微創(chuàng)與切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的比較

1、微創(chuàng)與切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的比較【摘要】比較研究微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定和切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療效果，探討生物學(xué)內(nèi)固定在膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中的使用價(jià)值。方法總結(jié)近年來根據(jù)生物學(xué)固定原則，以微創(chuàng)接骨板固定術(shù)(MIPO)治療的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折共21例。以創(chuàng)傷類型及年齡等因素進(jìn)行配對(duì)，選擇切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)治療的病例資料比較手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況。采用HSS評(píng)分評(píng)價(jià)結(jié)果。結(jié)果MIPO組隨訪1016個(gè)月(平均14.2個(gè)月)，有2例進(jìn)行骨移植術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間60.0 min，術(shù)中失血量45.0 ml，平均骨折愈合時(shí)間10.0周，3例有5以上膝內(nèi)、外翻畸形，HSS功能評(píng)分平均86.67

2、分；ORIF組經(jīng)過1248個(gè)月(平均21.2個(gè)月)隨訪，有18例進(jìn)行骨移植術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間79.52 min，平均術(shù)中失血量117.1 ml，平均骨折愈合時(shí)間12.24周，2例發(fā)生5以上膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形，HSS功能評(píng)分平均82.14分。兩組均獲得骨愈合，沒有感染和內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。比較發(fā)現(xiàn)兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、骨折愈合時(shí)間和功能恢復(fù)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論對(duì)于合適的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病例以微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療可以降低植骨需求和術(shù)中失血，在手術(shù)過程和術(shù)后恢復(fù)方面有明顯優(yōu)勢。 【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié) 骨折固定術(shù) 間接復(fù)位 生物學(xué)固定 Minimally invasive plate os

3、teosynthesis versus ORIF in treatment of intra-articular fracture of knee jointSUN Wenjian,WANG Liming,YANG Wengui,et al.Department of Orthopedics,the Nanjing First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Nanjing 210006,China Key words：knee joint; internal fixator; indirect reduction; biol

4、ogical fixation 涉及股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端關(guān)節(jié)面的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是一種容易產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)功能障礙的嚴(yán)重骨折。傳統(tǒng)AO原則通過廣泛顯露進(jìn)行復(fù)位固定治療，手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后制動(dòng)時(shí)間長，容易引起膝關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。本文總結(jié)了近年來根據(jù)生物學(xué)固定原則，以微創(chuàng)接骨板固定術(shù)(MIPO，minimally invasive plate osteosynthesis)治療的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折21例，以創(chuàng)傷類型及能夠預(yù)知的影響骨折愈合的因素進(jìn)行配對(duì)，選擇以AO原則切開復(fù)位內(nèi)固定治療(ORIF，open reduction and internal fixation)的病例資料比較手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)

5、情況，介紹如下。1 資料與方法 1.1 一般資料 MIPO組：本組21例，男15例，女6例。年齡2862歲，平均44.2歲。其中15例交通事故傷，4例高空墜落傷，2例重物砸傷。骨折AO分型：33B1有2例；33C1有3例；33C2有5例；41B1有3例；41B3有2例；41C1有5例；41C2有1例。其中開放性骨折5例(Tscherne分類O有2例，O有3例)，7例合并顱腦、胸部復(fù)合傷。所有合并傷無須手術(shù)，均在病情平穩(wěn)后進(jìn)行膝部手術(shù)。有開放性傷口者常規(guī)處理至感染控制，手術(shù)前時(shí)間616 d，平均9.6 d。 ORIF組：選擇與MIPO組病例骨折分型一致，軟組織損傷相同，年齡接近的病人為對(duì)照組(表

