放射性腸損傷的治療

1、腫瘤放療過(guò)程中可能對(duì)快速增長(zhǎng)的黏膜上皮細(xì)胞造成損傷，從而引發(fā)胃腸 道黏膜炎或口腔黏膜炎。放射性腸炎（放射性腸損傷、放射性腸病）是接受放療后引起的腸道損傷, 其根據(jù)病理學(xué)分期、特征和臨床表現(xiàn)、部位不同等，可分為急性放射性小 腸損傷、急性放射性直腸損傷、慢性放射性小腸損傷、慢性放射性直腸損 傷。放射性直腸炎（RP ）指因盆腔惡性腫瘤，如直腸癌、膀胱癌、前列腺癌等 接受放療后引起的直腸放射性損傷，可分為急性放射性直腸炎（ARP ）和慢 性放射性直腸炎（CRP ）。放射性直腸炎（RP ）治療藥物有氨基水楊酸類藥物、糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物 、止瀉藥物、生長(zhǎng)抑素類藥物、硫糖鋁、止血藥物等。慢性放射性直腸冽C

2、RP ） 以出血為主的可選用硫糖鋁灌腸或以其為基礎(chǔ)的復(fù)方制劑灌腸等，以炎癥 為主的可選用氨基水楊酸類藥物、糖皮質(zhì)激素、黏膜保護(hù)劑（硫糖鋁）、 抗菌藥物等。一、非笛體類消炎藥物氨基水楊酸類藥物可抗炎、減少消化液的分泌、降低腸壁細(xì)胞膜的通透性、 減輕腸道損傷，并顯著改善腹痛、腹脹和腹瀉等，如5-氨基水楊酸（5-ASA ）、柳氮磺胺叱咤（SASP ）、巴柳氮、美沙拉嗪、奧沙拉嗪等, 臨床可用于治療放射性直腸炎（RP ）。用藥方式：可口服和保留灌腸,其可單獨(dú)使用或與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用。注：中國(guó)放射性直腸炎診治專家共識(shí)（2018版）中指出，推薦柳氮磺 胺砒咤、巴柳氮用于急性放射性直腸炎（ARP ），因盆腔放

3、療期間口服奧沙拉嗪或美沙拉嗪，對(duì)緩解急性期RP癥狀無(wú)明顯效果,奧沙拉嗪甚至?xí)又馗篂a發(fā)生率及其嚴(yán)重程度。注意事項(xiàng)柳氮磺胺毗咤(SASP )禁用于磺胺類或水楊酸鹽過(guò)敏、腸梗阻者?？墒鼓?液呈橘紅色，應(yīng)多飲水以防結(jié)晶尿。巴柳氮禁用于支氣管哮喘病史、嚴(yán)重心肝腎損害者。不宜與抗生素同用。美沙拉嗪禁用于消化性潰瘍活動(dòng)期、嚴(yán)重腎衰竭者。慎用于幽門梗阻、凝 血機(jī)制異常、肝腎功能不全者?？赡芤种迫A法林、維生素B12的吸收；可 增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素、阿司匹林對(duì)胃腸道的不良反應(yīng)；與肝素合用,可減弱血 小板的功能,增加出血的風(fēng)險(xiǎn)；與磺酰服類藥物聯(lián)用，后者的作用可能被 增強(qiáng)。奧沙拉嗪禁用于嚴(yán)重腎功能損害者。此外，氨基水楊酸

4、類藥物與筑基瞟吟 類藥物聯(lián)用,可增加后者的骨髓抑制毒性。(上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容)二、抗菌藥物放療損傷腸道黏膜屏障可能引起腸道菌群易位、菌群種類比例失調(diào)及腸道 菌異常增殖,進(jìn)而可能致RP者腹脹、腹瀉等,且RP被認(rèn)為與腸道內(nèi)厭 氧菌空切相關(guān)，若為細(xì)菌過(guò)度增殖，可考慮使用抗菌藥物緩解腹脹、腹瀉、 出血等，如甲硝嚶、環(huán)丙沙星。甲硝嗅可抑制厭氧菌，能減輕出血和腹瀉癥狀，同時(shí)緩解黏膜水腫和潰瘍; 環(huán)丙沙星可改善便血、便頻、腹瀉、便急、里急后重癥狀。注：中國(guó)放射性直腸炎診治專家共識(shí)（2018版）中指出，推薦抗生素 （甲硝哩、環(huán)丙沙星）治療RP的出血及腹瀉癥狀，推薦甲硝唾治療出血性RP。注意事項(xiàng)甲硝嚶不良反應(yīng)

