風(fēng)濕性多肌痛的辨證論治

1、49文章編號:1001-6910(2009)05-0049-03臨床經(jīng)驗風(fēng)濕性多肌痛的辨證論治張英澤,閻小萍(中日友好醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕病科,北京100029)關(guān)鍵詞:風(fēng)濕性多肌痛/中醫(yī)藥療法中圖分類號:R685文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B還要利用長夏季節(jié)濕氣旺盛、中焦虛弱之時,才能滿足肌痹發(fā)病的條件。素問痹論又云:“榮衛(wèi)之氣亦令人痹乎逆其氣則病,從其氣則愈,不與風(fēng)寒濕氣合,故不為痹?！币庵笭I衛(wèi)不和是風(fēng)寒濕邪入侵的內(nèi)在因素。又如素問逆調(diào)論曰:“人之肉苛者,雖近衣絮,尤尚苛也,是何為疾?岐伯曰:榮氣虛,衛(wèi)氣實也,榮氣虛則不仁,榮衛(wèi)俱虛則不仁且不用,肉如故也,曰死,。肌痹,也有病邪久留不祛,由表及里、由淺入深的傳變過

2、程。肌痹日久,還可傳變進(jìn)展為五臟痹中的“脾痹”。如素問痹論曰“肌痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于脾”、“脾痹者,四肢懈惰,發(fā)咳嘔汁,上為大塞”。中臟經(jīng)論痹中將“肉痹”稱之為“濕痹”,是風(fēng)痹、寒痹、濕痹、熱痹、氣痹五痹之一,指出恣食肥甘厚味可導(dǎo)致肉痹的發(fā)生,即“肉痹者,飲食不節(jié),膏粱肥美之所為也肉痹之狀,其先能食而不悅,四肢緩而不能收持是也”。所謂不能充悅,是指脾氣虛弱,水谷精微不得運(yùn)化輸布,肌肉失于濡養(yǎng),強(qiáng)調(diào)了脾胃虛弱在肉痹發(fā)病過程中的重要作用。諸病源候論詳細(xì)地分析了在肌痹各個發(fā)病階段的主要癥狀及病機(jī),曰:“人腠理虛者,則由風(fēng)濕氣傷之,搏于血氣,血氣不行,則不宣,真邪相擊,在于肌肉之間,故其肌膚盡痛,

3、然諸陽之經(jīng),宣行陽氣,通于身體,風(fēng)濕之氣,客在肌膚,初始為痹,若傷諸陽之經(jīng),陽氣則遲緩,而關(guān)節(jié)馳縱,筋脈不收攝,故風(fēng)濕痹而復(fù)身體手足不隨也?！闭f明肌痹的初期為邪客肌膚,疼痛明顯,病情屬實;后期則陽氣受損,手足不隨,以虛為主。宋代圣濟(jì)總錄用濕性黏滯重濁、營衛(wèi)之氣俱虛,解釋“濕痹”、“肌痹”的病機(jī),收集了“肌痹”方4首,“肉苛”方10首。儒門事親在論濕痹時指出“濕邪易傷及肌肉,濕痹日久不愈,易轉(zhuǎn)為肉痿”。脾胃論認(rèn)為脾虛生內(nèi)濕,內(nèi)外濕邪相合而致濕痹的發(fā)生。清代張璐所著張氏醫(yī)通曰:風(fēng)濕性多肌痛(PolymyalGiaRheumatica,PMR)是一種發(fā)生于老年人的以肌肉疼痛為主的臨床癥候群,主要表現(xiàn)

