抗凝或抗血小板藥物治療患者接受區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理的專家共識

1、抗凝或抗血小板藥物治療患者接 受區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理的專家共 識（2017）王秀麗王庚（共同執(zhí)筆人）馮澤國 江偉李軍張?zhí)m陳紹輝 金善良袁紅斌徐懋（共同執(zhí)筆人）郭向陽（共同負(fù)責(zé)人）止血機制正常的患者，區(qū)域麻醉導(dǎo)致封閉腔隙內(nèi)（顱內(nèi)、眼內(nèi) 或椎管內(nèi)等）血腫和神經(jīng)壓迫損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的概率很低。 但對于使用抗凝、抗血小板等抗血栓藥和其他導(dǎo)致止血異常的 患者（創(chuàng)傷、大量失血、肝功能異常和 DIC等），區(qū)域麻醉導(dǎo) 致血腫的風(fēng)險增加。一旦發(fā)生椎管內(nèi)血腫或其它深部血腫，可 能造成嚴(yán)重的不良后果，如截癱、神經(jīng)損傷、明顯失血、氣道 梗阻等。近年來，隨著心腦血管疾病發(fā)病率的升高，服用抗血栓藥物預(yù) 防血栓的患者也日益增

2、多。房顫、靜脈血栓、機械瓣膜置換術(shù) 后、冠脈支架置入術(shù)后等患者，通常會應(yīng)用抗血栓藥。此類患 者接受區(qū)域麻醉時，其止血功能的異常增加了區(qū)域麻醉的風(fēng) 險。對于圍術(shù)期使用抗血栓藥的患者，區(qū)域麻醉時機的選擇很重 要。麻醉科醫(yī)師應(yīng)該掌握常用抗血栓藥的基本特點，選擇合適 的時機，將該類患者應(yīng)用區(qū)域麻醉的風(fēng)險降到最低。不同的患 者，藥物的代謝亦不同，應(yīng)注意凝血功能的檢查。熟悉抗血栓 藥物的藥理特點并結(jié)合凝血功能檢查，有助于麻醉科醫(yī)師做由 更加合理的選擇。本專家共識參考國內(nèi)外相關(guān)指南，結(jié)合心腦血管及深靜脈血栓 用藥和區(qū)域麻醉的應(yīng)用，為抗凝或抗血小板藥物治療患者的區(qū) 域阻滯管理提供意見，規(guī)范圍術(shù)期的相應(yīng)管理，供

3、麻醉科醫(yī)師 和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員參考。一、常用抗血栓藥的基本藥理臨床常用抗血栓藥可分為抗凝血酶藥、抗血小板藥及纖維蛋白 溶解藥等。中草藥和抗抑郁藥也有改變凝血功能的作用。各類 藥物的基本藥理作用簡述如下。（一）抗凝血酶藥1間接凝血酶抑制劑肝素（UFH）:是一種分子量在 15 00018 000 D 的粘多 糖。UFH主要通過與抗凝血酶田（AT-m）結(jié)合，增強后者對話 化的凝血因子n、IX、X、XI和刈的抑制作用。其后果涉及阻 止血小板凝集和破壞，妨礙凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原 變?yōu)槟?；抑制凝血酶，妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白。UFH為血管外科及心臟外科手術(shù)中常用藥物。UFH可被魚精蛋白中和而失

4、去抗凝活性（1mg魚精蛋白可拮抗100U肝素）。UFH 在低劑量（5000U）使用時即可抑制IX a。監(jiān)測活化部分凝血活 酶時間（aPTT）可以了解其抗凝程度。通常，皮下或靜脈給予 J 肝素可維持aPTT在其1.52.5倍正常值。止匕外，UFH可能會弓| 起血小板減少，長時間使用時需復(fù)查血小板計數(shù)。低分子肝素（LMWH） : LMWH的分子量為200010000 D,皮下注射2h4h達(dá)峰，半衰期3h4h。LMWH具有很高的 抗凝血因子X a活性和較低的抗凝血因子na活性。針對不同適應(yīng)證的推薦劑量，LMWH不延長由血時間。預(yù)防劑量LMWH不顯著改變aPTT,既不影響血小板聚集也不影響纖維蛋白原與

