血透門診病歷實用模板

1、5、其他:目前病情：1、特殊癥狀:體力食欲發(fā)熱出血惡/嘔悶/喘瘙癢尿量夜尿病情好差好中差有無有無有無有無有無ml_次/夜2、體格檢查:生命體征T: _ P:一次/分R: _次/分BP: _ / mmHg病情特殊情況說 明意識狀態(tài)清醒 模糊 嗜唾 昏唾 昏迷澹妄 煩躁對答切題切題 不切題 言語不清 不能言語體位自動體位強迫體位被動體位頸靜脈怒充盈正常皮膚黏膜出 血出血點紫瘢瘀斑 活動性出血 牙齦出血鼻出血 眼底出血心臟心率一次/分（齊不齊）心界（大不大）肺部呼吸音（清 粗）干濕啰音（有無）胸膜摩擦音腹部腹（平?。和?反跳痛 肌緊 腸鳴音次/分漿膜腔心包積液 胸膜積液 腹腔積液 關節(jié)腔積液腦水腫

2、水腫顏面眼瞼四肢膿部全身其他體征3、輔助檢查:檢查時間檢查結果血常規(guī)WBCX109 /L, RBCX1012 /L , N%, PLT X109 /LHGBg/Lo血生化ALT_ U/L, ASTU/L , ALB_g/L, PAg/L: CREAumol/L, UREAmmol/L： Kmmol/L, Cammol/L,Pmmo l/L o免疫三項HBsAg, HBsAb, HBeAg, HBeAb , HBcAb ,HBV-DNA; HCVAb, HCV-RNA： HIVAb _： TP: o凝血功能PTs, APTT_s, PT-1 NR_PTT, Fibg/L,D-D ug/ml, T

3、Ts, FDPug/m I。腎臟彩超的片ECG其他初步診斷：診療計劃:1、飲食計劃：O2、建議水攝入量：ml/24H,鹽攝入量： g/麗3、透析計劃：透析模式：,頻率：_次/周,透析時間：時/ 次；4、抗凝計劃：抗凝劑種類：，首劑： ,追力5、輔助藥物治療：藥名及用法糾正貧血藥促紅素_u/次，_次/周，蔗糖鐵mg/次，次/周CKD-MBD 治 療藥補鈣劑：,mg/次，次/天；磷結合劑：9mg/次，次/天，阿法骨化醇片ug/次，_次/周或一次/天。降壓、保護 心腦血管藥降壓藥： 藥：, mg/次，次/天；降壓,mg/次，次/天；單硝酸異山梨酯 他：_mg/次，次/天，曲美他嗪mg/次，次/天；其

4、延緩腎功能 減退藥尿毒清顆粒g/次，_次/天，百令膠囊g/次,次/天，海昆腎喜膠囊 _g/次，_次/天；其他：其他輔助藥 物6、檢查計劃:血常規(guī)血生化iPTH凝血功能鐵代免疫三項其他檢查頻率檢查時間復查時間7、其他：醫(yī)師簽名:透析期間病情記錄時間： 年 月 日誘因或病因：新發(fā)癥狀：新發(fā)體征：輔助檢查:檢查時間檢查結果血常規(guī)WBC_X109 /L, RBC_X1012 /L , N%, PLT_ X109 /LHGBg/Lo血生化ALT U/L, ASTU/L , ALBg/L, PAg/L： CREAumoI/L, UREAmmol/L： Kmmol/L, Cammol/L,Pmmol/Lo免

5、疫三項HBsAg, HBsAb, HBeAg, HBeAb , HBcAb ,HBV-DNA： HCVAb, HCV-RNA; HIVAb _: TP: o凝血功能PTs, APTTs, PT-1 NRPTT, Fibg/L,D-D ug/mI, TTs, FDPug/ml o腎臟彩超胸片ECG其他目前診斷：診療方案調整：一醫(yī)患溝通：隨訪:醫(yī)師簽名:透析治療月度總結時間： 年 月 日癥狀轉歸：體征轉歸：療效評估：輔助檢查結果：檢查時間檢查結果血常規(guī)WBC_X109 /L, RBC_X1012 /L , N%, PLT_ X109 /LHGBg/Lo血生化ALT U/L, ASTU/L , AL

6、Bg/L, PAg/L： CREAumoI/L, UREAmmol/L： Kmmol/L, Cammol/L,Pmmol/Lo免疫三項HBsAg, HBsAb, HBeAg, HBeAb , HBcAb ,HBV-DNA： HCVAb, HCV-RNA; HIVAb _: TP: o凝血功能PTs, APTTs, PT-1 NRPTT, Fibg/L,D-D ug/ml, TTs, FDPug/m I。腎臟彩超胸片ECG其他下一月度診療重點：疑難病例全科討論結論：下一月度診療計劃：1、飲食計劃：O2、水攝入量：ml/24H,鹽攝入量： g/2贏 ;3、透析計劃：透析模式:,頻率：_次/周，透析

7、時間：時/次;4、抗凝計劃：抗凝劑種類：，首劑： ,追;o 5、輔助藥物治療：藥名及用法糾正貧血藥促紅素U/次，_次/周，蔗糖鐵mg/次，次/周CKD-MBD 治補鈣劑：, mg/次,次/天；磷結合療藥劑： , mg/次，次/天，阿法骨化醇片_ug/次，次/周或次/天。降壓、保護 心腦血管藥降壓藥：, mg/次， 次/天；降壓藥：, mg/次，次/天；單硝酸異山梨酯mg/次，_次/天，曲美他嗪mg/次，次/天；其他：延緩腎功能 減退藥尿毒清顆粒 g/次，_次/天，百令膠囊 g/次，_次/天， 海昆腎喜膠囊 g/次，一次/天；其他：其他輔助藥 物6、檢查計劃:血常規(guī)血生化iPTH凝血功能鐵代免疫

8、三項其他檢查頻率檢查時間復查時間7、其他：醫(yī)師簽名:透析治療半年總結時間：年 月 日現(xiàn)有陽性癥狀：現(xiàn)有陽性體征：療效評估：輔助檢查：檢查時間檢查結果血常規(guī)WBCX109 /L, RBCX1012 /L , N%, PLT_ X109 /LHGBg/Lo血生化ALT_ U/L, ASTU/L , ALB_g/L, PAg/L： CREAumoI /L, UREAmmol/L： Kmmol/L, Cammol/L,Pmmol/Lo免疫三項HBsAg, HBsAb, HBeAg, HBeAb , HBcAb ,HBV-DNA; HCVAb, HCV-RNA： HIVAb _: TP: o凝血功能PT

9、s, APTT_s, PT-1 NRPTT, Fibg/L,D-D ug/m I, TTs, FDPug/m I。腎臟彩超胸片ECG其他下一半年診療重點：疑難病例全科討論結論：下一半年診療計劃：1、飲食計劃：O2、水攝入量： ml/24H,鹽攝入量： g/24H;3、透析計劃：透析模式:,頻率：_次/周，透析時間：_時/次;4、抗凝計劃：抗凝劑種類：，首劑：，追加：o5、輔助藥物治療:藥名及用法糾正貧血藥促紅素U/次，_次/周，蔗糖鐵mg/次，次/周CKD-MBD 治 療藥補鈣劑：, mg/次， 次/天；磷結合劑： , mg/次, 次/天，阿法骨化醇片_ug/次，次/周或次/天。降壓、保護 心腦血管藥降壓藥：, mg/次， 次/天；降壓藥：, mg/次，次/天；單硝酸異山梨酯