4、為四肢近端肌肉疼痛及晨僵,尤以肩胛帶肌及骨盆帶肌部位的表現(xiàn)為突出。風(fēng)濕性多肌痛的發(fā)病率近年來有增高趨勢,在美國50歲以上人群發(fā)病率為600/10萬人,年齡是發(fā)病的最大危險因素。目前治療風(fēng)濕性多肌痛的最有效藥物是糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥。由于長期應(yīng)用上述兩種藥物有明顯的副作用,證論治規(guī)律。痹病疇,痹”。,表現(xiàn)為肢體疼痛、“濕痹”、“著痹”。1中醫(yī)古籍相關(guān)論述風(fēng)濕性多肌痛主要表現(xiàn)為四肢近端肌肉疼痛、僵硬、麻木等,在中醫(yī)學(xué)中屬“痹病”范疇。中醫(yī)古籍中對“痹”的論述較多,涉及病名、癥狀和病機(jī)等方面。說文解字曰:“痹,濕病也?！笔侵覆∶ａt(yī)學(xué)心悟喉痹云:“痹者,痛也?！笔侵柑弁吹陌Y狀。景岳全書風(fēng)痹曰:

5、“蓋痹者,閉也,以血氣為邪所閉,不得通行而病也?！边@里的“痹”是指病機(jī)。風(fēng)寒濕三氣雜至,壅閉經(jīng)絡(luò),氣血不行而為痹,是痹病總的病因病機(jī)。風(fēng)濕性多肌痛從病位來看為五體痹之一,可歸屬于“肌痹”、“肉痹”。從病程和病邪的性質(zhì)來看,因其病程纏綿,表現(xiàn)為肢體疼痛、沉重麻木,可歸屬于“濕痹”、“著痹”。素問痹論描述了五體痹的臨床表現(xiàn),曰:“痹在于骨則重,在于脈則血凝而不流,在于筋則屈不伸,在于肉則不仁,在于皮則寒?！彼貑栭L刺節(jié)論更詳細(xì)地描述了肌痹的臨床表現(xiàn),曰:“病在肌膚,肌膚盡痛,名曰肌痹?！眱?nèi)經(jīng)對肌痹的病因、病位、病證也都有較深刻的認(rèn)識,其外因責(zé)之于風(fēng)寒濕,內(nèi)因不外乎脾胃虛弱、營衛(wèi)不和。如素問痹論云:“

6、風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也以至陰遇此者為肌痹?！闭f明了風(fēng)寒濕三氣不僅要相合而至,“肌痹者,即著痹,濕痹也,留而不移,汗出,四肢痿弱,皮膚麻木不仁,精神昏塞?！辈⑻岢觥氨栽诩∪?神效黃芪湯”治之。醫(yī)學(xué)心悟認(rèn)為治療“著痹”應(yīng)以燥濕為主,輔以祛風(fēng)散寒,參以補(bǔ)脾之劑。吳鞠通溫病條辨指出濕熱蘊(yùn)蒸、阻閉經(jīng)絡(luò)而成濕痹,并擬宣痹湯治療。2病因病機(jī)肌痹的外因為風(fēng)寒濕邪痹阻脈絡(luò)、肌腠,內(nèi)因是脾虛、氣血不足、營衛(wèi)失和,不能營養(yǎng)肌腠,風(fēng)寒濕邪乘虛而入,屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜證。根據(jù)文獻(xiàn)報1道結(jié)合筆者臨床體會認(rèn)為其病因病機(jī)包括以下幾方面:脾胃虛弱。脾胃虛弱是肌痹發(fā)生的內(nèi)在條件之一。脾胃為氣血生化之源,營養(yǎng)肌肉、腠理,又主運(yùn)

