瑞芬太尼和丙泊酚全憑靜脈麻醉有效減輕腹腔鏡術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)

1、瑞芬太尼和丙泊酚全憑靜脈麻醉有效減輕腹腔鏡術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)                                     作者：劉月江，邱曉東，陸新健，景亮  摘要目的:評(píng)價(jià)以丙泊酚、瑞芬太尼為主的全憑靜脈麻醉對(duì)腹腔鏡手術(shù)病

2、人應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法:將60例ASA級(jí)需行腹腔鏡手術(shù)者隨機(jī)分成兩組（丙泊酚、瑞芬太尼誘導(dǎo)并維持的P/R組和丙泊酚、芬太尼誘導(dǎo)異氟醚吸入維持的I/F組），每組30例。記錄兩組麻醉前、插管后即刻、氣腹后即刻、氣腹后30min及術(shù)畢的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（AAI）及末梢血糖（Glu），檢測(cè)病人麻醉前、氣腹后即刻、氣腹后30min血漿皮質(zhì)醇（Co）和去甲腎上腺素（NE）濃度。結(jié)果:兩組病人各時(shí)間點(diǎn)的AAI值無(wú)顯著性差異。插管后即刻和氣腹后即刻P/R組MAP、HR顯著低于I/F組（P<001）。P/R組血漿Co和NE濃度，氣腹后即刻和氣腹后30min顯著低于I/F組(

3、P<005)。P/R組Glu氣腹后30min、術(shù)畢 顯著低于I/F組（P<001）。結(jié)論:以丙泊酚和瑞芬太尼為主的全憑靜脈麻醉，較以異氟醚和芬太尼為主的傳統(tǒng)平衡麻醉用于腹腔鏡手術(shù)，能夠更有效地抑制氣管插管和二氧化碳?xì)飧顾碌膽?yīng)激反應(yīng)。關(guān)鍵詞瑞芬太尼；腹腔鏡；全憑靜脈麻醉；應(yīng)激腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后恢復(fù)快，近年有在門(mén)診廣泛開(kāi)展的趨勢(shì)。由于二氧化碳?xì)飧沟膶?shí)施，病人心血管反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)均較大，術(shù)中麻醉應(yīng)保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并減輕應(yīng)激反應(yīng)。瑞芬太尼是一種超短效、血漿非特異性酯酶代謝的新型阿片類藥物，國(guó)內(nèi)外諸多文獻(xiàn)報(bào)道其用于全麻，有心血管反應(yīng)小、清醒恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于術(shù)中病人的

4、應(yīng)激反應(yīng)情況鮮有報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)兩種麻醉方法（瑞芬太尼、丙泊酚為主的全憑靜脈麻醉和芬太尼、異氟醚為主的傳統(tǒng)平衡麻醉）的比較來(lái)評(píng)價(jià)瑞芬太尼、丙泊酚對(duì)腹腔鏡手術(shù)病人應(yīng)激反應(yīng)的影響。1  對(duì)象與方法11  對(duì)象 ASA級(jí)的膽道科或婦科病人60名，年齡1872歲，男32名，女28名，均無(wú)高血壓、糖尿病及其它內(nèi)分泌代謝性疾病，分別行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）或腹腔鏡卵巢巧克力囊腫摘除術(shù)。12  麻醉方法與分組 阿托品05mg、苯巴比妥鈉01g手術(shù)前30min肌肉注射。60名病人隨機(jī)分成丙泊酚/瑞芬太尼組（P/R組）和異氟醚/芬太尼組（I/F組）兩組，每組30名。誘導(dǎo)：咪唑安

5、定004mgkg-1，丙泊酚1mgkg-1靜脈注射，瑞芬太尼1gkg-1靜脈泵入05g(kgmin)-1×2min,P/R組或芬太尼3gkg-1（I/F組），病人入睡后予阿曲庫(kù)銨06mgkg-1靜脈注射，90 s后行氣管插管。維持：P/R組丙泊酚5mg(kgh)-1, 瑞芬太尼0105g(kgmin)-1（根據(jù)血壓、心率調(diào)整）持續(xù)靜脈泵入；I/F組異氟醚吸入，呼出氣異氟醚濃度維持在（1117） vol%，兩組均以002%阿曲庫(kù)銨緩慢靜滴維持肌肉松弛。術(shù)中若收縮壓>140mmHg和（或）舒張壓>90mmHg（1mmHg=0133kPa），則靜脈注射鹽酸烏拉地爾125mg次-