5、血 小板的結(jié)合。臨床應(yīng)用時無需常規(guī)監(jiān)測aPTT;如需監(jiān)測，使用抗因子X a活性單位。LMWH較少誘發(fā)血小板減少癥（HIT）。 LMWH臨床應(yīng)用廣泛，如急性冠狀動脈綜合征治療、心血管介 入治療、血液透析的抗凝、缺血性腦卒中的治療、下肢深靜脈 血栓的預(yù)防以及肺栓塞的治療。常用的LMWH制劑有依諾肝素鈉（克賽，低分子肝素鈉）、那屈肝素鈣（速碧林，低分子肝_素鈣）、達(dá)肝素鈉（法安明，低分子肝素鈉）等。選擇性因子X a抑制劑：磺達(dá)肝癸鈉（fondaparinux ）、利 伐沙班（rivaroxaban ,拜瑞妥）、阿哌沙班（apixaban ）等。a.磺達(dá)肝癸鈉：磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成的Xa選擇性抑制

6、劑。磺達(dá)肝癸鈉不能滅活凝血酶，對血小板沒有作用?；沁_(dá)肝 癸鈉皮下注射后2h達(dá)峰，在健康人群半衰期為17h21h，但在腎功能下降患者，其半衰期會明顯延長。2.5mg劑量時，不影響常規(guī)凝血實驗指標(biāo)（如 aPTT、ACT、PT/INR ）,也不影響由血 時間或纖溶活性。具抗凝效果可預(yù)測。其已被批準(zhǔn)用于骨科手 術(shù)中靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預(yù)防。b.利伐沙班（rivaroxaban ,拜瑞妥）：利伐沙班是一種高選擇性 直接抑制X a的新型口服藥物。具通過抑制Xa可以中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成。具 抗凝效果維持1h4h ,消除半衰期5h9h。腎功能下降的患者 其半衰期明

7、顯延長，可長達(dá)13h以上。利伐沙班并不抑制凝血酶，也并未證明其對于血小板有影響。其可延長 PT及aPTT。 臨床常規(guī)使用利伐沙班時，不需要監(jiān)測凝血參數(shù)。2.維生素K拮抗劑（VKAs）常用藥物為華法林。華法林屬香豆素類抗凝藥，通過抑制肝臟 維生素K依賴的凝血因子n、口、IX、X的合成發(fā)揮作用。華 法林還具有降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)的作用，因而具 有抗凝和抗血小板聚集的功能?？诜A法林25mg/d , 1d2d起效，最大療效多于連續(xù)服藥4d5d后達(dá)到，停藥5d7d后其抗凝作用才完全消失?？赏ㄟ^PT和INR監(jiān)測其抗凝效果，術(shù)前一天檢測INR可評估其抗凝狀態(tài)。根據(jù) PT和INR的結(jié)果， 以210

8、mg/d 維持。手術(shù)麻醉前需停藥4d5d ,大多數(shù)手術(shù)可在INR4.4時進(jìn)行。3直接凝血酶（因子n a）抑制劑重組水蛭素衍生物，主要包括地西盧定（ desirudin ）、來 匹盧定（lepirudin ）、比伐盧定（bivalirudin ）。作為第一代直 接凝血酶的抑制藥物，其可逆地抑制游離和結(jié)合凝血酶。該類 藥物可替代肝素，用于不穩(wěn)定型心絞痛患者行經(jīng)皮冠狀動脈介 入的治療。與肝素相比，水蛭素引起大量生血的風(fēng)險明顯降低。其半衰期為0.53h，腎功能不全患者半衰期明顯延長。該 類藥物使用期間需監(jiān)測 aPTT。阿加曲班（argatroban ）:阿加曲班是 L-精氨酸衍生物，通 過可逆地抑制凝

