第十三章 原發(fā)性醛固酮增多癥

1、第七篇 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 第十三章第十三章原發(fā)性醛固酮增多癥 (Primary Aldosteronism）賀冶冰賀冶冰學(xué)時(shí)數(shù)：學(xué)時(shí)數(shù)：1 1學(xué)時(shí)學(xué)時(shí) 掌握原發(fā)性醛固酮增多癥(以下簡(jiǎn)稱原醛癥)的主要病因、病理生理、臨床特征和治療方法。講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述病因和病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療原發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴(kuò)張而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性。臨床表現(xiàn)為高血壓和低血鉀綜合征群。在高血壓患者中占到近10%。繼發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)以外的因素，如血容量減少或腎臟缺血等原因引起腎素-血管緊張素系統(tǒng)活動(dòng)增

2、強(qiáng)，導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮分泌增多。概 述 distal tubules Na+ absorptionK+ excretion reninAdrenal zona glomerulosaaldosteroneangiotensinogenEffective blood VolumeBPatrial natriuretic Peptide ANPHyperkalemiaHyponatremiaACTHASFEffective blood volume Bpdistal tubules Na+Prostaglandin-adrenergic stimulate醛固酮分泌的調(diào)節(jié)醛固酮分泌的調(diào)節(jié)()腎小球旁

3、細(xì)胞腎小球旁細(xì)胞()()()()()()()()()angiotensin IIangiotensin I()()distal tubulesNa+ absorptionK+ excretionreninAdrenal zona glomerulosaaldosteroneangiotensinogenEffectiveblood VolumeBPatrial natriuretic PeptideANPHyperkalemiaHyponatremiaACTHASFEffective blood volume Bpdistal tubules Na+Prostaglandin-adrenerg

4、ic stimulate醛固酮分泌的調(diào)節(jié)醛固酮分泌的調(diào)節(jié)()腎小球旁細(xì)胞腎小球旁細(xì)胞()()()()()()()()()angiotensin IIangiotensin I()()腎上腺醛固酮瘤 65%85% (aldosterone-producing adenoma, APA)特發(fā)性醛固酮增多癥 1540% (idopathic hyperaldosteronism, IHA)糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥 (glucocorticoid-remediable aldosteronism, GRA)原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生 1% (primary adrenal hyperplasia, P

5、AH)產(chǎn)生醛固酮的腎上腺癌 5cm。 腎上腺皮質(zhì)癌，約1%；可分泌糖皮質(zhì)激素、雄激素。病理學(xué)難明確診斷。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可鑒別。6、產(chǎn)生醛固酮的異位腫瘤：少見(jiàn)1、高血壓：主要和早期的表現(xiàn)。一般不呈惡性經(jīng)過(guò)。 BP：170/100mmHg左右早期： 高血壓、醛固酮增多、腎素-血管緊張素被抑制第二期： 高血壓、輕度低鉀第三期： 高血壓、嚴(yán)重低鉀肌麻痹臨床表現(xiàn)2、神經(jīng)肌肉功能障礙1）肌無(wú)力（典型者為周期性麻痹）常見(jiàn)在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困難。誘因：勞累、久坐、利尿劑、嘔吐、腹瀉。低鉀程度重、細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差大者癥狀愈重。2）肢端麻木、手足搐溺：游離鈣和血鎂（隨尿排出過(guò)多）減低。嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)，神經(jīng)肌

