě)身份證件號(hào)碼。3. 本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱(chēng)法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶(hù)業(yè)主；農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社

5、的法定代表人；機(jī)關(guān)和事業(yè)單位，社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等單位負(fù)責(zé)人。4. 住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所填寫(xiě)時(shí)要明確到門(mén)牌號(hào)、房間號(hào)；如無(wú)門(mén)牌號(hào)或房間號(hào)，要明確參照物。住所應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或登記注冊(cè)證上標(biāo)注的地址一致。5. 申請(qǐng)人自主選擇主態(tài)業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，在中打?？赏瑫r(shí)申請(qǐng)多種經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，根據(jù)主要經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目選擇主體業(yè)態(tài)，主體業(yè)態(tài)只能選擇一種。6. 本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱(chēng)食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專(zhuān)職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。附申報(bào)資料資料名稱(chēng)1. 食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書(shū)。2. 營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件。3. 營(yíng)業(yè)場(chǎng)所與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或其他登記證書(shū)上的地址不一致的，應(yīng)當(dāng)提交經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用證明；在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所外設(shè)置倉(cāng)庫(kù)的

6、，需提供倉(cāng)庫(kù)地址、面積、設(shè)備設(shè)施、儲(chǔ)存條件等說(shuō)明文件，以及倉(cāng)庫(kù)使用證明；租用倉(cāng)庫(kù)的，還應(yīng)當(dāng)提供租賃合同和出租人的營(yíng)業(yè)執(zhí)照或身份證復(fù)印件。4. 食品經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所具體方位圖，以及與食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、流程圖等文件。 5. 食品安全管理制度文本。6. 省食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)可的法定代表人（負(fù)責(zé)人）、食品安全管理人員資質(zhì)證明或培訓(xùn)合格證明，接觸直接入口食品的從業(yè)人員健康證明。7. 利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷(xiāo)售和飲品制售的，應(yīng)當(dāng)提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，食品經(jīng)營(yíng)許可證、經(jīng)營(yíng)者聯(lián)系方式、食品安全管理人員姓名及其聯(lián)系方式、以及設(shè)備清洗消毒等維護(hù)記錄的公示方法等材料。8. 申請(qǐng)銷(xiāo)

7、售散裝熟食和散裝酒的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位或供應(yīng)商的合作協(xié)議（合同），以及生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證或其他食品生產(chǎn)資質(zhì)合法證明文件的復(fù)印件。9. 在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告。10. 申請(qǐng)人委托他人辦理食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書(shū)以及代理人的身份證明文件。食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住 所 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 省（區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼

8、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積 m2經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用方式自有 租賃 其他 倉(cāng)庫(kù)地址（如有） ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)面積 m2倉(cāng)庫(kù)使用方式自有 租賃 其他 經(jīng)營(yíng)方式（限食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者填寫(xiě)）批發(fā) 零售 批發(fā)兼零售主體業(yè)態(tài)食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者 餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者 單位食堂備注：1是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開(kāi)展，是否有實(shí)體門(mén)店：是，否；如開(kāi)展，填寫(xiě)網(wǎng)店地址 ，并上傳網(wǎng)店截圖。2中央廚房：有，無(wú)。3集體用餐配送單位：是，否。4利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷(xiāo)售：是，否。5利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事飲品制售：是，否。6如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校

9、、托幼機(jī)構(gòu)：是，否。經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)食 品銷(xiāo)售者商場(chǎng)超市 便利店 食雜店 食品貿(mào)易商 其他 餐 飲服務(wù)者特大型餐飲（經(jīng)營(yíng)面積3000m2）大型餐飲（500 m2經(jīng)營(yíng)面積3000m2）中型餐飲（150 m2經(jīng)營(yíng)面積500m2）小型餐飲（經(jīng)營(yíng)面積150m2） 單 位食 堂學(xué)校食堂 托幼機(jī)構(gòu)食堂 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂 職工食堂工地食堂 其他 經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. 預(yù)包裝食品銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（含酒類(lèi)）銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（不含酒類(lèi)）銷(xiāo)售2. 散裝食品銷(xiāo)售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售散裝食品（含酒類(lèi)）銷(xiāo)售散裝食品（不含酒類(lèi)）銷(xiāo)售3. 特

