血透門診病歷模板

1、貴州省第二人民醫(yī)院血透室患者姓名:第頁GB8878185555334563BT9125XW創(chuàng)作編號上創(chuàng)作者：鳳嗚大王*貴州省第二人民醫(yī)院門診血透病歷名型姻系系訴姓血婚聯(lián)聯(lián)主性別：男女 Rh： 籍貫：:聯(lián)系電話：年齡：歲民族：職業(yè)： 透析號：_身份證號：既往病情：1、簡要腎臟病史:有無確診 時(shí)間療式 治方具體療 法療效 評估腎臟原 發(fā)病腎功能 不全高血壓貧血骨病、SHPT心肌損 害腦病作編號工GB8878185555334563BT9125XW作者：鳳嗚大王*其他GB8878185555334563BT9125XW創(chuàng)作編號工創(chuàng)作者：鳳嗚大王*2、既往透析治療情況:開始時(shí)間種類（方 式）劑量（頻

2、率）時(shí)間（追 加）評估（療 效）透析治療抗凝劑血管通路干體重 （kg）透析并發(fā) 癥3、既往病史:病情治療（預(yù)防）情況非腎臟病史糖尿病心臟病呼吸衰竭肝功 能不全腦血管意外腫瘤其他：過敏史家族史月經(jīng)史（女）4、存在加重腎臟損害或影響透析療效的高危因素：5、其他：目前病情：1、特殊癥狀:體力食欲發(fā)熱出血惡/嘔悶/喘瘙癢尿量夜尿病情好差好中差有無仃無有無有無有無nil一次/夜2、體格檢查:生命體征T： P： 一次/分 R： 一次/分BP： / mmHg病情特殊情況說 明意識狀態(tài)清醒 模糊 嗜睡昏睡昏迷澹妄 煩躁對答切題切題 不切題 言語不清 不能言語體位自動體位強(qiáng)迫體位被動體位頸靜脈怒張充盈正常皮膚黏

3、膜出 血出血點(diǎn)紫瘢瘀斑活動性出血牙齦出血鼻 出血眼底出血心臟心率一次/分（齊不齊）心界（大不大）肺部呼吸音（清 粗）干濕啰音（有無）胸膜摩擦音腹部腹（平彭?。和捶刺醇【o張腸鳴音_次/ 分漿膜腔心包積液胸膜積液腹腔積液關(guān)節(jié)腔積液腦水 腫水腫顏面眼瞼四肢舐部全身其他體征3、輔助檢查:檢查時(shí)間檢查結(jié)果血常規(guī)WBC_X109/L, RBC_X10,2/L , N%, PLT_ X109/L HGBg/Lo血生化ALT U/L, AST U/L , ALB_g/L, PAg/L； CREAumol/L, UREAmniol/L； Kmmol/L, Cammol/L,Pmmol/Lo免疫三項(xiàng)HBsAs

4、 , HBsAb , HBeAg , HBeAb, HBcAb,HBV-DNA； HCVAb, HCV-RNA； HIVAb： TP： .凝血功能PTs, APTT_s, PT-INRPT-%, Fibg/L,D-D ug/ml, TTs, FDPug/mL腎臟彩超胸片ECG其他初步診斷：診療計(jì)劃：1、飲食計(jì)劃：2.建議水?dāng)z入量： ml/24H,鹽攝入量：g/24H；3、透析計(jì)劃：透析模式：,頻率：_次/周，透析時(shí)間：時(shí) /次；4、抗凝計(jì)劃：抗凝劑種類：,首劑： ,追加：05、輔助藥物治療：藥名及用法糾正貧血藥促紅素U/次，次/周，蔗糖鐵mg/次，次倜CKD-MBD 治療藥補(bǔ)鈣劑：，mg/次，

5、一次/天；磷結(jié)合齊小 , _mg/次，次/天，阿法骨化醇片一ug/次，次/周或次/天。降壓、保護(hù) 心腦血管藥降壓藥： ， mg/次，次/天；降壓藥：, mg/次， 次/天；單硝酸異山梨酯 mg/次，_次/天，曲美他嗪mg/次， 次/天；其他：延緩腎功能 減退藥尿毒清顆粒g/次，一次/天，百令膠囊g/次，次/ 天,海昆腎喜膠囊g/次，次/天；其他：其他輔助藥 物6、檢查計(jì)劃:血常規(guī)血生化iPTH凝血功能鐵代謝免疫三 項(xiàng)其他檢查頻 率檢查時(shí) 間復(fù)查時(shí) 間7、其他：醫(yī)師簽名：年 月 日透析期間病情記錄時(shí)間： 年 月 日誘因或病因：新發(fā)癥狀：新發(fā)體征：輔助檢查:檢查時(shí)間檢查結(jié)果血常規(guī)WBCX109/L

