醫(yī)療質(zhì)量檢查細則

1、醫(yī)療質(zhì)量檢查細則 使 用 說 明 一、適用范圍： 適用于對病歷的終末質(zhì)量評價。 二、操作方法： 1、共計 140 項，總分按 400 分進行評價。 2、首先用單項否決（共計 30 條，評分表“*”號注明,單列附后）進行篩查：病歷中存在單項否決所列缺陷之一者，為乙級或丙級病歷，不再進行病歷質(zhì)量評分。 3、經(jīng)篩查無單項否決所列缺陷的病歷按照評分標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)量評分。得分400-各書寫項目扣分累計，對每一書寫項目內(nèi)的扣分采取累加的計分辦法，最高不超過書寫項目的標(biāo)準(zhǔn)分值（如：病案首頁項目，標(biāo)準(zhǔn)分值 40 分， 該項目內(nèi)扣分累計不超過 40 分）。 4、對書寫合格的復(fù)雜疑難病人的病歷、查房內(nèi)容體現(xiàn)了國內(nèi)外新

2、進展以及有教學(xué)意識的加 35 分。 5、根據(jù)得分劃分病歷等級：360 分以上為甲級、359280 分為乙級、279 分以下為丙級。 三、單項否決標(biāo)準(zhǔn)： 病歷中存在以下缺陷之一者病歷質(zhì)量屬乙級病歷： 1、首頁醫(yī)療信息未填寫（終末病歷） 2、傳染病漏報 3、未在患者入院 24h 內(nèi)完成入院記錄 4、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)（包括中醫(yī)、西醫(yī)） 或鑒別診斷（包括中醫(yī)、西醫(yī)）、診療計劃 5、未在患者入院 8h 內(nèi)完成首次病程錄 6、未按規(guī)定時間記錄病程 7、未在 6h 內(nèi)補記搶救記錄 8、搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見 9、死亡病歷缺死亡前的搶救記錄 10、缺轉(zhuǎn)出（入）記錄或未在

3、 24h 內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記錄 11、缺死亡討論記錄或未在規(guī)定時間內(nèi)完成死亡病例討論 12、一般患者入院 48h、無主治醫(yī)師首次查房記錄；1 周內(nèi)無主任或副主任醫(yī)師首次查房記錄 13、病?；颊呷朐寒?dāng)天、病重患者入院次日、危重患者入院 48h 內(nèi)無副主任以上醫(yī)師首次查房 記錄14、缺危重病例討論或未在規(guī)定時間內(nèi)完成危重病例討論 15、醫(yī)師在交接班后 24h 內(nèi)未完成交接班記錄或無交接班記錄 16、中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄 17、缺麻醉記錄單 18、缺手術(shù)記錄或手術(shù)記錄未在術(shù)后 24h 內(nèi)完成或手術(shù)記錄書寫醫(yī)師資質(zhì)不符合規(guī)定 19、手術(shù)記錄缺術(shù)者本人簽字或特殊情況下由第一助手書寫的手術(shù)記錄 24

4、h 內(nèi)缺術(shù)者本人簽字 20、缺出院（或死亡）記錄 21、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單 22、血型或 HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 書寫錯誤 23、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整 24、有明顯涂改、補貼 25、在病歷中摹仿或代替其他醫(yī)師簽名 26、字跡潦草難以辯認不能通讀 27、植入體內(nèi)的人工材料的條碼未粘貼在病歷中 28、缺少按規(guī)范要求應(yīng)有的知情同意書 29、特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書缺患者（監(jiān)護人或委托人）簽名 30、手術(shù)知情同意書簽字醫(yī)師資質(zhì)不符合規(guī)定 缺入院記錄或存在三項以上（包括三項）乙級病歷的單項否決所列缺陷為丙級病歷。 檢 查 日 期 ： 年 月 日 檢 查

5、 人 員 ： 總 扣 分: 科 室 ： 醫(yī)生： 住 院 號 ： 檢查內(nèi)容 扣分因素 扣分標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)果 乙級 *首頁醫(yī)療信息未填寫 乙級 *傳染病漏報 8 缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名 缺主治醫(yī)師簽名 4 4 缺住院醫(yī)師簽名 4 缺質(zhì)量控制醫(yī)師簽名 門（急）診診斷未填寫（包括中醫(yī)、西醫(yī)） 4 門（急）診診斷有缺陷（包括中醫(yī)、西醫(yī)）4 入院診斷未填寫 8 入院診斷填寫有缺陷 2/項 出院診斷未填 12 主要出院診斷選擇錯12 病案首出院診斷填寫有缺 4 )( 40出院情況欄未填寫或填寫缺4 院內(nèi)感染欄未填 8 手術(shù)操作名稱欄未填8 手術(shù)操作名稱填寫有缺4 有病理報告，病理診斷未填4 病理診斷填寫

6、有缺2 藥物過敏欄空白或填寫錯 8 缺入院記 丙級 *未在患者入院 24h 內(nèi)完成入院記錄 乙級 未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄 4 入院記錄) 分( 60 患者一般項目填寫不全 2/項 缺主訴 20 主訴描述有缺陷 8 缺現(xiàn)病史 20 主訴與現(xiàn)病史不符合 8 現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清4 現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清 8 缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄 8 發(fā)病后診治情況記述不清楚4 癥狀描述不全4 缺少既往史 8 既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷 4 缺個人史 8 個人史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷 4 缺家族史 8 家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷 4 缺體格檢查 20

