深靜脈血栓形成預(yù)防和護(hù)理措施

1、LOGO深靜脈血栓形成和護(hù)理 何香杰何香杰 內(nèi)內(nèi) 容容概念及國(guó)內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)概念及國(guó)內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)1DVT觀察要點(diǎn)，宣教內(nèi)容觀察要點(diǎn)，宣教內(nèi)容2評(píng)評(píng) 估估 方方 法及危險(xiǎn)因素法及危險(xiǎn)因素3DVT 的的 預(yù)預(yù) 防防 措措 施施4DVT 的治療的治療5 1流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)亞洲骨科證實(shí)亞洲骨科大手術(shù)患者具大手術(shù)患者具有有很高很高的的DVT 發(fā)生率發(fā)生率3骨科大手術(shù)患骨科大手術(shù)患者必需者必需常規(guī)預(yù)常規(guī)預(yù)防防DVT2骨科大手術(shù)患骨科大手術(shù)患者（包括髖、者（包括髖、膝置換，髖部膝置換，髖部骨折手術(shù)）均骨折手術(shù)）均為為VTE極高危極高危人群人群一、概念：深靜脈血栓形成 肺栓塞一個(gè)需要整體理解的概念靜

2、脈血栓栓塞癥VTE 是是指血液在指血液在靜脈靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多 深靜脈血深靜脈血栓塞形成栓塞形成DVT是是指血液在指血液在深靜脈深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多多 肺運(yùn)動(dòng)血栓肺運(yùn)動(dòng)血栓栓塞癥栓塞癥PE指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循

3、環(huán)功能障礙性疾病?；蚱浞种碌姆窝h(huán)功能障礙性疾病。DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式DVT形成的機(jī)制形成的機(jī)制靜脈血流滯緩 手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張、靜脈流速手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張、靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，而其可能是息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，而其可能是DVT的的首要因素首要因素 靜脈壁靜脈壁

4、的損傷的損傷 a化學(xué)性損傷、化學(xué)性損傷、b機(jī)械性損傷機(jī)械性損傷 c感染性損傷感染性損傷 血液高血液高凝狀態(tài)凝狀態(tài) 是引起靜脈血栓的是引起靜脈血栓的基本因素基本因素之一，各種大型手術(shù)可引起高之一，各種大型手術(shù)可引起高凝狀和血小板黏聚能力增強(qiáng)；術(shù)后，血清前纖維蛋白溶酶凝狀和血小板黏聚能力增強(qiáng)；術(shù)后，血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應(yīng)用止血藥纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應(yīng)用止血藥物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。 靜脈血流滯緩和血液高凝狀

5、態(tài)是兩個(gè)主要原因。常常是2個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用而造成DVT 現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向防治結(jié)合防治結(jié)合預(yù)防在先預(yù)防在先加強(qiáng)評(píng)估加強(qiáng)評(píng)估及時(shí)處理及時(shí)處理預(yù)預(yù)防防DVT首先正確首先正確評(píng)評(píng)估病人：估病人：評(píng)估對(duì)象評(píng)估對(duì)象大手術(shù)后各種臥床病人預(yù)預(yù)防防DVT首先：首先：正確評(píng)估病人正確評(píng)估病人哪些人有發(fā)生DVT的危險(xiǎn)？危險(xiǎn)的程度如何？危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素vDVT的常的常見見危危險(xiǎn)險(xiǎn)因素因素長(zhǎng)長(zhǎng)期期臥臥床、外科手床、外科手術(shù)術(shù)后、妊后、妊娠和娠和長(zhǎng)長(zhǎng)期服用避孕期服用避孕劑劑、某些、某些惡惡性性腫腫瘤及凝血因子瘤及凝血因子異異常常評(píng)估內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容v 詢問患者的詢問患者的健康史健康史，既往有無疾病、