6、1，可重復(fù)多次注射。氣管插管后接麻醉機(jī)，間歇正壓通氣（IPPV），潮氣量（VT）8mlkg-1，頻率（f）12次min-1，吸入氧濃度（FiO2）100%，呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）維持在3238mmHg。所有病人只輸乳酸鈉林格液，手術(shù)結(jié)束前20min停用阿曲庫(kù)銨，術(shù)畢停用丙泊酚、瑞芬太尼及異氟醚，同時(shí)靜脈注射新斯的明40gkg-1、阿托品05mg拮抗殘余肌松。P/R組靜脈注射曲馬多3mgkg-1、氟哌利多125mg用于減輕術(shù)后疼痛。本研究中所用芬太尼和瑞芬太尼均為湖北宜昌人福制藥公司生產(chǎn)。13  觀察指標(biāo)麻醉中監(jiān)測(cè)所有病人的無(wú)創(chuàng)血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、E

7、TCO2、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（丹麥Danmeter A/S公司Aline監(jiān)測(cè)儀），及I/F組呼出氣異氟醚濃度。測(cè)量并記錄麻醉前、插管后即刻、氣腹后即刻、氣腹后30min、術(shù)畢的平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR、末梢血糖（Glu）及聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)（AAI）。分別于麻醉前、氣腹后即刻、氣腹后30min抽取外周靜脈血用高效液相色譜法檢測(cè)血漿皮質(zhì)醇（Co）和去甲腎上腺素（NE）濃度。14  統(tǒng)計(jì)分析所有數(shù)據(jù)均以x±s表示，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析軟件Sigmastat進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較用t檢驗(yàn)，P<005有顯著性差異。2  結(jié)果21  兩組病人一般情況及術(shù)中降壓藥用量比較

8、病人的年齡、性別組成、手術(shù)方式（膽/婦）、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、補(bǔ)液量?jī)山M差異無(wú)顯著性，烏拉地爾用量I/F組顯著多于P/R組，見(jiàn)表1。表1  兩組病人一般情況及術(shù)中降壓藥用量比較（略）22  兩組病人AAI、MBP、HR、Glu變化病人各時(shí)間點(diǎn)的AAI值兩組差異無(wú)顯著性。MAP、HR麻醉前兩組間差異無(wú)顯著性，插管后即刻及氣腹后即刻P/R組均明顯低于I/F組（P<001），氣腹后30min及術(shù)畢兩組差異均無(wú)顯著性（均P>005）。麻醉前、插管后即刻和氣腹后即刻，兩組Glu無(wú)顯著性差異（均P>005），氣腹后30min和術(shù)畢 P/R組Glu顯著低于I/

9、F組（P<001）。見(jiàn)表2。表2  兩組病人各時(shí)間點(diǎn)的AAI、MBP、HR、Glu比較（略）與I/F組比較，1）P<0.05，2） P<0.0123  兩組病人血漿Co和NE質(zhì)量濃度變化氣腹后即刻與麻醉前相比，P/R組Co和NE質(zhì)量濃度顯著降低前者(Co)為（7.70±2.55)gml-1,(NE)為（178.27±49.53)pgml-1，后者分別為（11.75±3.25)gml-1和（233.93±61.75)gml-1,P<005；I/F組Co質(zhì)量濃度無(wú)顯著性變化分別為（12.00±3.45)、

10、（11.20±3.05)gml-1,P>005，而NE質(zhì)量濃度顯著增高分別為(309.34±60.22)、(237.68±55.91)pgml-1,P<005)。氣腹后30min與麻醉前相比P/R組Co和NE質(zhì)量濃度均無(wú)顯著性變化（P>0.05）前者為(Co)為（10.95±3.33)gml-1,(NE)為（204.90±86.77)pgml-1；I/F組兩者均顯著增高(P<005)前者(Co)為（14.10±370)gml-1,(NE)為（460.45±10230)gml-1分別為(12.00

11、77;3.45)、(11.20±3.05)gml-1。組間比較，麻醉前兩組P/R組Co和NE濃度均無(wú)顯著差異，氣腹后即刻和氣腹后30minP/R組兩種激素濃度均顯著低于I/F組(P<005)。                             表3  兩組Co和NE質(zhì)量濃度比較（略）1)