10、殊食品銷(xiāo)售保健食品銷(xiāo)售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷(xiāo)售嬰幼兒配方乳粉銷(xiāo)售其他嬰幼兒配方食品銷(xiāo)售4. 其他類(lèi)食品銷(xiāo)售 5. 熱食類(lèi)食品制售6. 冷食類(lèi)食品制售7. 生食類(lèi)食品制售8. 糕點(diǎn)類(lèi)食品制售糕點(diǎn)類(lèi)食品（含裱花蛋糕）制售糕點(diǎn)類(lèi)食品（不含裱花蛋糕）制售9. 自制飲品制售自制飲品（含飲料現(xiàn)榨）制售自制飲品（不含飲料現(xiàn)榨）制售10. 其他類(lèi)食品制售 備注：如申請(qǐng)散裝食品銷(xiāo)售，是否含散裝熟食銷(xiāo)售：是，否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒銷(xiāo)售：是，否。申請(qǐng)副本數(shù)（份） 份有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)內(nèi)資企業(yè) 外資企業(yè) 港澳臺(tái)資企業(yè) 個(gè)體工商戶(hù)農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社 機(jī)關(guān)企事業(yè)單位 其他職工人數(shù) 人應(yīng)體檢人數(shù) 人郵政編碼E-

11、mail申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名性別民族職務(wù)戶(hù)籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)固定電話(huà)移動(dòng)電話(huà)備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在中華人民共和國(guó)食品安全法第一百三十五條，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局食品許可管理辦法第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。同

12、時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守中華人民共和國(guó)食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)簽字（蓋章）確認(rèn)。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（蓋章）： 年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處） 11 食品安全管理人員情況登記表姓名性別民族戶(hù)籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話(huà)任免單位備注：食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在中華人民共和國(guó)食品安全法第一百三十五條，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局食品許可管理辦法第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守中華人民共和國(guó)食品安全法的規(guī)定

13、。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）： 年 月 日從業(yè)人員情況登記表序號(hào)姓名性別民族戶(hù)籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)工種職務(wù)聯(lián)系電話(huà)任免單位健康證編號(hào)健康證發(fā)證單位 13 食品安全設(shè)施設(shè)備登記表序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量位置備注申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽名）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）（簽名）： 年 月 日 年 月 日1-2 食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審核意見(jiàn)表經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住 所 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）

14、 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址（如有） ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是否舉行聽(tīng) 證是 否聽(tīng)證舉行日 期聽(tīng)證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核 查是 否現(xiàn)場(chǎng)核查日 期現(xiàn)場(chǎng)核查負(fù) 責(zé) 人核查結(jié)論受理意見(jiàn)受理人員簽字：年月日審查意見(jiàn)審查人員簽字： 年月日核準(zhǔn)意見(jiàn)審核人員簽字：年月日審批人員簽字：年月日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備 注1-3食品經(jīng)營(yíng)許可證發(fā)放情況登記表經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)許可證編號(hào)發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副

15、本 份。領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年 月 日領(lǐng)取人身份證明復(fù)印件粘貼處備注NO：2-1食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬 告 1申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與“原件一致”，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用藍(lán)、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必須由本人書(shū)寫(xiě)，不得

16、打印。6在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。湖南省食品藥品監(jiān)督管理局制填報(bào)說(shuō)明1. 經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)按照在登記管理部門(mén)發(fā)放的登記證書(shū)上的名稱(chēng)填寫(xiě)。企業(yè)、個(gè)體工商戶(hù)、農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱(chēng)一致；機(jī)關(guān)、事業(yè)單位與機(jī)關(guān)或事業(yè)單位法人登記證上標(biāo)注的名稱(chēng)一致；社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位與社會(huì)團(tuán)體登記證或民辦非企業(yè)單位登記證上標(biāo)注的一致。2. 社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼），有社會(huì)信用代碼的申請(qǐng)人，參照登記管理部門(mén)發(fā)放的登記證書(shū)填寫(xiě)社會(huì)信用代碼；無(wú)社會(huì)信用代碼的申請(qǐng)人，填寫(xiě)組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體工商戶(hù)填寫(xiě)身份證件號(hào)碼。3. 住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所填寫(xiě)時(shí)要明確到門(mén)牌號(hào)、房間號(hào)；如無(wú)門(mén)牌號(hào)或房間號(hào)，要明確