6、1)。手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)前準(zhǔn)備情況基本相同。表1 MIPO組與ORIF組患者資料比較分組性別(例)男女平均年齡兩組病例以往均無膝關(guān)節(jié)疼痛史及手術(shù)外傷史。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行X線片及CT檢查，部分病例行3D重建和MRI檢查。 1.2 手術(shù)方法 MIPO組：患者仰臥位，安裝氣囊止血帶，采用連續(xù)硬膜外麻醉。脛骨平臺(tái)骨折取前外側(cè)切口，股骨遠(yuǎn)端骨折取髕旁外側(cè)切口，根據(jù)關(guān)節(jié)面復(fù)位需要，長度一般46 cm。切開關(guān)節(jié)囊后探察關(guān)節(jié)骨折情況，通過撬撥恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整性，克氏針臨時(shí)固定。借助牽引和軟組織鉸鏈?zhǔn)址ㄕ麖?fù)干骺端骨折，經(jīng)關(guān)節(jié)股骨或脛骨骨膜外插入接骨板，克氏針臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)確認(rèn)骨折復(fù)位和接骨板位置后以螺釘固定。大量生

7、理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，清除骨折產(chǎn)生的碎骨屑和軟骨碎片。通過關(guān)節(jié)切口檢查交叉韌帶和半月板有無損傷，行前后抽屜試驗(yàn)、Lanchman試驗(yàn)檢查。本文所有病例均無需要處理的交叉韌帶、半月板損傷和側(cè)副韌帶損傷。除2例合并有關(guān)節(jié)面塌陷的脛骨平臺(tái)骨折行平臺(tái)下植骨外，均未行骨移植手術(shù)。 ORIF組：根據(jù)骨折情況，常規(guī)切口入路，直接顯露骨折部位進(jìn)行復(fù)位，骨折塊間加壓固定。其余同MIPO組。共有18例進(jìn)行自體或異體骨移植。 1.3 術(shù)后處理 術(shù)后行下肢肌肉舒張收束練習(xí)，足趾屈伸鍛煉。34周后逐漸行膝關(guān)節(jié)不負(fù)重主動(dòng)鍛煉恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，至X線片有連續(xù)骨痂通過，骨折線模糊后拄拐下地，逐漸開始患肢承重，骨折線消失后棄拐行走。

8、 1.4 觀察指標(biāo) 兩組資料手術(shù)情況包括：手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，骨移植病例數(shù)；術(shù)后恢復(fù)情況包括：骨痂出現(xiàn)時(shí)間，骨折愈合時(shí)間，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)，膝關(guān)節(jié)5以上內(nèi)外翻畸形數(shù)。采用HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄最終膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組間資料比較時(shí)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，F(xiàn)isher確切概率計(jì)算法計(jì)算P值。2 結(jié) 果 MIPO組隨訪時(shí)間1016個(gè)月(平均14.2個(gè)月)，ORIF組病例隨訪時(shí)間1248個(gè)月(平均21.2個(gè)月)。兩組病例全部獲得骨愈合，沒有軟組織并發(fā)癥，沒有感染和內(nèi)固定斷裂，沒有旋轉(zhuǎn)畸形發(fā)

9、生。MIPO組：有2例進(jìn)行骨移植術(shù)，有3例發(fā)生5或以上膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，分別外翻5、7和內(nèi)翻6；ORIF組：有18例進(jìn)行骨移植術(shù)，2例發(fā)生5或以上膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，分別外翻5和6。其余資料詳見表2。 表2 MIPO組與ORIF組比較結(jié)果分組手術(shù)時(shí)間 比較研究表明：MIPO組基本沒有植骨，可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間；在骨痂出現(xiàn)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后功能恢復(fù)方面要優(yōu)于AO組。MIPO組膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形發(fā)生比例高于ORIF組，但是兩者差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3 討 論 骨折治療的目的是恢復(fù)其正常的對(duì)位、對(duì)線關(guān)系，為軟組織和骨骼的愈合創(chuàng)造生物學(xué)環(huán)境，以恢復(fù)其生物學(xué)功能，防止發(fā)生感染及骨折再移位、不愈合等并發(fā)癥

