糖尿病病歷模板

1、糖尿病病歷模板*院病歷記錄1 / 10住院號（2327） *出生地址：湖南長沙族：漢齡：56歲業(yè)：無姻：已婚址 *入院日期：2010-11-6聯(lián)系電話：1*記錄日期：2010-11-6聯(lián)系人：本人病史申述者：患者本人主訴：乏力、雙下肢酸脹2月?，F(xiàn)病史：患者自訴近2月來出現(xiàn)乏力、雙下肢酸脹不適癥狀,曾診斷為“糖 尿病，未作系統(tǒng)治療，遂來我院住院，今日由門診收治入院。起病以來，患者 精神食欲睡眠一般,無明顯口渴，尿多，消瘦，無胸悶胸痛，無心悸氣促,無耳 鳴，惡心，嘔吐等癥狀，大便正常。既往史：既往有"糖尿病，冠心病"病史。否認"肝炎、結(jié)核，傷寒”等傳 染病史及密切接觸

2、史，否認重大精神創(chuàng)傷史，無重大手術(shù)、創(chuàng)傷及輸血史，否認 藥物過敏史,預(yù)防接種史不詳。個人史：生長于原籍，否認血吸蟲疫水接觸史，平時生活起居規(guī)律，家庭條 件可，無其他特殊嗜好。月經(jīng)史：14歲/4-5天/28-30天/50歲。白帶正常，無異味。婚育史：24歲結(jié)婚，生育2子女，爰人及子女均體健。家族史：父母均體健，家族成員中無特殊病史及遺傳性疾病可詢。糖尿病病歷模板體格檢查T36.5P72 次/分 R22 次/分 Bp 110/80mmHg神志清楚，檢查合作，發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可，精神狀態(tài)可，慢性重病容，自 動體位。全身皮膚粘膜無浮腫無黃染，鞏膜無黃染,無出血點及皮疹。全身淺表 淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官

3、形態(tài)大小正常無畸形,顏面、眼瞼無浮腫，眼球運動自病歷記錄(2)頁碼：2病室：4姓*件別：女年齡：56歲病 床：15如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，外耳道及鼻腔無流膿，乳突區(qū)無壓痛, 無鼻翼煽動，唇紅，咽不充血,雙側(cè)扁桃體無腫大，無膿性分泌物分布。頸軟無 抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部對稱無畸形，呼吸自如， 雙側(cè)呼吸運動度對稱，語顫雙側(cè)對稱,雙側(cè)叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及 明顯羅音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)約 0.5cm沫觸及震顫，心界不大，心率72次/分，心音可，律齊，無雜音。腹平 軟，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波,全腹無壓痛,肝

4、脾肋下未觸及，移 動性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查，雙腎區(qū)無叩痛，脊柱、四肢 無畸形,雙下肢無浮腫。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均陰性。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 8.6*10 /L , N 67, L 33 ,HB 141G/L尿常規(guī)"尿糖2+ ,黃清，鏡檢(一血糖：14.5mmol/L糖尿病病歷模板血脂：HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L入院診斷：1、n型糖尿病2、冠心病心功能n級歐陽浪波病歷記錄(3)頁碼：3病室：4姓上：* 性別：女年齡：56歲病 床：15首次病程記錄2010 年 11月 6 日 11:

5、00一、病歷特點：1、中老年女性，56歲，病程2月。2、臨床特點：乏力、雙下肢酸脹。3、既往有"糖尿病，冠心病"病史4、體格檢查：體溫36.5 ,脈搏72次/分，血壓110/80mmHg，呼吸22次/分，發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可,神志清楚，唇紅,雙肺呼吸音清，無啰音，心率72糖尿病病歷模板次/分，律齊，無雜音，腹軟，全腹無壓痛。雙下肢不腫。5、輔助檢查：血常規(guī):WBC 8.6*10 /L , N 67, L 33 ,HB 141G/L尿常規(guī)"尿糖2+ ,黃清，鏡檢(一，血糖：14.5mmol/L血脂：HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5

6、.17mmol/L二、初步診斷：1、II型糖尿病2、冠心病心功能級三、診斷依據(jù)：1、中老年女性，56歲，病程2月。2、臨床特點：乏力、雙下肢酸痛3、既往有"糖尿病冠心病"病史4、體格檢查：體溫36.5 ,脈搏72次/分，血壓110/80mmHg ,呼吸22次 /分，發(fā)育正常,營養(yǎng)尚可,神志清楚,唇紅，雙肺呼吸音清,無啰音，心率72次J 分，律齊，無雜音，腹軟，全腹無壓痛。雙下肢不腫。病歷記錄(4)頁碼：4病室：4姓名：/性別：女年齡：56歲病床：15糖尿病病歷模板5、血常規(guī)：WBC 8.6*10 /L, N67, L33 ,HB141G/L 尿常規(guī)”尿糖 2+ ,黃 清，鏡

7、檢（一）。血糖：14.5mmol/L。血脂： HDL-CH01.57mmol/IJG137mmol/L,CH05.17mmol/L0 四、擬診討論：患者病情復(fù)雜，尚重，故需與下列疾病鑒別：繼發(fā)性糖尿病一胰腺癌、癌、胰腺大部切除、血色病、巨人癥、等均可出現(xiàn) 血糖增高，可結(jié)合病史、原發(fā)病的癥狀及相關(guān)檢查鑒別。五、病例分型：C型六、診療計劃：1、內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理，陪護。2、完善入院相關(guān)檢查。3、積極予以預(yù)防感染、擴冠，護心、降糖、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。*波5 / 10糖尿病病歷模板病歷記錄（5）頁碼：5病室：4 姓名：*性別：女年齡：56歲病 床：152010-11-7 10:00*