12、與麻醉前比較，P<0.05;  2)與I/F組比較，P<0.053  討論應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體受到強(qiáng)烈刺激時(shí)出現(xiàn)的以交感神經(jīng)興奮和垂體腎上腺皮質(zhì)分泌增多為主的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，由此可以引起機(jī)體各種功能和代謝變化1。強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體會(huì)造成不利影響，使機(jī)體分解激素增多，合成激素減少，導(dǎo)致心跳加快，血壓增高，血糖增高。應(yīng)激反應(yīng)是決定病人術(shù)后轉(zhuǎn)歸的重要因素。CO2氣腹通過(guò)腹壓增高和高碳酸血癥可引起較明顯的應(yīng)激反應(yīng)2。它通過(guò)激活下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)及交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，使血漿皮質(zhì)醇和兒茶酚胺濃度升高，進(jìn)一步引起血液動(dòng)力學(xué)和代謝的改變。血皮質(zhì)醇和兒茶酚胺水平是反映機(jī)體應(yīng)激

13、反應(yīng)強(qiáng)度的主要指標(biāo)3。瑞芬太尼是一種新型超短效的受體激動(dòng)劑，藥理作用與其它阿片類藥物相似。瑞芬太尼起效迅速，與其它阿片類藥相比最大的特點(diǎn)是進(jìn)入體內(nèi)后可被血漿和組織非特異性酯酶迅速水解，即使大劑量、長(zhǎng)時(shí)間輸注，也能被迅速清除，極少蓄積4。和其它阿片類藥一樣，瑞芬太尼可引起呼吸、循環(huán)抑制，但由于其半衰期短，故停藥或減量后抑制很快消失5。基于以上特點(diǎn)，瑞芬太尼非常適合術(shù)中維持用藥。大量阿片類藥的應(yīng)用可以明顯減輕傷害性刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)。因?yàn)楸捶雍桶⑵愃幵诖呙吆涂箓π源碳し矫嬗袇f(xié)同作用6。Romic等7對(duì)28例LC研究后認(rèn)為，用丙泊酚、瑞芬太尼誘導(dǎo)和維持麻醉，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，動(dòng)脈血氧飽和度（Sa

14、O2）、ETCO2完美，恢復(fù)快且完全，是腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉的好方法。本研究中兩組在相似的麻醉深度（各時(shí)間點(diǎn)AAI值兩組間差異無(wú)顯著性）下，病人對(duì)于氣管插管及氣腹刺激的心血管應(yīng)激反應(yīng)是不同的（P/R組明顯小于I/F組）。這一點(diǎn)與國(guó)外的研究8一致。在手術(shù)中后期I/F組經(jīng)過(guò)加用擴(kuò)血管藥（烏拉地爾）等處理，心血管反應(yīng)漸趨平穩(wěn)，且與P/R組無(wú)顯著差異。I/F組烏拉地爾需要量顯著高于P/R組。本研究中，病人的血漿Co和NE水平氣腹后即刻及30min與麻醉前比較，在P/R組明顯下降或有下降趨勢(shì)，而在I/F組則有升高的趨勢(shì)或顯著升高，顯示了P/R組對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)引起的血漿內(nèi)分泌激素水平增高有很好的抑制作用。

15、這與國(guó)外研究9相吻合。而I/F組對(duì)腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)抑制不足。另一反映應(yīng)激的指標(biāo)Glu在插管后和氣腹后兩組并無(wú)顯著差異，而手術(shù)中后期（氣腹后30min和術(shù)畢）I/F組顯著高于P/R組，可能與體內(nèi)糖代謝需要一定的時(shí)間才能反映血糖變化有關(guān)。Weale等10認(rèn)為，1g(kgmin)-1的瑞芬太尼可以抑制小兒心臟手術(shù)時(shí)的血糖和Co的升高。我們發(fā)現(xiàn)P/R組老年人（年齡>65歲）誘導(dǎo)時(shí)低血壓（收縮壓<80mmHg）及心動(dòng)過(guò)緩（HR<55次/分）發(fā)生率較高，應(yīng)用時(shí)宜謹(jǐn)慎。適當(dāng)減量或預(yù)防性應(yīng)用阿托品靜脈注射均可減少低血壓和心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生1112。綜上所述，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)以丙泊酚和瑞芬太尼為

16、主的全憑靜脈麻醉較以異氟醚和芬太尼為主的傳統(tǒng)平衡麻醉能夠更有效地抑制氣管插管和CO2氣腹所致的應(yīng)激反應(yīng)。參考文獻(xiàn)1劉俊杰，趙俊 現(xiàn)代麻醉學(xué)M.  2版 北京人民衛(wèi)生出版社， 2000: 1142AOKI T, TANII M, TAKAHASHI K, et al Cardiovascular changes and plasma catecholamine levels during laparoscopic surgJ.  Anesth Analg, 1994, 78: 83MEMON M A, HASSABALLA H, MEMON M I Laparoscopic

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