10、。近些年來，大量的臨床和基礎(chǔ)研究已經(jīng)證實(shí)基于微循環(huán)保護(hù)和非堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定原則，以不犧牲骨折部的血液供應(yīng)來強(qiáng)求骨折塊解剖復(fù)位為特征的生物學(xué)內(nèi)固定原則有利于骨折的恢復(fù)1，2。接骨板內(nèi)固定采取生物學(xué)的原則，使用間接復(fù)位骨膜外植入接骨板，以微創(chuàng)手術(shù)來提供盡可能少受干擾的自然愈合環(huán)境，減少并發(fā)癥的發(fā)生。微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板固定術(shù)(MIPPO，minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis)首先由Krettek3報(bào)道治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折和股骨髁上骨折，再逐漸形成了MIPO。MIPO技術(shù)有2類：對(duì)于關(guān)節(jié)外骨折采用MIPPO技術(shù)：通過間接復(fù)位，經(jīng)皮小切口在骨膜外插

11、入接骨板以螺釘固定；對(duì)于累及關(guān)節(jié)面的骨折采用TARPO(transarticular retrograde plate osteosynthesis)技術(shù)4：對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有限切開關(guān)節(jié)囊部位直接復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊，再間接復(fù)位干骺端骨折，經(jīng)皮以微創(chuàng)接骨板固定術(shù)。骨折愈合的前提條件是良好的血液供應(yīng)，F(xiàn)arouk等5通過血管內(nèi)灌注染色硅的新鮮尸體股骨骨折模型證實(shí)：經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)接骨板內(nèi)固定和開放復(fù)位接骨板內(nèi)固定比較，前者不會(huì)對(duì)股骨穿支動(dòng)脈和營養(yǎng)血管產(chǎn)生損害，而后者對(duì)股骨血供明顯破壞。MIPO方法改變以往堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定為有效固定，容許可以接受范圍內(nèi)的微動(dòng)，當(dāng)骨骼的血供得到維持或早期恢復(fù)時(shí)，彈性固定不斷刺激產(chǎn)生

12、的炎癥反應(yīng)有利于促進(jìn)愈合。生物學(xué)固定后骨痂的X線片跡象可以在23周后出現(xiàn)，要快于AO內(nèi)固定的6周，增加的骨痂也提高了防止斷裂強(qiáng)度6,7。由于股骨、脛骨髁部骨折后多遺留有骨缺損，ORIF手術(shù)時(shí)廣泛的顯露增加了局部細(xì)小骨塊的缺失，因此多需要進(jìn)行植骨。MIPO的優(yōu)勢是不直接顯露容易骨缺損的髁部，減少了骨質(zhì)和成骨因子的丟失。良好的局部血液循環(huán)保護(hù)，利于骨痂快速生長，減低了植骨需求。本文MIPO組僅2例大塊骨缺損患者進(jìn)行植骨手術(shù)，全部獲得了良好骨愈合。 對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，MIPO技術(shù)要求通過手法牽引或者克氏針橇撥進(jìn)行間接復(fù)位，直視下檢查關(guān)節(jié)面的平整性，因此術(shù)前需要仔細(xì)分析骨折，制定手術(shù)中復(fù)位計(jì)劃，考慮有限

13、顯露條件下恢復(fù)關(guān)節(jié)面的可能性。對(duì)于復(fù)雜的嚴(yán)重骨折，如伴有軟組織嵌入的雙髁骨折時(shí)就難以達(dá)到間接復(fù)位關(guān)節(jié)面的目的，不適合微創(chuàng)手術(shù)。本文病例資料中涉及的關(guān)節(jié)面骨折塊包括有外側(cè)平臺(tái)的塌陷骨折、劈裂骨折、大塊的股骨髁間骨折等容易在小切口下復(fù)位的骨折，因此沒有在術(shù)中轉(zhuǎn)為切開復(fù)位，有利于取得良好治療效果。陳志偉等8報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)視關(guān)節(jié)面復(fù)位，檢查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷情況，這部分增加了MIPO技術(shù)在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的適用范圍。由于有限顯露不能充分探查和處理半月板及交叉韌帶損傷，必要時(shí)應(yīng)該進(jìn)行三維重建或者M(jìn)RI檢查，排除合并交叉韌帶損傷、髕骨骨折的情況。本文病例資料取得良好效果與病情相對(duì)簡單、無需要合并處理的半月板和韌帶

