下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識2011

1、 1 / 8 下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識2011 中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入學(xué)組 下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)是血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的疾病，血液回流受阻，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、功能障礙。血栓脫落可引起肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)DVT和PE合稱為靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE )。DVT如在急性早期未得到有效治療，血栓機化，常遺留靜脈功能不全，稱為血栓后綜合征(postthrombosis syndrome , PTS )。 DVT的病理分型和臨床分期 DVT的分型： 1.

2、按部位分：周圍型:股淺靜脈下段以下的DVT;中央型:髂股靜脈血栓形成;混合型:全下肢DVT。 2.按嚴重程度分：(1)常見型DVT; (2 )重癥DVT:股青腫，指下肢深靜脈嚴重淤血;股白腫，指伴動脈痙攣持續(xù)存在。 DVT的臨床分期： 臨床上DVT分為：急性期，指發(fā)病后14天以內(nèi)；亞急性期，指發(fā)病1528天；慢性期，指發(fā)病28天以后；后遺癥期，指出現(xiàn)PTS癥狀；慢性期或后遺癥期急性發(fā)作，指在慢性期或后遺癥期，疾病再次急性發(fā)作。 1960年Greenfield開始在X線透視下采用靜脈切開后導(dǎo)管抽吸血栓,1984年Sniderman等首次報道用經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管抽吸術(shù)即介入治療血管腔內(nèi)血栓形成。目前，介

3、入治療DVT的方法主要有經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療，機械性血栓清除術(shù)，球囊血管成形(PTA)及支架置入術(shù)。 對DVT實施介入治療宜從安全性、時效性、綜合性和長期性4方面考慮。安全性：對長段急性血栓介入治療前置人腔靜脈濾器可有效預(yù)防肺動脈栓塞。采用機械性血栓清除和(或)經(jīng)導(dǎo)管藥物溶栓，可明顯降低抗凝劑和溶栓劑的用量，減少內(nèi)臟出血并發(fā)癥。時效性:急性DVT一旦明確診斷，宜盡快作介入處理，以縮短病程，提高管腔完全再通比率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低 2 / 8 瓣膜功能不全、血栓復(fù)發(fā)的發(fā)生率，盡量阻止病程進入慢性期和后遺癥期。綜合性：對DVT常采用數(shù)種介入方法綜合治療，如對急性血栓在經(jīng)導(dǎo)管溶栓的基礎(chǔ)上，可采用

4、導(dǎo)管抽吸、機械消融等介入性血栓清除；對伴有髂靜脈受壓綜合征或伴有髂靜脈閉塞的DVT者，可結(jié)合使用PTA和支架置入術(shù)，以迅速恢復(fù)血流，提高介入治療的療效。長期性：在綜合性介入治療后，宜繼續(xù)抗凝6個月以上，定期隨訪、復(fù)查，以減少DVT的復(fù)發(fā)。 介入治療適應(yīng)證和禁忌證： 1、經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療： 適應(yīng)證：急性期DVT；亞急性期DVT；DVT慢性期或后遺癥期急性發(fā)作。 禁忌證：3個月內(nèi)有腦出血和(或)手術(shù)史、1個月內(nèi)有消化道及其他內(nèi)臟出血者和手術(shù)史；患肢伴有較嚴重感染；急性期髂-股靜脈或全下肢DVT，血管腔內(nèi)有大量游離血栓而未行下腔靜脈濾器置入術(shù)者；難治性高血壓（血壓180/110mmHg）；75歲以上患

5、者慎重選擇。 2、機械性血栓清除術(shù)： 機械性血栓清除術(shù)包括使用大腔導(dǎo)管抽吸、利用血栓消融裝置清除血栓。 適應(yīng)證：急性期DVT；亞急性期髂股靜脈血栓。 禁忌證：慢性期DVT；后遺癥期DVT；膝以下深靜脈血栓。 3、PTA和支架置入術(shù)： 適應(yīng)證：不伴有急性血栓的髂股靜脈重度受壓(Cockett綜合征或May-Thurner綜合征)；經(jīng)導(dǎo)管溶栓、血栓清除術(shù)后遺留的髂靜脈重度狹窄和閉塞；股靜脈形態(tài)、血流正常時的股總靜脈重度狹窄；慢性期短段股靜脈重度狹窄(推薦作單純性PTA)。 禁忌證：股靜脈長段狹窄、閉塞；股靜脈機化再通不全；髂-股靜脈長段急性期血栓而又未置入下腔靜脈濾器者。 3 / 8 術(shù)前準備：