7、化水濕。若飲食不節(jié),生冷不忌,損傷脾胃,或過食膏粱厚味,脾胃呆滯,或憂思過度,或勞倦傷脾,致使脾胃虛弱,脾胃虛則氣血營衛(wèi)隨之亦虛,不能充實營養(yǎng)四肢肌肉,而致腠理疏松,外邪侵入則易發(fā)肌痹。氣血為外邪所閉,脈絡(luò)受阻,生肌肉疼痛等癥狀,濕停留,、無力,。病程遷延日久則損及心腎,水液代謝受阻,則出現(xiàn)心悸氣短、腰酸腰痛、尿少浮腫等癥狀。營衛(wèi)失調(diào)。營行于脈中,衛(wèi)行脈外,共同循行于人體肌表腠理,為抵御外邪入侵之屏障。如患者素體虛弱,或久病體虛,或勞倦過度,或發(fā)汗太過,或醉酒當(dāng)風(fēng),均可導(dǎo)致營衛(wèi)失調(diào),營陰虛弱,衛(wèi)外不固,腠理空虛,易招致風(fēng)寒濕等外邪侵襲,外邪客于肌膚,久留不祛,使?fàn)I衛(wèi)更虛,營衛(wèi)氣血運(yùn)行不暢則肌肉

8、疼痛、麻木不仁。風(fēng)寒濕邪痹阻肌腠。中氣不足,衛(wèi)外不固,風(fēng)寒濕三氣雜至,侵犯肌膚,閉阻氣血,脈絡(luò)不通,發(fā)為肌痹,故肌膚疼痛。氣血不行,加之濕邪困阻,則陽氣運(yùn)轉(zhuǎn)遲緩,而致手足不隨、抬肩困難、舉足費力。濕熱浸淫肌腠。若外受濕熱所襲,濕熱相搏充斥肌膚,則肌肉酸痛,或伴身熱口渴、心煩不安、困倦乏力等癥。病久傷陰耗血,筋脈肌腠失于榮養(yǎng),則出現(xiàn)肌肉萎縮、肢體麻木。本病病位初始在表,位于肌肉腠理,進(jìn)而傷及脾胃,累于心腎。主要病因病機(jī)為脾胃虛弱,營衛(wèi)不調(diào),復(fù)感風(fēng)寒濕熱諸邪外侵,經(jīng)脈受阻,肌肉失于榮養(yǎng)所致。3常見證型與論治素問痹論認(rèn)為痹證之寒證和熱證不同的表現(xiàn)與體質(zhì)有密切的關(guān)系,曰:“其寒者,陽氣少,陰氣多,與病

9、相益,故寒也;其熱者,陽氣多,陰氣少,病氣勝,陽遭陰,故為痹熱?！闭f明人體的陰陽發(fā)生偏勝偏衰可以導(dǎo)致痹證臨床上出現(xiàn)寒熱不同的證候。風(fēng)濕性多肌痛主要表現(xiàn)為四肢近端及軀干部肌肉疼痛及晨僵,以肩帶肌和骨盆帶肌的表現(xiàn)尤為突出。該病系因正氣不足,風(fēng)寒濕邪合至而以寒濕為主侵襲人體,閉阻經(jīng)絡(luò),氣血運(yùn)行不暢而致。隨著病程的延長,服用藥物的不同,病情會發(fā)生相應(yīng)的變化,證候也會出現(xiàn)寒、熱、虛、實的動態(tài)轉(zhuǎn)化。臨床辨證時要辨風(fēng)、寒、濕、熱,孰輕孰重,區(qū)分虛、實,誰主誰次。治療上要標(biāo)本兼顧、虛實分明。病初應(yīng)以祛邪為主,扶正為次;病急則以治標(biāo)為先,治本為后;虛實夾雜者,應(yīng)虛實并舉;病久入絡(luò)者要注意活血通絡(luò)。根據(jù)文獻(xiàn)報道4

10、種。3.1:,四肢抬舉無力,遇,伴身重、晨僵,或有關(guān)節(jié)疼痛,舌舌苔白膩,或舌有齒痕,脈沉細(xì)或濡緩。分析:寒凝氣血,濕阻脈絡(luò),故肌肉疼痛、酸脹、麻木不仁;寒濕遏阻陽氣,陽郁不達(dá),不能溫煦四末,則肢體冷痛,得溫則舒;寒濕中阻,脾失運(yùn)化,精微失于輸布,故四肢抬舉無力;寒濕阻滯,氣血運(yùn)行失暢,故身重、晨僵,或有關(guān)節(jié)疼痛;舌質(zhì)淡,舌苔白膩,脈沉細(xì),或濡或緩或遲,為寒濕痹阻之象。治宜散寒祛濕、解肌通絡(luò),予以薏苡仁湯加減。處方:薏苡仁25g,當(dāng)歸15g,川芎15g,炙麻黃5g,桂枝10g,羌活10g,獨活10g,防風(fēng)15g,川烏5g,蒼術(shù)15g,甘草10g,干姜10g。方中麻黃、桂1枝、羌活、獨活、防風(fēng)散寒