14、損傷有關(guān)。 不同于AO原則的堅(jiān)強(qiáng)固定和髓內(nèi)釘治療的軸心固定，偏心的接骨板固定后早期穩(wěn)定性較差，需要制定嚴(yán)密的功能鍛煉和下肢承重計(jì)劃。作者總的原則是：早期活動(dòng)，晚負(fù)重。術(shù)后早期骨折部位缺乏穩(wěn)固的皮質(zhì)骨接觸，進(jìn)行下肢肌肉的等長舒張收縮和足趾屈伸練習(xí)，促進(jìn)血液循環(huán)有利于炎癥的修復(fù)。一般在骨折術(shù)后3周骨痂開始形成，膝關(guān)節(jié)進(jìn)行不負(fù)重狀態(tài)下的主動(dòng)曲伸鍛煉有利于防止關(guān)節(jié)僵硬，同時(shí)不負(fù)重的關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生的微小創(chuàng)傷，可以加速局部骨痂生長，骨痂增加了骨折部位的力學(xué)強(qiáng)度，可以起到保護(hù)植入物的作用，因此沒有發(fā)生內(nèi)固定折斷和松動(dòng)的情況。骨痂明顯形成，骨折線模糊時(shí)下肢開始部分負(fù)重，此時(shí)密切注意疼痛及下肢力線情況，及時(shí)復(fù)查X

15、線片；骨折臨床愈合后可以完全負(fù)重。本文觀察沒有發(fā)生骨折復(fù)位的丟失和內(nèi)固定折斷的情況。 膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬的主要原因是骨折創(chuàng)傷、手術(shù)侵?jǐn)_和關(guān)節(jié)的長期制動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)外的黏連和疤痕形成。MIPO治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折具有明顯優(yōu)勢，由于有限顯露和微創(chuàng)操作減少了關(guān)節(jié)的顯露和侵?jǐn)_，創(chuàng)傷反應(yīng)小，減輕了膝關(guān)節(jié)內(nèi)疤痕形成；股骨髁部骨折時(shí)，間接復(fù)位髁上骨折，無需顯露和剝離股四頭肌滑動(dòng)裝置，減少了膝關(guān)節(jié)外黏連。微循環(huán)的保護(hù)，有利于骨痂快速形成，使骨折部位迅速達(dá)到一定強(qiáng)度，可以減少術(shù)后制動(dòng)時(shí)間，有利于關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)。MIPO方法克服了切開復(fù)位手術(shù)時(shí)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)廣泛顯露和粉碎性骨折時(shí)長期制動(dòng)的缺點(diǎn)，減少了關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。

16、MIPO組病例的術(shù)后功能恢復(fù)和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯優(yōu)于ORIF組。 MIPO技術(shù)代表了骨折治療新的發(fā)展趨勢，對(duì)于合適的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可以通過有限顯露重建關(guān)節(jié)面，在手術(shù)過程和術(shù)后恢復(fù)方面有明顯優(yōu)勢。但是本文限制于容易間接復(fù)位的骨折病例，無法對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行充分探查和處理。因此，MIPO技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折還有許多需探索和研究之處?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Miclau T, Martin RE.The evolution of modern plate osteosynthesisJ.Injury JT,1997,28:3-6.2 Gautier E,Sommer Ch.Biological internal

17、 fixation-guidelines for the rehabilitationJ.Ther Umsch JT,2003,60(12):729-735.3 Krettek C,Schandelmaier P,Miclau T.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fracturesJ.Injury,1997，28(1):20-30.4 Krettek C,Schandelmaier P,Richter M,et al

18、.Unfallchirurgische kiinik der medizinischen hochschule hannoverJ.Swiss Surg,1998，(6):263-278.5 Farouk O,Krettek C,Miclau T,et al.Minimally invasive plate osteosynthesis and vascularity: preliminary results of a cadaver injection studyJ.Injury JT- Injury,1997,28(1):7-12.6 Perren SM.Evolution of the internal fixation of long bone fractures.The scientific basis of biological inte