6、1、體格檢查：觀察、測量并記錄雙下肢和會陰部及腹股溝部膚色、淺靜脈顯露情況和血液回流方向、膚溫及肢體周徑。檢查并記錄Homan征及Neuhof征、軟組織張力、髓及膝關(guān)節(jié)主動和被動活動幅度。 2、實驗室檢查：血漿D一二聚體（D-D）測定：酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測。血漿D-D500g/L對診斷急性DVT有重要參考價值。凝血功能測定:檢測凝血酶原時間（PT）和國際標準化比值（INR）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時間（APTT），凝血酶時間（TT）。 3、影像檢查： 1.下肢靜脈超聲檢查：超聲檢查時正常靜脈壓迫后管腔可消失，含血栓的靜脈壓迫后管腔不消失且腔內(nèi)回聲增強。加壓超聲顯像對

7、股、腘靜脈血栓檢出率較高，對小腿靜脈血栓檢出率較低；受腸內(nèi)氣體和空腔臟器干擾，髂靜脈血栓較難檢出。 2.多普勒超聲檢查：多普勒超聲檢查診斷DVT的靈敏度和特異度較高，結(jié)合加壓超聲顯像，可作為DVT的篩選和動態(tài)監(jiān)測。 3.順行性靜脈造影：目前仍是診斷DVT的“金標準”。使用留置針經(jīng)足背靜脈或大隱靜脈穿刺，通過提高對比劑注入速率，可提高髂靜脈血栓的檢出率。 4.下肢靜脈CTA：多排螺旋CT血管造影（MSCTA）在檢出DVT的同時，可評估髂靜脈受壓情況。 5.下肢靜脈MRA：高場MRA可評估血栓形成的時間(栓齡)，也可評估髂靜脈受壓情況。 介入治療： 1.操作步驟： 一、經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：溶栓劑一般選

8、用尿激酶，常用劑量為20萬100萬u/d。保留導(dǎo)管通常不超過7天。 4 / 8 順行溶栓:經(jīng)患側(cè)腘靜脈穿刺插管至髂股靜脈，保留導(dǎo)管進行溶栓；經(jīng)患側(cè)股靜脈穿刺插管至骼靜脈并保留導(dǎo)管進行溶栓。 二、逆行溶栓：經(jīng)健側(cè)股靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進行溶栓。經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進行溶栓。 三、經(jīng)動脈留管順行溶栓：經(jīng)健側(cè)股動脈插管至患側(cè)髂股動脈內(nèi)，保留導(dǎo)管進行溶栓。經(jīng)患側(cè)股動脈順行插管至同側(cè)股動脈遠端留管溶栓。 對局限于股靜脈中、上段的急性血栓，推薦經(jīng)腘靜脈穿刺，行順行溶栓；對全下肢深靜脈急性血栓形成，推薦行逆行溶栓或經(jīng)動脈留管順行溶栓。 四、機械性血栓清除術(shù) 經(jīng)導(dǎo)管抽吸:使用81

9、2 F導(dǎo)管鞘和導(dǎo)引管，沿導(dǎo)絲插至血栓處，以50 ml或30 ml注射器反復(fù)抽吸。 血栓消融器清除血栓：置入78F導(dǎo)管鞘，插人45F普通造影導(dǎo)管，注入對比劑了解血栓的位置和范圍后，用導(dǎo)絲配合導(dǎo)管穿過血栓。經(jīng)導(dǎo)管鞘將血栓消融器緩慢插入，在透視監(jiān)視下推進至近血栓處，啟動血栓消融器進行血栓清除。 五、PTA及支架置入術(shù)： PTA：對骼總靜脈及骼外靜脈上段阻塞，推薦從同側(cè)股靜脈穿刺入路。對累及髂外靜脈下段、股總靜脈及股靜脈上段的阻塞，推薦從同側(cè)腘靜脈穿刺入路。髂靜脈成形術(shù)推薦使用直徑為1012mm的球囊導(dǎo)管；股總靜脈和股靜脈成形術(shù)推薦使用直徑810mm的球囊導(dǎo)管。推薦使用壓力泵充盈球囊，維持13 min