6、, RBCX10,2/L , N%, PLT_ X109/L HGBg/Lo血生化ALT_ U/L, AST U/L , ALB_g/L, PAg/L； CREAumol/L, UREAmmol/L； Kmmol/L Cammol/L,Pmmol/L a免疫三項(xiàng)HBsAg_, HBsAb_, HBeAg , HBeAb , HBcAb , HBV-DNA： HCVAb, HCV-RNA： HIVAb： TP： 凝血功能PT s, APTT_s, PT-INRj_PT-%, Fibg/L,D-D ug/nil, TTs, FDPug/mL腎臟彩超胸片ECG其他目前診斷：診療方案調(diào)整：貴州省第二人

7、民醫(yī)院血透室患者姓名:醫(yī)患溝通：隨訪：醫(yī)師簽名：年 月 日透析治療月度總結(jié)時(shí)間： 年 月 日癥狀轉(zhuǎn)歸：體征轉(zhuǎn)歸：療效評估：輔助檢查結(jié)果：檢查時(shí)間檢查結(jié)果血常規(guī)WBCX109/L, RBCX10l2/L , N%, PET_ X109/L HGBg/Lo血生化ALT U/L, AST U/L , ALB_g/L, PAg/L； CREAumol/Lt UREAmmol/L； Kmniol/L, Cammol/L,Pmmol/L o免疫三項(xiàng)HBsAg, HBsAb, HBeAg , HBeAb , HBcAb , HBV-DNA； HCVAb, HCV-RNA： HIVAb： TP： 凝血功能PT

8、s, APTT_s, PT-INRPT-%, Fibg/L,D-D ug/ml, TTs, FDPug/mL腎臟彩超胸片ECG其他下一月度診療重點(diǎn)：疑難病例全科討論結(jié)論：下一月度診療計(jì)劃：1、飲食計(jì)劃：_O _2、水?dāng)z溫： ml/24H,鹽攝入量： g/24H；3、透析計(jì)劃：透析模式：,頻率：次/周，透析時(shí)間：_時(shí) /次；4、抗凝計(jì)劃：抗凝劑種類：,首劑： ,追加：O5、輔助藥物治療：藥名及用法糾正貧血藥促紅素U/次，次/周，蔗糖鐵mg/次，一次/周CKD-MBD 治療藥補(bǔ)鈣劑：, mg/次， 次/天；磷結(jié)合劑：，mg/次，一次/天，阿法骨化醇片ug/次，次/周或次/天。降壓、保護(hù) 心腦血管藥

9、降壓藥： ， mg/次，次/天；降壓藥：， mg/次， 次/天；單硝酸異山梨酯 mg/次，_次/天，曲美他嗪 mg/次， 次/天；其他：延緩腎功能 減退藥尿毒清顆粒g/次，一次/天，百令膠囊g/次，次/ 天,海昆腎喜膠囊_g/次，_次/天；其他：其他輔助藥 物6、檢查計(jì)劃:血常規(guī)血生化iPTH凝血功能鐵代謝免疫三 項(xiàng)其他檢查頻 率檢查時(shí) 間復(fù)查時(shí) 間7、其他：醫(yī)師簽名:第頁透析治療半年總結(jié)時(shí)間：年 月 日現(xiàn)有陽性癥狀：現(xiàn)有陽性體征：疔效評估：輔助檢查：檢查時(shí)間檢查結(jié)果血常規(guī)WBCX109/L, RBCX10l2/L , N%, PLT_ X109/L HGBg/Lo血生化ALT U/L, AS

10、TU/L , ALB_g/L, PAg/L； CREAumol/L. UREAmmol/L； Kmmol/L Cammol/L,Pmmol/Lo免疫三項(xiàng)HBsAs , HBsAb , HBeAg , HBeAb, HBcAb,HBV-DNA： HCVAb, HCV-RNA： HIVAb： TP： ,凝血功能PTs, APTTs, PT-INR_PT-%, Fibg/L,D-D ug/ml, TTs, FDPug/mL腎臟彩超胸片ECG其他下_半年診療重點(diǎn)：疑難病例全科討論結(jié)論：下一半年診療計(jì)劃：1、飲食計(jì)戈IJ:_O _2、水屬溫： ml/24H,鹽攝入量： g/24H；3、透析計(jì)戈ij：透析模式：,頻率：_次/周，透析時(shí)間：時(shí) /次；4、抗凝計(jì)劃：抗凝劑種類： ，首劑： ,追加：5、輔助藥物治療：藥名及用法糾正貧血藥促紅素U/次，次/周，蔗糖鐵mg/次，次/周CKD-MBD 治療藥補(bǔ)鈣劑：，mg/次，次/天；磷結(jié)合劑：，mg/次，次/天，阿法骨化醇片ug/次，次/周或次/天。降壓、保護(hù) 心腦血管藥降壓藥： ，mg/次，次/天；降壓藥：, mg/次，次/天；單硝酸異山梨酯mg/次，_次/天，曲美他嗪mg/次