17、參照物。住所應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或登記注冊(cè)證上標(biāo)注的地址一致。4. 本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱(chēng)食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專(zhuān)職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。5. 申請(qǐng)變更的項(xiàng)目，申請(qǐng)人在對(duì)應(yīng)中打，再按照要求填寫(xiě)變更內(nèi)容。6. 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請(qǐng)食品經(jīng)營(yíng)許可；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址名稱(chēng)發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)辦理變更備案。附申報(bào)資料資料名稱(chēng)1. 食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)書(shū)。2. 食品經(jīng)營(yíng)許可證正本、副本。3. 與變更食品經(jīng)營(yíng)許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料。4. 申請(qǐng)人委托他人辦理許可申請(qǐng)手續(xù)的，委托代理人應(yīng)當(dāng)提交委托書(shū)以及委托代理人的身份證明。食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)表許可證編號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所項(xiàng) 目原許可事項(xiàng)申請(qǐng)變更為經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)社會(huì)信用代碼

18、（身份證號(hào)碼）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積 m2 m2住 所 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址名稱(chēng) ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址（如有） 省（區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者 餐飲服務(wù)

19、經(jīng)營(yíng)者 單位食堂備注：1是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開(kāi)展，是否有實(shí)體門(mén)店：是，否；如開(kāi)展，填寫(xiě)網(wǎng)店地址 。2中央廚房：有，無(wú)。3集體用餐配送單位：是，否。4利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷(xiāo)售：是，否。5利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事飲品制售：是，否。6如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是，否。食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者 餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者 單位食堂備注：1是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開(kāi)展，是否有實(shí)體門(mén)店：是，否；如開(kāi)展，填寫(xiě)網(wǎng)店地址 ，并上傳網(wǎng)店截圖。2中央廚房：有，無(wú)。3集體用餐配送單位：是，否。4利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷(xiāo)售：是，否。5利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事飲品制售：是，否。6如

20、主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是，否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. 預(yù)包裝食品銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（含酒類(lèi)）銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（不含酒類(lèi)）銷(xiāo)售2. 散裝食品銷(xiāo)售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售散裝食品（含酒類(lèi)）銷(xiāo)售散裝食品（不含酒類(lèi)）銷(xiāo)售3. 特殊食品銷(xiāo)售保健食品銷(xiāo)售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷(xiāo)售嬰幼兒配方乳粉銷(xiāo)售其他嬰幼兒配方食品銷(xiāo)售4. 其他類(lèi)食品銷(xiāo)售 5. 熱食類(lèi)食品制售6. 冷食類(lèi)食品制售7. 生食類(lèi)食品制售8. 糕點(diǎn)類(lèi)食品制售糕點(diǎn)類(lèi)食品（含裱花蛋糕）制售糕點(diǎn)類(lèi)食品（不含裱

21、花蛋糕）制售9. 自制飲品制售自制飲品（含飲料現(xiàn)榨）制售糕自制飲品（不含飲料現(xiàn)榨）制售10. 其他類(lèi)食品制售 備注：如申請(qǐng)散裝食品銷(xiāo)售，是否含散裝熟食銷(xiāo)售：是，否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒銷(xiāo)售：是，否。1. 預(yù)包裝食品銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（含酒類(lèi)）銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（不含酒類(lèi)）銷(xiāo)售2. 散裝食品銷(xiāo)售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售散裝食品（含酒類(lèi)）銷(xiāo)售散裝食品（不含酒類(lèi)）銷(xiāo)售3. 特殊食品銷(xiāo)售保健食品銷(xiāo)售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷(xiāo)售嬰幼兒配方乳粉銷(xiāo)售其他嬰幼兒配方食品銷(xiāo)售4. 其他類(lèi)食品銷(xiāo)售 5. 熱食類(lèi)

22、食品制售6. 冷食類(lèi)食品制售7. 生食類(lèi)食品制售8. 糕點(diǎn)類(lèi)食品制售糕點(diǎn)類(lèi)食品（含裱花蛋糕）制售糕點(diǎn)類(lèi)食品（不含裱花蛋糕）制售9. 自制飲品制售自制飲品（含飲料現(xiàn)榨）制售自制飲品（不含飲料現(xiàn)榨）制售10. 其他類(lèi)食品制售 備注：如申請(qǐng)散裝食品銷(xiāo)售，是否含散裝熟食銷(xiāo)售：是，否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒銷(xiāo)售：是，否。其它信息有效期至 年 月 日是否申請(qǐng)延續(xù)：是，否經(jīng)濟(jì)性質(zhì)內(nèi)資企業(yè) 外資企業(yè) 港澳臺(tái)資企業(yè) 個(gè)體工商戶(hù)農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社 機(jī)關(guān)企事業(yè)單位 其他經(jīng)營(yíng)方式（限食品銷(xiāo)售者填寫(xiě)）批發(fā) 零售 批發(fā)兼零售經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)食 品銷(xiāo)售者商場(chǎng)超市 便利店 食雜店 食品貿(mào)易商 其他 餐 飲服務(wù)者特大型餐飲（經(jīng)營(yíng)