6、手術(shù)等誘因。，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。v 評(píng)估評(píng)估測(cè)量雙下肢測(cè)量雙下肢大、小腿同一部位大、小腿同一部位周徑周徑，了解患肢色澤，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度，了解有無肺栓塞癥狀、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度，了解有無肺栓塞癥狀v 詢問患者詢問患者已臥床時(shí)間已臥床時(shí)間，如入院時(shí)已臥床一段時(shí)間，需經(jīng)，如入院時(shí)已臥床一段時(shí)間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生是否已發(fā)生DVT，無，無DVT者，采取預(yù)防措者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護(hù)理措護(hù)理措DVT的輔助檢查的輔助檢查v血漿血漿D二聚體測(cè)定二聚體測(cè)定v彩色多普勒超聲探查（可作為彩色多普勒超聲探查（可作

7、為ICU患者患者DVT的常的常規(guī)檢查方法）規(guī)檢查方法）v靜脈造影：是靜脈造影：是DVT診斷的診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” v放射性核素血管掃描檢查放射性核素血管掃描檢查 v螺旋螺旋CT靜脈造影靜脈造影臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v1.患肢疼痛和壓痛，腫脹，靜脈曲張，患肢輕度患肢疼痛和壓痛，腫脹，靜脈曲張，患肢輕度發(fā)紺，可伴有低熱，但一般不超過發(fā)紺，可伴有低熱，但一般不超過38v2.上肢上肢DVT可導(dǎo)致上腔靜脈綜合征，并可使肢體可導(dǎo)致上腔靜脈綜合征，并可使肢體長(zhǎng)期傷殘。長(zhǎng)期傷殘。v3.血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，可出現(xiàn)血栓部血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，可出現(xiàn)血栓部位壓痛。位壓痛。v4.后期血栓機(jī)化常遺留靜脈功能，

8、導(dǎo)致淺表靜脈后期血栓機(jī)化常遺留靜脈功能，導(dǎo)致淺表靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等為曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等為DVT綜合癥綜合癥宣教宣教講解講解DVT的病因及后果的病因及后果1講解引起講解引起DVT的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素2講解下肢講解下肢DVT常見的癥狀，如有不適及時(shí)告常見的癥狀，如有不適及時(shí)告知知3嚴(yán)格禁煙，多飲水，大便通暢，控血糖控脂嚴(yán)格禁煙，多飲水，大便通暢，控血糖控脂4早期活動(dòng)重要性、指導(dǎo)功能鍛煉早期活動(dòng)重要性、指導(dǎo)功能鍛煉5基本基本預(yù)防預(yù)防藥物藥物預(yù)防預(yù)防預(yù)防預(yù)防DVT的措施的措施 物理物理預(yù)防預(yù)防基本預(yù)防基本預(yù)防物理預(yù)防物理預(yù)防 藥物預(yù)防藥物預(yù)防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕

9、；加強(qiáng)觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè)3避免脫水4戒煙戒酒 控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作6手術(shù)操作輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用8鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng) 盡早下床遵醫(yī)囑：遵醫(yī)囑：足底靜脈泵足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪下列情況禁用下列情況禁用：充血性心力衰竭，肺水充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫腫和下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥，血下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常下肢局部情況異常(皮炎皮炎,壞疽壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)近期接受皮膚移植術(shù)),下肢血管嚴(yán)重硬化或其他下肢血管嚴(yán)重硬化或其

10、他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等畸形等 遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素鈣等藥低分子肝素鈣等藥物、普通肝素物、普通肝素慎用止血藥慎用止血藥 血管解剖血管解剖（為什么左側(cè)高于右側(cè)）（為什么左側(cè)高于右側(cè)）左下肢深靜脈血栓高于右側(cè)左髂總靜脈位于右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間，易受右髂總動(dòng)脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致早期功能鍛煉基本預(yù)防措施鼓勵(lì)患者鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)早期活動(dòng) 盡早下床盡早下床v被動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：臥床、術(shù)畢即可按摩比目魚肌和腓腸：臥床、術(shù)畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。尤其是左側(cè)肌、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。尤其是左側(cè)va人工擠壓腓腸肌：避開傷口行