9、血酶催化或誘導(dǎo)的反應(yīng)，包括血纖維蛋白的形成，凝血因子V、皿和XIII的活化、蛋白酶C的活化及血小板聚集發(fā)揮其抗凝血作用。阿加曲班可延長 PT及aPTT。具消除 半衰期為35min40min ,停藥2h4h后aPTT可恢復(fù)正常。達(dá)比加群（dabigatran ）:是強效、競爭性、可逆性、直接 凝血酶抑制劑。達(dá)比加群可抑制游離凝血酶，抑制與纖維蛋白 結(jié)合的凝血酶和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。達(dá)比加群單次劑量 后達(dá)峰時間2h,半衰期8h,多次給藥后半衰期可延長至17h,80%的藥物以原型從腎臟排由，腎功能衰竭患者禁用。達(dá)比加 群可延長凝血酶時間（TT）和aPTT。（二）抗血小板藥1 .環(huán)氧合酶（COX）

10、抑制劑常用藥物為阿司匹林。其不可逆性抑制COX,從而抑制血小板血栓素A2 （TXA2）的生成及抑制 TXA2誘導(dǎo)的血小板聚集。由 于其抑制作用不可逆，血小板在其生存期內(nèi)（710d ）時，其功能始終處于抑制狀態(tài)，直至有新產(chǎn)生的血小板，才能夠維持COX功能正常。阿司匹林的臨床應(yīng)用十分廣泛。2 . ADP受體抑制劑 如氯叱格雷（clopidogrel ,波立維）、曝 氯匹定（ticlopidin ,抵克力得）、普拉格雷（pasurel ）、替卡格 雷（ticagrel）等。常用藥物為氯叱格雷。氯叱格雷的活性代謝產(chǎn)物選擇性地抑制 二磷酸腺昔（ADP）與其血小板P2Y12受體的結(jié)合及繼發(fā)的 ADP介導(dǎo)的

11、糖蛋白GPn b/ ma復(fù)合物的活化，因此抑制血小板 聚集。由于其結(jié)合不可逆，暴露于氯口比格雷的血小板的剩余壽 命（大約為710d ）受到影響。氯叱格雷較阿司匹林延長由血 時間。服用氯叱格雷的患者可能發(fā)生紫瘢、鼻觸甚至嚴(yán)重由 血。ADP受體抑制劑常與阿司匹林一起用于冠脈支架植入術(shù)后 治療，稱為雙聯(lián)抗血小板治療。冠脈金屬裸支架術(shù)后需雙聯(lián)抗血小板治療4周。藥物洗脫支架需雙聯(lián)抗血小板治療612個月。氯叱格雷停藥57d后血小板功能才恢復(fù)正常，曝氯匹定停 藥1014d后血小板功能才能恢復(fù)正常。普拉格雷停藥79d后血小板功能才能恢復(fù)正常。3 . GP IIb/IIIa 抑制劑 阿昔單抗(abciximab

12、 )、依替巴肽(eptifibatide )、替羅非班(tirofiban )常用藥物為依替巴肽。其通過阻止纖維蛋白原、血管假性血友 病因子和其它粘連的配體與gp n b/ ma的結(jié)合來可逆的抑制血小板聚集。當(dāng)靜脈給藥時，依替巴肽抑制離體血小板聚集呈劑 量和濃度依賴性。依替巴肽靜脈滴注停止后血小板聚集抑制是 可逆的。4 .其他抗血小板藥 雙喀達(dá)莫(潘生丁)抑制血小板聚集，高 濃度時可抑制血小板釋放。其常與阿司匹林合用于卒中的預(yù)防 和短暫性腦缺血發(fā)作的治療。(三)纖維蛋白溶解藥纖維蛋白溶解藥包括鏈激酶、尿激酶、瑞替普酶(reteplase )、拉諾替普酶(lanoteplase )、葡激酶 (s

13、taphylokinase )、替奈普酶(tenecteplase )。1鏈激酶 鏈激酶為外源性纖溶系統(tǒng)激活劑，具有激活體內(nèi)纖 溶系統(tǒng)作用，可與纖溶酶原結(jié)合，能促進(jìn)體內(nèi)纖維蛋白溶解系 統(tǒng)的活力，使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w維蛋白溶酶，引 起血栓內(nèi)部崩解和血栓表面溶解。2尿激酶 尿激酶直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催 化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦 能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子V和凝血因子皿等，從而發(fā)揮溶栓作用。(四)中草藥草本藥物如大蒜、銀杏、人參可能會增加由血。目前尚無研究 表明草本藥物會增加手術(shù)由血和椎管內(nèi)穿刺血腫的風(fēng)險，但應(yīng) 警惕合用這些藥物可能導(dǎo)