23、面積3000m2）大型餐飲（500 m2經(jīng)營(yíng)面積3000m2）中型餐飲（150 m2經(jīng)營(yíng)面積500m2）小型餐飲（經(jīng)營(yíng)面積150m2）單位食堂學(xué)校食堂 托幼機(jī)構(gòu)食堂 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂 職工食堂工地食堂 其他 郵政編碼E-mail申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表項(xiàng)目原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況申請(qǐng)變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況姓名性別民族戶(hù)籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)任免單位聯(lián)系電話(huà)備注：

24、食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在中華人民共和國(guó)食品安全法第一百三十五條，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局食品許可管理辦法第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守中華人民共和國(guó)食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）： 年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全管理人員變更情況登記表原食品安全管理人員情況人員類(lèi)型姓名性別民族戶(hù)籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話(huà)申請(qǐng)變更食品安全管理人員情況人員類(lèi)型姓名性別民族戶(hù)

25、籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話(huà)備注：食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在中華人民共和國(guó)食品安全法第一百三十五條，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局食品許可管理辦法第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守中華人民共和國(guó)食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）： 年 月 日食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表原食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量位置備注申請(qǐng)變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量位置備注2-2食品經(jīng)營(yíng)許可證變更審核意

26、見(jiàn)表許可證編號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 省（區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼變更項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng) 社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼） 法定代表人（負(fù)責(zé)人）住所 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址名稱(chēng) 倉(cāng)庫(kù)地址倉(cāng)庫(kù)地址名稱(chēng)主體業(yè)態(tài) 經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目 食品安全管理人員 食品安全設(shè)施設(shè)備經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)法定代表人（負(fù)責(zé)人）住 所 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是否舉行聽(tīng)證是 否聽(tīng)證舉行日期聽(tīng)證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核查是 否現(xiàn)場(chǎng)核查日期現(xiàn)場(chǎng)核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見(jiàn)受理人員

27、簽字： 年 月 日審查意見(jiàn)審查人員簽字： 年 月 日核準(zhǔn)意見(jiàn)審核人員簽字：年 月 日審批人員簽字：年 月 日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注2-3食品經(jīng)營(yíng)許可證發(fā)放情況登記表經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)許可證編號(hào)發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本 份。 領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年 月 日領(lǐng)取人身份證明復(fù)印件粘貼處備注NO：3-1 食品經(jīng)營(yíng)許可證延續(xù)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)者名稱(chēng)（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬 告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)

28、。3、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與“原件一致”，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用藍(lán)、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必須由本人書(shū)寫(xiě)，不得打印。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。湖南省食品藥品監(jiān)督管理局制填報(bào)說(shuō)明1. “原核準(zhǔn)內(nèi)容”欄嚴(yán)格按照原食品經(jīng)營(yíng)許可的內(nèi)容填寫(xiě)，在對(duì)應(yīng)分類(lèi)勾選相應(yīng)的項(xiàng)目。2. 如實(shí)填報(bào)布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容變化情況，如有變化，另附變化情況說(shuō)明材料。3. 如因內(nèi)容過(guò)多，表內(nèi)無(wú)法填寫(xiě)，可后續(xù)頁(yè)。附申報(bào)資料資料名稱(chēng)

29、1. 食品經(jīng)營(yíng)許可證延續(xù)申請(qǐng)書(shū)。2. 食品經(jīng)營(yíng)許可證正本、副本。3. 省食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)可的法定代表人（負(fù)責(zé)人）、食品安全管理人員資質(zhì)證明或培訓(xùn)合格證明。4. 接觸直接入口食品的從業(yè)人員健康證明。5. 與延續(xù)食品經(jīng)營(yíng)許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料。食品經(jīng)營(yíng)許可證延續(xù)申請(qǐng)表原核準(zhǔn)內(nèi)容許可證編號(hào)社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)住 所 省（區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積 m2經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用方式自有 租賃 其他倉(cāng)庫(kù)地址 省（區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)