8、副教授查房記錄今隨同*教授一天查看病人，患者訴有全身乏力感，偶感上肢遠端麻木，無 肢體活動障礙、疼痛感，無畏寒、發(fā)熱及惡心、嘔吐，精神、飲食尚可，大便正 常，小便較昨次數(shù)減少，色黃濁。體查：P 88次/分,BP 120/80mmHg神情 合作，自動體位，雙肺呼吸音清，無啰音，心律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及 反跳痛，雙下肢不腫。*教授查看病人，依臨床癥狀及實驗室檢查支持入院診 斷，囑完善各項相關(guān)檢查，治療上繼續(xù)予以預(yù)防感染、擴冠，護心、降糖、維持 水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。囑其控制飲食,適當(dāng)運動。以上已遵照執(zhí)行，繼 觀病情。*2010-11-810:30今日查看病人，患者訴一般情況明顯好轉(zhuǎn),

9、乏力癥狀減輕，精神,食欲可, 無畏寒,發(fā)熱，口干及尿多癥狀。入睡好。體查：BP 120/80 mmHg , P 64次 /分，神情合作,雙肺呼吸音清，無啰音，心律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及 反跳痛,雙下肢不腫。今實驗室回報：BS9.3MMOL/L偏高，但較前明顯下降, 說明治療室有效，得力的，腎功能,肝功能+2對E4A,CO2cp大小便均提示正 常，符合“糖尿病”診斷。余治療同前不變，予以明日復(fù)查血糖，注意追查結(jié)果, 繼觀病情變化。*2010-11-911:00今日查看病人，患者一般情況可，無頭昏、乏力感，無明顯腹脹、腹痛，偶 有咳嗽，咯少量痰，無血絲，夜間入睡好,精神飲食可，大小便正常。體

10、查： BP 140/80mmHg , P68次/分，神情合作，雙肺呼吸音清，無啰音，心律齊， 無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。復(fù)查血糖示10.8mmol/L ,較 前有所偏高，囑患者按時服藥，控制好飲食，今繼續(xù)予以降糖，擴冠，護心,且 加用“肺力咳膠霎、復(fù)方巖白菜片”止咳化痰及支持治療。*病歷記錄(6)頁碼：6病室：4 姓名：彭季芳性別：女年齡：56歲病床：152010-11-10 10:00今早查房，患者訴乏力、雙下肢酸脹癥狀明顯減輕,無頭痛、頭昏，無明顯 腹脹、腹痛，偶有咳嗽，咯少量痰，無血絲，夜間入睡好，精神飲食可，大小便 正常。體查：BP 140/80mmHg , P68次

11、/分,唇無發(fā)組,雙肺呼吸音清,無啰 音，心律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。今考慮患者病情 好轉(zhuǎn)，予停病重改二級護理，并囑其加量服用二甲雙服片以降糖，繼觀。*2010-11-13 8:30今日查看病人，患者訴乏力、雙下肢酸脹癥狀緩解，無肢體麻木，無心悸、胸悶，無畏寒發(fā)熱，精神、睡眠可，適當(dāng)控制飲食，二便正常。體查：BP U0/80mmHg,P 78分，唇無發(fā)組,雙肺呼吸音清，心律齊，無雜音，腹軟， 無壓痛。今接實驗室回報：空腹血糖9.4mmol/L ,提示升高，但較前有所下降, 說明治療有效。今患者病情好轉(zhuǎn)，要求出院，請示上級醫(yī)師后予以同意。醫(yī)囑： 避受涼、感冒，適當(dāng)運動，糖尿

12、病飲食，出院后定期復(fù)查血糖，視血糖情況調(diào)整 降糖藥物劑量，不適隨診。*出院記錄姓名*性別：女年齡：55歲入院日期2010年11月6日出院日期：2010年11月13日門診診斷1、n型糖尿病2、冠心?。盒墓δ躰級入院診斷1、n型糖尿病2、冠心?。盒墓δ躰級出院診斷1、n型糖尿病2、冠心?。盒墓δ躰級入院時主要癥狀及體征患者因”乏力、雙卜肢酸脹2月“入院。體格檢查:1 36.5 , P72次1峪,BP 110/80mmHg , R 22初分,發(fā)育正常,營養(yǎng)尚 可，神志清楚，唇紅,雙肺呼吸音清,無啰音，心率72次/分，律 齊，無雜音，腹軟，全腹無壓痛。雙卜肢不腫。主要化驗結(jié) 果血、大小便常規(guī)均正常；BUN、Cr, E4A、CO2cp均正常；肝功能+2對半:抗-HBC陽性。空腹血糖示93mmol/Lo特殊檢亙及重要會診無。病程與治療結(jié)果（注明手術(shù)日期及術(shù)式輸血量及搶救情況）完善入院相關(guān)檢查，積極予以預(yù)防感染、擴冠，護心、降糖、 維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療，復(fù)查空腹血糖較前下降，患 者病情穩(wěn)定予以出院。