11、祛風(fēng);川烏、干姜溫經(jīng)散寒;薏苡仁、蒼術(shù)祛濕蠲痹;當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血,通經(jīng)活絡(luò)。本方用于治療肌痹初期,寒濕阻痹,寒勝于濕者。若濕重于寒者,可加木瓜15g、防己10g、蠶砂15g、茯苓25g,去麻黃、川烏、羌活、獨活。中成藥可選用大活絡(luò)丸、小活絡(luò)丸、寒濕痹沖劑。3.2濕熱阻絡(luò)證證候:肌肉酸痛、發(fā)脹,四肢沉重,抬舉無力,身熱不揚(yáng),汗出黏滯不爽,食欲不振,胸脘痞悶,面色虛浮,二便不調(diào),舌質(zhì)紅,舌苔白膩或黃膩,脈濡數(shù)或滑數(shù)。分析:濕邪黏膩、重濁,壅滯經(jīng)絡(luò)肌腠,則肌肉酸脹、疼痛,肢體困重,抬舉無力;濕熱相搏,邪熱不能外散,則身熱不揚(yáng)、汗出黏滯不爽;濕困脾陽,遏阻氣機(jī),則食欲不振、胸脘滿悶、二便不調(diào);濕熱上

12、蒸則舌質(zhì)紅、苔黃膩;濕熱下注則二便不調(diào)。治宜清熱利51濕、解肌通絡(luò),予以當(dāng)歸拈痛湯加減。處方:羌活15g,人參6g,苦參20g,升麻10g,葛根25g,蒼術(shù)15g,白術(shù)15g,炙甘草10g,黃芩15g,茵陳15g,防風(fēng)15g,當(dāng)歸15g,知母15g,澤瀉15g,豬苓15g。方中苦參、黃芩、茵陳、知母配澤瀉、豬苓清熱利濕;葛根、升麻以解肌清熱;蒼術(shù)、白術(shù)、甘草健脾化濕,運(yùn)化水谷精微以營養(yǎng)肌肉;羌活、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕,兼助脾之升清,并有祛邪達(dá)表之意;當(dāng)歸活血養(yǎng)血、通經(jīng)活絡(luò)。諸藥配伍有清熱利濕、解肌通絡(luò)之功。中成藥可選用二妙丸、濕熱痹沖劑。3.3脾虛濕阻證證候:肌肉關(guān)節(jié)酸楚疼痛,或略呈腫脹,肌膚麻木不仁

13、,四肢酸軟、抬舉無力,面色蒼黃或浮腫,食欲不振,脘腹脹滿,大便稀溏,舌質(zhì)淡胖、邊有齒痕,舌苔白膩,脈沉緩。分析:素體脾胃虛弱,失于健運(yùn),水濕內(nèi)停,復(fù)感外濕,內(nèi)外濕邪相合傷及脾胃而為病。濕邪阻滯經(jīng)絡(luò),氣血運(yùn)行不暢,故肌肉關(guān)節(jié)酸楚疼痛;脾胃虛弱,氣血生化乏源,肌肉失養(yǎng)故四肢酸軟、抬舉無力;中焦受困,升清降濁受阻,大便稀溏;舌質(zhì)淡胖、,脈沉緩g,15g,蒼術(shù)10g,柴胡10g,白芍g,10g,茯苓20g,陳皮10g,羌活10g,獨活10g,防風(fēng)10g,澤瀉10g,黃連4g,甘草6g。方中黃芪、黨參、柴胡、白芍、陳皮補(bǔ)氣升陽、健脾益胃、疏利氣機(jī);蒼術(shù)、半夏、茯苓理氣和中、燥濕化痰;羌活、獨活、防風(fēng)、澤