6、肉應(yīng)激性降低，手足搐溺不明顯，補(bǔ)鉀后加重。 3、腎臟表現(xiàn)：慢性失鉀 腎小管上皮細(xì)胞空泡變性 濃縮功能下降 多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低鉀性)；常并發(fā)尿路感染。4、心臟表現(xiàn)：1）心電圖為低血鉀表現(xiàn)： QT延長(zhǎng)、T波增寬、減低、倒置，U 波上升。2）心律失常： 期前收縮(室性早搏多見(jiàn))、室上性心動(dòng)過(guò)速。 5、IGT：低血鉀 細(xì)胞釋放胰島素減少 糖耐量減低。1）低血鉀：多數(shù)為持續(xù)性低血鉀 ( 23mmol/L)。2）高血鈉：一般正常高限或略高于正常。3）堿血癥：血pH值和CO2CP為正常高限或略高于正常。 4) 24h尿鈉排泄量 攝入量或接近平衡5) 尿液: pH值為中性或偏堿性；少量蛋白質(zhì)；尿比

7、重較固定(1.0101.018)而減低。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查6)尿鉀：n正常：當(dāng)血鉀 3.5 mmol/L時(shí)，尿鉀 25 mmol/24hn腎性失鉀:血鉀 25 mmol/24h; 或者血鉀 3.0 mmol/L，尿鉀 1.3cm腺瘤nCT：顯示直徑1cm腺瘤n放射性碘化膽固醇腎上腺掃描照相n腎上腺血管造影:通過(guò)造影可測(cè)兩側(cè)腎上腺血管內(nèi)醛固酮含量, 對(duì)診斷價(jià)值較大。 影像學(xué)檢查 CT：左腎上腺圓形低密度腫塊（結(jié)合臨床符合醛固酮瘤） 高血壓及低血鉀（腎性失鉀）患者，伴有高醛固酮血癥、尿醛固酮排量增多，血漿腎素活性、血管緊張素II降低，螺內(nèi)酯可拮抗糾正低血鉀及電解質(zhì)紊亂，降低高血壓。診斷標(biāo)準(zhǔn)必備條件：

8、1）低血鉀伴腎性失鉀2）血漿以及24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制3）腎素活性及血管緊張素水平減低且不能被興奮診斷步驟：一、證實(shí)原醛癥的存在 二、鑒別原醛癥的病因1 高血壓及低血鉀患者，是否為腎性失鉀？ 注意影響血鉀水平的因素：n疾病活動(dòng)程度： 嚴(yán)重者有自發(fā)性低血鉀或易于被利尿劑誘發(fā)低血鉀；病情輕者血鉀可正常；n鈉鹽攝入量：高鈉攝入血清鉀降低；反之可以升高（一）證實(shí)原醛癥的存在病情不明顯者可以做平衡餐試驗(yàn)：方法： 普食條件，每日攝入Na+ 160mmol (相當(dāng)于NaCl 9.6g )，K+60mmol(相當(dāng)于KCl 3.6g)共7天。 試驗(yàn)第5、6、7天查血K+、Na+、Cl-、CO2-CP

9、，24h尿K+、Na+、Cl-以及pH。 注：1g NaCl 含Na+ 16.7mmol。平衡餐試驗(yàn)結(jié)果1）正常人判斷標(biāo)準(zhǔn)：見(jiàn)前述醛固酮測(cè)定。2）典型原醛者： 血鈉正常高值或略高于正常。 24h 尿鈉160mmol。 鉀代謝負(fù)平衡： 血鉀 25 mmol/24h CO2CP 正常高值或略高于正常 堿血癥 尿液：pH值為中性或偏堿性 適合于原醛病情輕、低血鉀不明顯者。 方法：每日攝鈉240mmol/d (約等于NaCl 14.4g),鉀60mmol/d (約等于KCl 3.6g), 連續(xù)7天. 結(jié)果：原醛癥血清鉀降低, 尿鉀增加, 血壓增高,癥狀及生化異常加重。高鈉試驗(yàn) 2 血、尿Ald增多且不