10、。 支架植入術(shù)：髂股靜脈支架置入術(shù)，推薦在球囊血管成形術(shù)后進行。髂總靜脈及髂外靜脈上段支架植入推薦使用直徑1214 mm的自膨式支架。髂外靜脈下段及股總靜脈支架植入推薦使用1012 mm的自膨式支架。 注意事項： 5 / 8 1、經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：如股靜脈下段及腘靜脈內(nèi)存在血栓，一般不宜選擇經(jīng)腘靜脈穿刺插管溶栓，以避免股腘靜脈因穿刺插管損傷而導(dǎo)致血栓加重。此時宜選擇經(jīng)健側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈逆行插管至患肢股腘靜脈或經(jīng)動脈插管靜脈溶栓；在全下肢DVT進行動脈插管靜脈溶栓時，導(dǎo)管頭位置宜根據(jù)血栓累及的平面而定。在髂股靜脈及下肢深靜脈內(nèi)均有血栓時，導(dǎo)管頭置于患側(cè)髂總動脈即可。藥物通過髂內(nèi)動脈和股深動脈時，

11、可作用于髂內(nèi)靜脈、股深靜脈及其屬支內(nèi)的血栓獲得較好的療效。 2、抗凝劑和溶栓劑的用量不宜過大，以避免或減少出血并發(fā)癥。定時檢測凝血功能，有助于合理調(diào)整藥物用量。少數(shù)情況下，患者凝血功能檢測結(jié)果與臨床表現(xiàn)并不一致，患者已經(jīng)出現(xiàn)血尿或便血，但凝血功能檢測仍可在正常范圍內(nèi)。這時應(yīng)根據(jù)臨床具體情況及時調(diào)整抗凝、溶栓藥物的用量。 3、經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓僅為綜合性介入治療中的一種方法。對髂股靜脈內(nèi)的急性血栓盡早結(jié)合采用機械性血栓清除術(shù)?？擅黠@提高療效、縮短病程。 六、機械性血栓清除術(shù)： 1.血栓抽吸術(shù)：抽吸過程中必須保持較恒定的負壓，以盡量減少栓子脫落的概率；血栓抽吸術(shù)常造成失血，應(yīng)嚴格控制失血

12、量，每次不應(yīng)超過200 ml；下肢DVT者擬行血栓抽吸術(shù)時，推薦預(yù)先置入下腔靜脈濾器，以防止發(fā)生肺動脈栓塞；對血栓抽吸術(shù)后殘余管腔狹窄30%者，尤其是髂靜脈，可考慮結(jié)合使用其他介入治療方法；血栓抽吸術(shù)須與抗凝、溶栓治療相結(jié)合，可以提高療效、減少血栓復(fù)發(fā)。 2.血栓消融器血栓清除術(shù)：下肢DVT行血栓消融器清除術(shù)前，可根據(jù)情況放置下腔靜脈濾器以防止致死性肺栓塞發(fā)生；血栓消融器使用過程中，應(yīng)注意停頓時間，防止器械過熱而出現(xiàn)故障。 七、PTA及支架置入術(shù)： 1.DVT經(jīng)導(dǎo)管溶栓、機械性血栓消融術(shù)或球囊血管成形術(shù)后管腔通暢、管壁光滑、腔內(nèi)對比劑密度均勻、無明顯殘留狹窄時，可不行支架置入術(shù)。 6 / 8

13、2.支架植入通常位于髂靜脈和股總靜脈內(nèi)，股淺靜脈中下段瓣膜較多，不宜植入支架，以防止靜脈瓣膜功能不全的發(fā)生。跨關(guān)節(jié)支架須謹慎選用。 3.植入支架的直徑應(yīng)大于鄰近正常靜脈管徑12mm，長度應(yīng)足以完全覆蓋狹窄段。當(dāng)病變累及髂總靜脈匯合處時，支架近心端宜伸入下腔靜脈內(nèi)3 mm左右；長段病變應(yīng)盡可能使用長支架，減少重疊。 4.支架置入術(shù)中應(yīng)維持足量的肝素化。 5.采用多種方法使支架入口(股靜脈側(cè))和支架出口(下腔靜脈側(cè))有足夠的血流、造影時無對比劑滯留。若預(yù)測支架植入后血流量不充足，支架長度不足以覆蓋整個狹窄或閉塞段，則不宜選擇植入支架。 術(shù)后處理： 1、在行介入性溶栓治療期間和介入性血栓清除術(shù)、PT

14、A及支架置入術(shù)后，患肢宜水平位抬高30cm或20cm，以利于患肢血液回流和腫脹的消退。 2、靜脈或動脈內(nèi)保留導(dǎo)管溶栓后23天，患者可出現(xiàn)輕度發(fā)熱。發(fā)熱的原因可能為血栓溶解所致，也可能為保留的導(dǎo)管本身帶有致熱源，也可能上述因素兼有。這種情況通常不需特殊處理，必要時可在嚴格消毒后更換導(dǎo)管。 3、注意檢查和治療其他可能引起患者高凝狀態(tài)的疾病，如某些惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病與抗磷脂血栓形成綜合征、易栓癥等。 4、髂股靜脈支架置入后日服抗凝劑至少6個月，要求術(shù)后1,3,6,12個月時門診復(fù)診；6和12個月時造影或多普勒超聲復(fù)查支架通暢情況；以后每年復(fù)診1次。如發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄或閉塞且患者出現(xiàn)下肢腫脹等癥狀