14、瀉祛風(fēng)勝濕、蠲痹止痛;佐黃連少許燥濕清熱醒脾;甘草調(diào)和諸藥。全方共奏升陽益胃、祛濕蠲痹之功。中成藥可選用參苓白術(shù)丸、補(bǔ)中益氣丸、人參再造丸。3.4脾腎陽虛證證候:肌肉關(guān)節(jié)酸痛腫脹,屈伸不利,關(guān)節(jié)怕冷,畏寒喜暖,手足不溫,腰膝酸軟,口淡不渴,或面浮肢腫,納差腹脹,小便頻數(shù),大便稀溏,或男子陽痿,女子帶下清稀,舌質(zhì)淡胖,舌苔白滑,脈沉遲無力。分析:寒濕之邪阻痹日久,損傷脾腎陽氣,陽虛則無力運(yùn)化水濕,氣血運(yùn)行不暢,故肢體肌肉酸痛腫脹、怕冷;脾陽不振、運(yùn)化失權(quán),則納差腹脹;腰為腎之府,腎主開闔,腎陽不足則開闔不利,故腰膝酸軟、小便頻數(shù)、男子陽痿、女子帶下清稀。舌質(zhì)淡胖、舌苔白滑、脈沉遲無力,為脾腎陽虛

15、之象。治宜溫補(bǔ)脾腎、通陽蠲痹,予以溫陽通痹湯加減。處方:黃芪18g,白術(shù)12g,熟附子10g,肉桂5g,當(dāng)歸15g,熟地黃15g,小茴香10g,杜仲15g,獨活12g,豨簽草15g,蜈蚣2條,炙甘草6g。方中熟附子、肉桂溫經(jīng)散寒助陽;黃芪、白術(shù)益氣健脾;當(dāng)歸、熟地黃養(yǎng)血活血;小茴香溫暖下元;豨簽草、獨活除濕通絡(luò);杜仲補(bǔ)益肝腎;蜈蚣搜剔經(jīng)絡(luò);炙甘草調(diào)和諸藥。中成藥可選用右歸膠囊、益腎蠲痹丸、獨活寄生合劑。4臨床應(yīng)用體會風(fēng)濕性多肌痛的患者多為老年患者,且病勢纏綿,需要長期堅持服藥治療才得以控制病情直至完全緩解。而西醫(yī)治療該病的藥物不外乎非甾體類抗2炎藥物和糖皮質(zhì)激素兩大類,這兩類藥物在長期應(yīng)用的情

16、況下,都會發(fā)生較為嚴(yán)重的副作用。非甾,糖、高血壓、,。,其中運(yùn)用附子、烏頭等辛溫大熱之,但是否可以較長時間應(yīng)用5值得商榷。應(yīng)用蠲痹湯祛風(fēng)散寒除濕,以及應(yīng)用6溫經(jīng)補(bǔ)腎方補(bǔ)腎壯陽散寒止痛治療該病也取得了較好療效,但觀察療程都較短。在以后的研究工作中,應(yīng)該從中醫(yī)學(xué)理論角度出發(fā),進(jìn)一步提高對該病的認(rèn)識,發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢,以期獲得更好的療效,并減少該病的復(fù)發(fā)率。參考文獻(xiàn):1路志正,焦樹德.實用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)M.北京:人民衛(wèi)324生出版社,1996:2282305.2吳東海,王國春.臨床風(fēng)濕病學(xué)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:4032410.3徐俊.烏頭湯加味治療風(fēng)濕性多肌痛38例J.中國中醫(yī)急癥,2004,13(4):230.4朱黎