5、：可使尿液呈深紅色,可延緩口服抗凝劑如華法林的代謝, 而加強(qiáng)其作用，使凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)；西咪替丁等肝酶誘導(dǎo)劑可使甲硝理 的加速消除而降效；可抑制乙醛脫氫酶，而加強(qiáng)乙醇的作用，致雙硫侖樣 反應(yīng)。環(huán)丙沙星不良反應(yīng)：可抑制茶堿的代謝,聯(lián)用可引起茶堿的嚴(yán)重不良反應(yīng)； 抗酸劑可抑制環(huán)丙沙星的吸收，避免同用。三、止瀉藥物如益生菌制劑、洛哌丁胺、蒙脫石散。益生菌制劑 放療可破壞腸腔內(nèi)部正常的微生態(tài)結(jié)構(gòu)，致腸道菌群失調(diào)，腸道菌群也會(huì) 影響腸道的放射敏感性及腸道放射性損傷的修復(fù)等。益生菌制劑可維持腸 道菌群平衡，恢復(fù)腸腔正常pH值，緩解腹瀉等癥狀。注：中國(guó)放射性直腸炎診治專家共識(shí)（2018版）中指出,推薦益生菌

6、 制劑用于治療RP的腹瀉癥狀。腸道微生態(tài)制劑老年人臨床應(yīng)用中國(guó)專 家共識(shí)（2019 ）中指出,推薦放療期間可用地衣芽抱桿菌活菌膠囊、雙 歧三聯(lián)活菌腸溶膠囊、酪酸梭菌活菌膠霎（保留灌腸，1 g , 3次/周）等 防治放射性腸炎。注意事項(xiàng)常見(jiàn)不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)如惡心、胃部不適、胃腸脹氣、輕度腹部不適、 腹痛、腹瀉、腹脹,隨服用時(shí)間延長(zhǎng)，癥狀會(huì)自動(dòng)消失。其他包括心悸、 頭暈等。罕見(jiàn)引起菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎等風(fēng)險(xiǎn)，且多發(fā)生于已有疾患者。免疫 功能缺陷及短腸綜合征為禁忌癥,對(duì)微生態(tài)藥物有過(guò)敏史者禁用，過(guò)敏體 質(zhì)者慎用。與抗菌藥物同用，最好間隔2-3 h以上。制酸藥物可降益生菌制劑的活性， 不應(yīng)同服，

7、必要時(shí)可間隔3 ho鉗劑、糅酸、藥用炭、酊劑等可抑制、吸 附活菌，應(yīng)錯(cuò)時(shí)分開(kāi)服用。（上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容）洛哌丁胺洛哌丁胺為外周阿片受體激動(dòng)劑與收斂、減少腸道蠕動(dòng)作用的藥物,可與 腸壁阿片受體結(jié)合，抑制乙酰膽堿和前列腺素的釋放，可增加肛門括約肌 張力,而明顯降低腸道蠕動(dòng)的頻率、減緩腸道運(yùn)輸速度、提高膽鹽吸收率 與改善腹瀉癥狀,減少放射性腸炎的大便次數(shù)。注：中國(guó)放射性直腸炎診治專家共識(shí)（2018版）中指出，推薦洛哌丁 胺治療RP的腹瀉癥狀。注意事項(xiàng)不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、瘙癢、皮疹、口干、腹脹、食欲缺乏、頭暈、頭 痛、乏力等,過(guò)量可致嚴(yán)重心律失常或死亡。慎用于重癥肝損害者。合并腸狹窄和腸梗阻者避免

8、使用止瀉劑。可增加去 氨加壓素的血藥濃度,謹(jǐn)慎合用。蒙脫石散蒙脫石散為腸黏膜保護(hù)劑和吸附劑，可保護(hù)與修復(fù)消化道黏膜、吸附腸道毒素、局部止痛，并收斂腸道黏膜,改善腹瀉癥狀,縮短腹瀉病程及腹瀉時(shí)間，減少腹瀉排便次數(shù)和量,可用于治療急性或慢性腹瀉。注意事項(xiàng)不良反應(yīng)有輕微便秘,、大便干結(jié)?？赡苡绊懫渌幬锏奈?若需聯(lián)用應(yīng)在服用蒙脫石散前1 h服用其他藥物。四、生長(zhǎng)抑素類藥物如生長(zhǎng)抑素、奧曲肽，可減少消化液的分泌、減輕消化液的侵蝕作用與控制消化道出血。生長(zhǎng)抑素對(duì)出血、腸痿、腹瀉、腸梗阻有較好的效果；奧曲肽可能對(duì)咯哌丁胺無(wú)效的難治性盆腔放療相關(guān)腹瀉有更好的治療效果，同時(shí)可降低放射對(duì)組織的破壞和引起的小腸