11、從足部到大腿由遠(yuǎn)到人工擠壓腓腸?。罕荛_傷口行從足部到大腿由遠(yuǎn)到近被動(dòng)按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌近被動(dòng)按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分分/次，次，3次次/d。vb足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)： 30次次/組，組， 6組組/d， 物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪（GCS） 間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵足底靜脈泵（ VFP）DVT 的治療的治療v溶栓治療：尿激酶溶栓治療：尿激酶 鏈激酶鏈激酶v抗凝治療：肝素（普通肝素和低分子肝素）華法抗凝治療：肝素（普通肝素和低分子肝素）華法林林v介入治療：靜脈（動(dòng)脈）逆行插管溶栓介入治療：靜脈（動(dòng)脈）逆行插管溶栓 逆行插管

12、逆行插管取栓取栓 血管球囊成形術(shù)血管球囊成形術(shù) 血管支架成形術(shù)血管支架成形術(shù) 防置腔靜防置腔靜脈濾器脈濾器藥物預(yù)防禁忌證v 近期活動(dòng)性出血及凝血障礙近期活動(dòng)性出血及凝血障礙v 骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征v 嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷v 血小板低于血小板低于20109/Lv 肝素誘發(fā)血小板減少癥肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT） 禁用肝素禁用肝素v 孕婦禁用華法林孕婦禁用華法林藥物預(yù)防禁忌證v 既往顱內(nèi)出血既往顱內(nèi)出血v 既往胃腸道出血既往胃腸道出血v 急性顱內(nèi)損害急性顱內(nèi)損害/ /腫物腫物v 血小板低于血小板低于100109/Lv 類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血類風(fēng)

13、濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血DVT護(hù)理措施護(hù)理措施v1絕對(duì)絕對(duì)臥床休息臥床休息1014d，抬高患肢，抬高患肢2030、制動(dòng)制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。，并發(fā)肺栓塞。v2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。周徑并記錄，以判斷療效。溶栓護(hù)理溶栓護(hù)理 DVT DVT護(hù)理措施護(hù)理措施v （1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈）注

14、射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時(shí)止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜。靜脈穿刺時(shí)止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時(shí)局部壓迫脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時(shí)局部壓迫510min。v （2）療效觀察。用藥后每）療效觀察。用藥后每2h觀察患肢色澤、溫觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度度、感覺、脈搏強(qiáng)度1次。注意有無消腫起皺，次。注意有無消腫起皺，每日定時(shí)精確測(cè)量并與健側(cè)肢體對(duì)照，對(duì)病情加每日定時(shí)精確測(cè)量并與健側(cè)肢體對(duì)照，對(duì)病情加劇者，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報(bào)。劇者，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報(bào)。溶栓護(hù)理溶栓護(hù)理 DVT DVT護(hù)理措施護(hù)理措施v （3）并發(fā)癥觀察：嚴(yán)密觀察）并發(fā)癥

15、觀察：嚴(yán)密觀察有無牙齦出血、鼻衄、有無牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無頭痛。要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾向及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士。同時(shí)監(jiān)測(cè)凝，如有出血傾向及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士。同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間。血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間。v （4）為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或）為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注。按要求滴注。v （5）觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血）觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。

16、對(duì)突然發(fā)生的呼吸困、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對(duì)突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞（難、紫紺、高度提示肺栓塞（PE）。）。 抗凝治療抗凝治療 化驗(yàn)值化驗(yàn)值凝血四項(xiàng)凝血四項(xiàng)1活化部分凝血活酶時(shí)間（活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：）：25-37s，需與正常對(duì)照比較超過，需與正常對(duì)照比較超過10s以以上異常上異常 2凝血酶原時(shí)間（凝血酶原時(shí)間（PT）：）：11-14s ，需與正常對(duì)照超過，需與正常對(duì)照超過3s以上異常。活動(dòng)度以上異常?；顒?dòng)度:80-120%國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率INR:0.8-1.2 3纖維蛋白原纖維蛋白原（FIB）：）：2-4 g/L 4凝血酶時(shí)間（凝血酶時(shí)間（TT）：