30、） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)面積 m2倉(cāng) 庫(kù)使用方式自有 租賃 其他 主體業(yè)態(tài)食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者單位食堂備注：1是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開(kāi)展，是否有實(shí)體門(mén)店：是，否；如開(kāi)展，填寫(xiě)網(wǎng)店地址 ，并上傳網(wǎng)店或網(wǎng)站申請(qǐng)截圖；2中央廚房：有，無(wú)；3集體用餐配送單位：是，否；4利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷(xiāo)售：是，否。5利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事飲品制售：是，否。6如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是，否。原核準(zhǔn)內(nèi)容經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. 預(yù)包裝食品銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（含酒類(lèi)）銷(xiāo)售預(yù)包裝

31、食品（不含酒類(lèi)）銷(xiāo)售2. 散裝食品銷(xiāo)售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售散裝食品（含酒類(lèi)）銷(xiāo)售散裝食品（不含酒類(lèi)）銷(xiāo)售3. 特殊食品銷(xiāo)售保健食品銷(xiāo)售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷(xiāo)售嬰幼兒配方乳粉銷(xiāo)售其他嬰幼兒配方食品銷(xiāo)售4. 其他類(lèi)食品銷(xiāo)售 5. 熱食類(lèi)食品制售6. 冷食類(lèi)食品制售7. 生食類(lèi)食品制售8. 糕點(diǎn)類(lèi)食品制售糕點(diǎn)類(lèi)食品（含裱花蛋糕）制售糕點(diǎn)類(lèi)食品（不含裱花蛋糕）制售9. 自制飲品制售自制飲品（含飲料現(xiàn)榨）制售自制飲品（不含飲料現(xiàn)榨）制售10. 其他類(lèi)食品制售 備注：如申請(qǐng)散裝食品銷(xiāo)售，是否含散裝熟食銷(xiāo)售：是，否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒銷(xiāo)售：是，否。有效

32、期至 年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)食品經(jīng)營(yíng)者基本信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)內(nèi)資企業(yè) 外資企業(yè) 港澳臺(tái)資企業(yè) 個(gè)體工商戶(hù)農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社 機(jī)關(guān)企事業(yè)單位 其他經(jīng)營(yíng)方式（限食品銷(xiāo)售者填寫(xiě)）批發(fā) 零售 批發(fā)兼零售經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)食 品銷(xiāo)售者商場(chǎng)超市 便利店 食雜店食品貿(mào)易商 其他 餐 飲服務(wù)者特大型餐飲（經(jīng)營(yíng)面積3000m2）大型餐飲（500 m2經(jīng)營(yíng)面積3000m2）中型餐飲（150 m2經(jīng)營(yíng)面積500m2）小型餐飲（經(jīng)營(yíng)面積150m2）單 位食 堂學(xué)校食堂 托幼機(jī)構(gòu)食堂 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂職工食堂 工地食堂 其他 職工人數(shù) 人應(yīng)體檢人數(shù) 人郵政編碼E-mail申請(qǐng)副本數(shù) 份布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容有無(wú)變化無(wú)有（另附變化情況說(shuō)明材料）許

33、可證有效期限續(xù)至年 月 日申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。本申請(qǐng)只涉及延續(xù)許可，除所附變化情況說(shuō)明材料里提及的內(nèi)容外其他內(nèi)容內(nèi)容未發(fā)生變化。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名性別民族職務(wù)戶(hù)籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)固定電話(huà)移動(dòng)電話(huà)備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在中華人民共和國(guó)食品安全法第一

34、百三十五條，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局食品許可管理辦法第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守中華人民共和國(guó)食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)簽字（蓋章）確認(rèn)。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（蓋章）： 年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處） 38 食品安全管理人員情況登記表姓名性別民族戶(hù)籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話(huà)任免單位備注：食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在中華人民共和國(guó)食品安全法第一百三十五條，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局食品許可管理辦

35、法第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守中華人民共和國(guó)食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）： 年 月 日從業(yè)人員情況登記表序號(hào)姓名性別民族戶(hù)籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)工種職務(wù)聯(lián)系電話(huà)任免單位健康證編號(hào)健康證發(fā)證單位 40 食品安全設(shè)施設(shè)備登記表序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量位置備注申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽名）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）（簽名）：年 月 日3-2食品經(jīng)營(yíng)許可證延續(xù)審核意見(jiàn)表經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住 所 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