7、 體格檢查遺漏主要陽性體征 12 體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征 12 體格檢查缺系統(tǒng) 12 12 體格檢查缺舌苔、脈象 8 體格檢查順序顛倒 病程記錄) ( 120 分體格檢查記錄有缺陷 4/項 表格病歷體格檢查記錄有漏項 項2/ 需寫專科情況的病歷缺?？魄闆r 12 ?？魄闆r記錄有缺陷 2/項 輔助檢查缺項（無標(biāo)題或內(nèi)容） 8 輔助檢查抄寫有缺陷 2/項 缺初步診斷（包括中醫(yī)、西醫(yī)） 12 初步診斷書寫有缺陷（包括中醫(yī)、西醫(yī)） 4 缺住院醫(yī)師簽名 12 *缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)（包括 中醫(yī)、西醫(yī)）或鑒別診斷（包括中醫(yī)、西醫(yī)）、診療計劃 乙級 *未在患者入院 8h 內(nèi)完成

8、首次病程錄 乙級 首次病程記錄缺某一部分 部分 8/ 首次病程記錄某一部分書寫有缺陷 部分 4/ 未按規(guī)定時間記錄病程* 乙級 未按照規(guī)定書寫日常病程記錄名 次4/ 病程記錄中重要的病情變化未記錄 次8/ 病程記錄中重要的治療措施未記錄 次8/ 病程記錄對病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見 8/次 病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由 次8/ 缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見 次8/ 病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況 次8/ 有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄 8/次 未在 6h 內(nèi)補記搶救記錄 * 乙級 *搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見 乙級 搶救記錄內(nèi)容有缺陷：指病情變化、搶救措施 部分4/

9、*死亡病歷缺死亡前的搶救記錄 乙級 *缺轉(zhuǎn)出（入）記錄或未在 24h 內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記錄 乙級 轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷 4/處 缺階段小結(jié) 12/次 階段小結(jié)有缺陷 4/次 缺會診記錄單 會診記錄有缺陷 8/次 4/處 病程記錄未反映會診意見及執(zhí)行情況 4 缺特殊檢查（治療）操作記錄 20 特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷 8/處 出院當(dāng)天缺出院小節(jié)樣病程記錄 8 *缺死亡討論記錄或未在規(guī)定時間內(nèi)完成死亡病例討乙級 論 死亡討論記錄有缺陷 4 48h一般患者入院、無主治醫(yī)師首次查房記錄；周1 * 乙級 內(nèi)無主任或副主任醫(yī)師首次查房記錄 首次查房記錄有缺陷 項4/ 病?；颊呷朐寒?dāng)天、病重患者入院次

10、日、危重患者入* 乙級 48h 院內(nèi)無副主任以上醫(yī)師首次查房記錄 *缺危重病例討論或未在規(guī)定時間內(nèi)完成危重病例討 乙級 論 危重病例討論記錄有缺陷 項4/ 病例討論記錄無主持人簽字 12 疑難病例缺科主任或副主任中醫(yī)師及以上人員查房記12 錄 日常查房記錄未案規(guī)定時限完成書寫 20 內(nèi)未完成交接班記錄或無交接班醫(yī)師在交接班后24h * 乙級 記錄 缺術(shù)前小結(jié) 12 擇期手術(shù)術(shù)前缺主任或主治醫(yī)師查房記錄 12 中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄* 乙級 缺麻醉記錄單* 乙級 麻醉記錄單有缺陷 8 內(nèi)完成或手術(shù)記24h *缺手術(shù)記錄或手術(shù)記錄未在術(shù)后 乙級 錄書寫醫(yī)師資質(zhì)不符合規(guī)定 *手術(shù)記錄缺術(shù)者本人簽

11、字或特殊情況下由第一助手 乙級 24h 書寫的手術(shù)記錄內(nèi)缺術(shù)者本人簽字 手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷 缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄 處8/ 12 術(shù)后病程記錄有缺陷 4 3 缺術(shù)后連續(xù) 天病程記錄（每缺一天） 4 出院死亡記錄) 分( 40 輔助檢查) 分( 60 基本要求及醫(yī)囑單 ) 分( 40 缺術(shù)后 3 天內(nèi)手術(shù)者或上級醫(yī)師查房記錄 *缺出院（或死亡）記錄 8 乙級 內(nèi)完成出院（死亡）記錄書寫 未在出院后 24h 20 出院（死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容 8/部分 出院（死亡）記錄某一部分內(nèi)容不全 出院（死亡）記錄缺醫(yī)師簽名 4/部分 8 *缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單 乙級 出院前缺血尿常規(guī)

12、化驗結(jié)果 有醫(yī)囑但缺輔助檢查報告單 4 項8/ 病程中已記錄某項輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報告單 8 或醫(yī)囑缺病理報告單（出院時病理報告未回者除外） 8 已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果 4/項 、*血型或 HBsAgHCV-Ab、HIV-Ab 書寫錯誤 乙級 報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記 缺整頁病歷記錄造成病歷不完整* 4/處 乙級 有明顯涂改、補貼* *在病歷中摹仿或代替其他醫(yī)師簽名 乙級 乙級 字跡潦草難以辯認不能通讀* 乙級 字跡潦草不能辨認或有錯別字 2/處 修改處缺修改日期或修改人簽名的 處4/ 修改明顯影響病歷整潔 4 簽名潦草不能辨認 4/處 病歷眉欄填寫不完整（姓名、頁、住院號等） 0.8/處 植入體內(nèi)的人工材料的條碼未粘貼在病歷中 * 乙級 缺醫(yī)囑時間或醫(yī)囑時間填寫不規(guī)范 0.8/處 醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名 4/處 醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容 4/處 知情同意書) ( 40 分 按規(guī)范要求應(yīng)有同意書而無* 乙級 、手術(shù)同意書缺患者（監(jiān)護人或委特殊檢查（治療）* 乙級 托人）簽