17、秒數(shù)）：秒數(shù):12-16 需與正常對(duì)照超過需與正常對(duì)照超過3s以上異常以上異常 肝素：肝素：APTT達(dá)到并維持于正常值的達(dá)到并維持于正常值的1.5-2.5倍，可皮下注射低分子肝素倍，可皮下注射低分子肝素華法林：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（華法林：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）達(dá)到）達(dá)到2.0-3.0時(shí)，或凝血酶原時(shí)間（時(shí)，或凝血酶原時(shí)間（PT）延）延長(zhǎng)至正常值的長(zhǎng)至正常值的1.5-2.5倍時(shí)倍時(shí)v 患肢的護(hù)理患肢的護(hù)理 患肢早期應(yīng)抬高避免過度活動(dòng)，切忌按摩擠患肢早期應(yīng)抬高避免過度活動(dòng)，切忌按摩擠壓腫脹的下肢，以免栓子脫落而引起其他部位的栓塞。密壓腫脹的下肢，以免栓子脫落而引起其他部位的栓塞。密切觀察肢體皮溫、色

18、澤、水腫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。抬高切觀察肢體皮溫、色澤、水腫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。抬高患肢患肢2030度，穿彈力襪或用彈力繃帶包扎?；贾┭?，穿彈力襪或用彈力繃帶包扎?；贾┭系K，局部壓迫易引起缺血、缺氧，要注意保持床單的平障礙，局部壓迫易引起缺血、缺氧，要注意保持床單的平整、清潔，及時(shí)更換已污染的床單，防止褥瘡。同時(shí)注意整、清潔，及時(shí)更換已污染的床單，防止褥瘡。同時(shí)注意患肢保暖，下肢深靜脈血栓形成，可引起組織缺血、缺氧患肢保暖，下肢深靜脈血栓形成，可引起組織缺血、缺氧、皮溫變冷、以肢端為重，皮膚可出現(xiàn)青紫花斑，應(yīng)注意、皮溫變冷、以肢端為重，皮膚可出現(xiàn)青紫花斑，應(yīng)注意保暖。可用保暖?？捎?0%

19、硫酸鎂熱敷，溫度硫酸鎂熱敷，溫度3840,以緩解以緩解血管痙攣，有利于側(cè)支循環(huán)建立，起到減輕疼痛、促進(jìn)炎血管痙攣，有利于側(cè)支循環(huán)建立，起到減輕疼痛、促進(jìn)炎癥吸收的效果。癥吸收的效果。DVT護(hù)理措施護(hù)理措施DVT護(hù)理措施護(hù)理措施心理護(hù)理心理護(hù)理 患者大多出現(xiàn)不同程度的精神緊張、恐懼、憂郁或煩躁、患者大多出現(xiàn)不同程度的精神緊張、恐懼、憂郁或煩躁、易怒等情緒。對(duì)不同患者，采取不同護(hù)理措施，主動(dòng)真易怒等情緒。對(duì)不同患者，采取不同護(hù)理措施，主動(dòng)真誠地與患者交流，告之其疾病的相關(guān)知識(shí)，介紹治療過誠地與患者交流，告之其疾病的相關(guān)知識(shí)，介紹治療過程，耐心開展安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以程，耐心開展安慰

20、，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以更好地配合治療。更好地配合治療。 DVT護(hù)理措施護(hù)理措施v飲食：進(jìn)食低脂、富含纖維素的食物，以保持大飲食：進(jìn)食低脂、富含纖維素的食物，以保持大便通暢，盡量避免因排便通暢，盡量避免因排 便困難引起腹內(nèi)壓增高而便困難引起腹內(nèi)壓增高而影響下肢靜脈回流。影響下肢靜脈回流。v指導(dǎo)進(jìn)食番茄、指導(dǎo)進(jìn)食番茄、 洋蔥、洋蔥、 蘑菇、蘑菇、 芹菜、芹菜、 海帶、海帶、 黑木耳等黑木耳等 ,這些食品均含這些食品均含 有豐富的吡嗪有豐富的吡嗪 ,有利于有利于稀釋血液稀釋血液 ,改變血粘稠度。改變血粘稠度。 v保持每天飲水量保持每天飲水量2000ml（禁食，腎功能異常者（禁食，腎功能異常者除外）除外）, 防止血液濃縮。防止血液濃縮。 v指導(dǎo)做深呼吸及咳嗽運(yùn)動(dòng)、每日四次，