15、，宜及時再次行支架內(nèi)介入治療。 并發(fā)癥防治： 1、出血和溶血：在抗凝溶栓過程中，要密切觀察皮下、黏膜及內(nèi)臟出血征象。如果患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)首先考慮腦出血可能，須立即停用抗 7 / 8 凝、溶栓藥物，推薦行急診頭顱CT檢查明確診斷。如有出血，可加用止血藥物治療。對出血量大者，可行穿刺引流或手術(shù)減壓和血腫清除。經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)所導(dǎo)致的創(chuàng)傷性溶血常為一過性，一般不需特殊處理。 2、血管壁損傷：導(dǎo)管、導(dǎo)絲、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁損傷。如造影發(fā)現(xiàn)組織間隙有對比劑滯留或彌散，可確定為血管壁損傷或破裂。在導(dǎo)管導(dǎo)絲探尋通過狹窄或閉塞的靜脈時，宜盡可能使用較為柔軟的超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引。在普通導(dǎo)管通過長

16、段閉塞后，宜交換成溶栓導(dǎo)管作造影，確認導(dǎo)管是否位于真腔，以保證安全。使用血栓清除器械分段清除血栓時，何段不宜超過3次。對靜脈閉塞嚴重者，可選用較小球囊做預(yù)擴張。發(fā)現(xiàn)血管壁損傷時，下肢部位可采取體表局部按壓止血，髂靜脈可采取暫時性球囊封堵，必要時可考慮植入覆膜支架。3、殘留血栓和血栓復(fù)發(fā)：溶栓治療及經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)常難以完全清除靜脈腔內(nèi)血栓。血栓復(fù)發(fā)多與基礎(chǔ)病變造成血液高凝狀態(tài)、治療不徹底及治療中致靜脈內(nèi)膜損傷有關(guān)。在介入操作過程中，宜同時注入肝素抗凝；介入操作術(shù)后，宜皮下注射低分子肝素，經(jīng)保留導(dǎo)管溶栓37天。此后，宜堅持口服抗凝劑半年以上并在凝血功能監(jiān)測下及時調(diào)整抗凝劑的劑量。 4、PE：在藥

17、物溶栓、血栓清除術(shù)或PTA過程中，患者如出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、胸悶、咳嗽和咯血、休克、動脈血氧飽和度降低等癥狀，應(yīng)考慮PE。在介入治療前，對下腔靜脈、髂股靜脈內(nèi)存在新鮮血栓或漂浮性血栓者，置入下腔靜脈濾器阻擋脫落的血栓是預(yù)防PE的有效方法。對未置入濾器者，宜采用單純性抗凝治療而不作溶栓、血栓清除和PTA。一旦發(fā)生PE，可視具體情況選擇進行綜合性介入治療。 5、PTA和支架置入術(shù)后血管阻塞和再狹窄在行PTA和支架置入術(shù)后，患者下肢腫脹疼痛不減輕或癥狀復(fù)發(fā)、加重，應(yīng)考慮為急性血栓形成。其診斷和處理同急性下肢DVT的介入治療。中及術(shù)后抗凝、PTA和支架置入后保留導(dǎo)管局部溶栓治療可降低急性血栓形成的發(fā)生

18、。 PTA和支架置入術(shù)后推薦長期口服抗凝劑，以降低再狹窄的發(fā)生率和程度。 療效評價： 8 / 8 DVT介入治療的療效因病理分型、臨床分期、介入處理方法的不同而差異較大。一般認為，經(jīng)導(dǎo)管溶栓和血栓清除術(shù)對急性期和亞急性期DVT療效較好，血管成形術(shù)及支架置入術(shù)對伴有或不伴有LVT的骼靜脈阻塞療效均較好。DVT的介入療效評價可在出院前和出院后6個月、1年、3年進行，根據(jù)體檢和造影復(fù)查結(jié)果可將療效分為4級。優(yōu)：患肢周徑、張力、活動度基本正常，與健側(cè)比較治療后周徑差1.0 cm，造影示血流全部恢復(fù)或基本恢復(fù)，異常側(cè)支血管不顯示，對比劑無滯留，管壁光滑。良：患肢周徑、張力、活動度接近正常，周徑差1.01.5