10、能被抑制n影響血漿Ald的因素很多，基礎(chǔ)Ald測(cè)定的意義有限。當(dāng)Ald水平升高時(shí)，往往需要做抑制試驗(yàn)。n抑制Ald分泌方法： 1） 生理鹽水輸注法：平衡餐試驗(yàn)基礎(chǔ)上，臥位，0.9%鹽水2000ml，靜脈點(diǎn)滴，4h內(nèi)輸完，輸注前后測(cè)定血漿Ald。 結(jié)果：正常人血漿Ald水平下降；原醛癥時(shí)無(wú)變化。2）Captopril抑制試驗(yàn)： 條件同上。 方法：口服Captopril 2550mg，臥位2h。 服藥前后測(cè)血漿醛固酮、腎素活性。 結(jié)果：正常人血漿醛固酮下降，腎素活性升高。 原醛者無(wú)變化。Ald/PRA比值50有意義。 注意事項(xiàng)： 血鉀3mmol/L可抑制Ald(1/3原醛癥Ald正常)。3) 賽庚

11、啶(cyproheptadine)試驗(yàn)：原理: 賽庚啶可抑制血清素，阻斷其對(duì)Ald的興奮作用。方法：賽庚啶8mg，服藥前及后每半小時(shí)測(cè)血Ald，歷時(shí)2h。正常：Ald下降30%以上( 較基礎(chǔ)值)，或減少110pmol/L, 多在90分鐘下最明顯，平均下降50%；APA：Ald無(wú)變化。3 腎素及血管緊張素II減低且不被興奮 影響腎素分泌的因素：腎小球內(nèi)A壓力降低、立位、血容量減少、血鈉下降、腎小管腔內(nèi)Na+減少和低血鉀。當(dāng)腎素及血管緊張素II減低, 往往需要做激發(fā)試驗(yàn)。 試驗(yàn)原理：限制攝入鈉或使用利尿劑造成低鈉和低血容量，正常人腎素及血管緊張素II水平升高，原醛癥無(wú)明顯變化。1) 速尿加立位試驗(yàn)

12、：n方法：清晨平臥，F(xiàn)rusemide 0.70mg/kg，總量 基礎(chǔ)值33%，升輻超過(guò)正常人)。 原因：對(duì)AngII敏感性增強(qiáng)。 APA和和IHA的鑒別診斷的鑒別診斷APA IHA癥狀癥狀重重輕輕體位試驗(yàn)體位試驗(yàn)醛固酮不升反降醛固酮不升反降上升上升基礎(chǔ)值基礎(chǔ)值33%18-羥去氧皮質(zhì)酮羥去氧皮質(zhì)酮明顯升高明顯升高輕度升高輕度升高賽庚啶試驗(yàn)賽庚啶試驗(yàn)無(wú)變化無(wú)變化抑制抑制30%131I chol A 掃描掃描局部放射線濃集局部放射線濃集兩側(cè)彌漫濃集兩側(cè)彌漫濃集APA和和IHA的鑒別診斷的鑒別診斷2). 非醛固酮所致鹽皮質(zhì)激素過(guò)多綜合征非醛固酮所致鹽皮質(zhì)激素過(guò)多綜合征膽固醇膽固醇醛固酮醛固酮18-羥

13、皮質(zhì)酮羥皮質(zhì)酮皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇11-去氧皮質(zhì)酮去氧皮質(zhì)酮（11-DOC）雌二醇雌二醇(E2)雄烯二酮雄烯二酮睪酮睪酮雄烯二醇雄烯二醇脫羥表雄酮脫羥表雄酮17-羥孕烯醇酮羥孕烯醇酮雌酮雌酮(E1）皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇21-去氧皮質(zhì)醇去氧皮質(zhì)醇11-去氧皮質(zhì)醇去氧皮質(zhì)醇17-羥孕酮羥孕酮孕酮孕酮孕烯醇酮孕烯醇酮212121 11 11 171717 11 11 18低低K+()(2). 11-羥化酶缺陷羥化酶缺陷雌激素合成受阻雌激素合成受阻糖皮質(zhì)激素合成受阻糖皮質(zhì)激素合成受阻鹽皮質(zhì)激素前體合成亢進(jìn)鹽皮質(zhì)激素前體合成亢進(jìn)腎上腺激素合成途徑腎上腺激素合成途徑膽固醇膽固醇醛固酮醛固酮18-羥皮質(zhì)酮羥皮質(zhì)