9、炎癥反應(yīng)。注：中國(guó)放射性直腸炎診治專家共識(shí)（2018版）中指出，推薦生生長(zhǎng)抑素類藥物治療RP的腹瀉癥狀。注意事項(xiàng)生長(zhǎng)抑素偶有暫時(shí)性的臉紅、眩暈、惡心、嘔吐、直立性低血壓等。因抑 制胰島素與胰高血糖素的分泌，胰島素依賴型者使用應(yīng)謹(jǐn)慎，可能會(huì)發(fā)生 短暫的低血糖或2-3 h后出現(xiàn)高血糖，應(yīng)3-4 h監(jiān)測(cè)血糖?？裳娱L(zhǎng)環(huán)己 烯巴比妥導(dǎo)致的睡眠時(shí)間，目加劇戊烯四嚶的作用,不宜與這類藥物或同 類藥物聯(lián)用；與瑞格列奈、那格列奈合用,可使降糖作用增強(qiáng)。奧曲肽不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹瀉、畏食、腹部痙攣疼痛、高血糖、膽 結(jié)石、糖耐量異常、肝功能異常等。慎用于腎、胰腺功能異常與膽石癥者。 對(duì)胰島素瘤者，可能加重低血糖

10、程度?？蓽p少環(huán)抱素的吸收；延緩對(duì)西咪 替丁的吸收。（上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容）五、黏膜保護(hù)劑如硫糖鋁,其在胃酸的作用下可解離為氫氧化鋁和硫酸蔗糖離子，與潰瘍 面上帶陽(yáng)性電荷的蛋白質(zhì)或壞死組織相結(jié)合而形成保護(hù)膜，同時(shí)刺激局部 前列腺素的合成和釋放,改善潰瘍局部血流，保護(hù)黏膜和促進(jìn)潰瘍愈合, 并可增強(qiáng)腸黏膜的屏障作用，維護(hù)腸黏膜的生理功能，促進(jìn)腸上皮組織盡 快恢復(fù)，可用于治療RPo注：中國(guó)放射性直腸炎診治專家共識(shí)（2018版）中指出，推薦硫糖鋁 灌腸治療出血性RPo注意事項(xiàng)全身使用不良反應(yīng)有惡心、口干、便秘、胃痛等。習(xí)慣性便秘者禁用。不 宜與H2受體拮抗劑合用;可干擾脂溶性維生素A、D、E、K的吸收；

11、可減少西咪替丁的吸收；制酸劑可干擾硫糖鋁的藥理作用；可與多酶片中的胃蛋白酶絡(luò)合,降低多酶片的療效，不宜合用。（上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容）六、糖皮質(zhì)激素如潑尼松龍、倍他米松、氫化可的松等，有抗炎作用,可緩解便血等。注：中國(guó)放射性直腸炎診治專家共識(shí)（2018版）中指出，推薦糖皮質(zhì) 激素灌腸治療出血性RP。注意事項(xiàng)全身使用不良反應(yīng)有代謝紊亂、誘發(fā)和加重感染、血壓異常、出血傾向、 體重增加、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折、股骨頭壞死等。禁用于活動(dòng)性潰瘍、 十二指腸潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后、嚴(yán)重的精神病史、較重的骨質(zhì)疏松， 抗微生物治療未能控制的病毒、細(xì)菌、真菌感染者等。慎用于胃潰瘍、胃炎或食管炎、高血壓、充血性心衰、

12、重癥肌無(wú)力、糖尿 病、甲減、骨質(zhì)疏松、高脂蛋白血癥、癲癇、情緒不穩(wěn)定和有精神病傾向、 肝功能損害、腎功能損害或結(jié)石等。（上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容） 七、其他 抗氧化劑如維生素A、維生素C、維生素E、己酮可可堿等，因電離輻射 可誘導(dǎo)產(chǎn)生大量氧自由基，繼而引起細(xì)胞損傷，抗氧化劑可清除氧自由基, 改善臨床癥狀如腹瀉等。注：中國(guó)放射性直腸炎診治專家共識(shí)（2018版）中指出,推薦抗氧化 劑治療慢性放射性直腸炎（CRP ）。氨璘汀是一種抗輻射細(xì)胞保護(hù)劑，可清除放射所致的自由基和提供修復(fù) DNA損傷所需的氫，對(duì)正常細(xì)胞有選擇性保護(hù)作用。注：中國(guó)放射性直腸炎診治專家共識(shí)（2018版）中指出，推薦氨磷汀 用于預(yù)防急性放射性直腸反應(yīng)。谷氨酰胺是一種非必需氨基酸，是腸黏膜細(xì)胞特異性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),對(duì)腸黏膜 的再生及維護(hù)腸