14、酮皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇11-去氧皮質(zhì)酮去氧皮質(zhì)酮（11-DOC）雌二醇雌二醇(E2)雄烯二酮雄烯二酮睪酮睪酮雄烯二醇雄烯二醇脫羥表雄酮脫羥表雄酮17-羥孕烯醇酮羥孕烯醇酮雌酮雌酮(E1）皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇21-去氧皮質(zhì)醇去氧皮質(zhì)醇11-去氧皮質(zhì)醇去氧皮質(zhì)醇17-羥孕酮羥孕酮孕酮孕酮孕烯醇酮孕烯醇酮2121211111171717111118低低K+()(2). 11-羥化酶缺陷羥化酶缺陷雌激素合成受阻雌激素合成受阻糖皮質(zhì)激素合成受阻糖皮質(zhì)激素合成受阻鹽皮質(zhì)激素前體合成亢進(jìn)鹽皮質(zhì)激素前體合成亢進(jìn)腎上腺激素合成途徑腎上腺激素合成途徑3) Liddle綜合征 又稱假性醛固酮增多癥, 常染色體顯性遺傳性

15、疾病。有家族聚集發(fā)病現(xiàn)象，人群中發(fā)病呈散發(fā)性。腎單位遠(yuǎn)端上皮細(xì)胞鈉通道ENa+ C (endothelial Na+ Channel)處于異常激活狀態(tài), 鈉重吸收過(guò)多、容量擴(kuò)張，血壓升高。遠(yuǎn)端小管Na+-K+交換增加，K+排除過(guò)多，造成低鉀血癥。細(xì)胞內(nèi)鉀外流，H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，形成代謝性堿中毒。低鉀與低鎂常同時(shí)存在。容量擴(kuò)張抑制腎小球旁器合成和釋放腎素。血漿腎素水平降低、低鉀血癥使腎小球皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮減少。ENa+C對(duì)Amiloride（氨氯吡咪）敏感。Amiloride 和Triamterene可以特異性阻斷ENa+C，使Na+的重吸收減少，過(guò)高血容量和血壓下降。低鉀血癥得以糾正。 （三

16、）伴高血壓、低血鉀的繼發(fā)性醛固酮增多癥1). 分泌腎素的腫瘤： （1）腎小球旁細(xì)胞瘤 （2）腎外腫瘤Wilms瘤，卵巢腫瘤2). 繼發(fā)性腎素增高所致繼發(fā)性醛固酮增多 (1) 惡性高血壓 (2) 腎動(dòng)脈狹窄 (3) 一側(cè)腎萎縮、結(jié)締組織病(一)手術(shù)治療1.APA：手術(shù)摘除醛固酮。術(shù)前低鹽飲食，螺內(nèi)酯準(zhǔn)備。血鉀在1周內(nèi)恢復(fù)。大多數(shù)的血壓可以恢復(fù)恢復(fù)正常；術(shù)后BP 輕度升高，降壓藥可控制；無(wú)改善者，可能EH或因?yàn)殚L(zhǎng)期高血壓致腎損害以及動(dòng)脈硬化。術(shù)前及后一周，氫化可的松100300mg/d，一周后停藥。2.原發(fā)性腎上腺增生者，腎上腺大部切除或單側(cè)腎上腺切除術(shù)。治治 療療(二) 藥物治療（1）特發(fā)性增生型及不能手術(shù)的惡性腫瘤Amiloride或氨苯蝶啶，阻斷遠(yuǎn)曲小管鈉通道，促進(jìn)鈉氯排泄。 用法：50mg tid（2）安體舒通（Antisterene）為醛固酮拮抗劑，螺內(nèi)酯可與腎小