14、致由血風(fēng)險增加。(五) 選擇性血清素再攝取抑制劑(SSRIs)和其他抗抑郁藥SSRIs選擇性抑制突觸前膜對羥色胺（5-HT）的回收，這類藥 物包括氟西?。ò賾n解）、氟伏沙明（蘭釋）、帕羅西汀、舍 曲林（左洛復(fù)）、西酰普蘭、氯米帕明、曲嚏酮。非選擇性血 清素再攝取抑制劑包括阿米替林、丙咪嗪、多慮平。這些藥物 一 通常用于抗抑郁、焦慮等心理狀況。研究業(yè)已表明， SSRIs與 NSAIDs、阿司匹林或其他抗凝藥合用時可增加由血風(fēng)險。二、臨床常用止血功能檢測指標(biāo)患者術(shù)前服用抗凝或抗血小板藥物，或既往有由血疾病史時， 應(yīng)做必要的實驗室檢查來評估患者止血狀態(tài)。止血功能檢測應(yīng) 作為術(shù)前常規(guī)檢查項目，常用檢查

15、指標(biāo)如下：（一）凝血酶原時間（PT）PT是檢查外源性凝血因子的一種過篩試驗，用來檢查先天性 或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原和凝血因子V、口、X缺陷。（二）PT的國際化比值（INR）INR是凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的ISI次方（ISI:國際敏感度指數(shù)）。INR使不同實驗室和不同試劑測定 的PT具有可比性。目前，國際上強調(diào)用INR來監(jiān)測口服抗凝劑的用量。（三）活化部分凝血活酶時間（aPTT）活化部分凝血活酶時間是檢查內(nèi)源性凝血因子的一種過篩試 驗，用來證實先天性或獲得性凝血因子皿、IX、XI的缺陷或是 否存在其相應(yīng)的抑制物。同時，aPTT也可用來凝血因子刈、激肽釋放酶原和高分子量激肽釋

16、放酶原是否缺乏。由于aPTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內(nèi)源性凝血途徑，所以 aPTT 成為監(jiān)測普通肝素首選指標(biāo)。（四）血小板計數(shù)（PLT）血小板計數(shù)，正常值為 100300 x 1UL。血小板的功能為保 護(hù)毛細(xì)管完整性并參與止血過程，在止血生理過程和血栓栓塞 的發(fā)病中有重要的意義。如果血小板計數(shù)50x 109/L ,且血小板功能正常，則手術(shù)麻醉過程不至于由現(xiàn)大量由血；當(dāng)血小鼠 計數(shù)v 50X 109/L時，輕度損傷可引起皮膚粘膜紫瘢，手術(shù)麻醉后可能由血；當(dāng)血小板計數(shù)v 20X 109/L時，常有自發(fā)性由血。 除了數(shù)量，血小板的功能也會影響止血效果，對于懷疑血小板 功能異常的患者（肝硬化

17、、骨髓增生性疾病等）可以進(jìn)行血小 板功能檢測。一通過監(jiān)測止血指標(biāo)，可以評估患者行區(qū)域麻醉的風(fēng)險性（表 1）,但是對于應(yīng)用抗血小板藥和新型口服抗凝藥等患者，還需 結(jié)合患者病情和藥物特點進(jìn)一步評估。表1實驗室檢查與區(qū)域麻醉風(fēng)險*以各醫(yī)院正常值為準(zhǔn)，僅供參考三、使用抗血栓藥行區(qū)域麻醉的風(fēng)險評估及建議 1使用抗血栓藥時，可導(dǎo)致患者不同程度凝血功能異常。血腫形 成是該類患者擬行區(qū)域麻醉的主要風(fēng)險，風(fēng)險大小與阻滯部 位、生理狀況等也密切相關(guān)。椎管內(nèi)血腫等會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。為了減少這種風(fēng)險，需 重點考慮兩個時間點：阻滯前抗血栓藥停藥時間和阻滯后抗血 栓藥再次用藥時間（表 2） o由于拔除硬膜外導(dǎo)管導(dǎo)致由

18、血的風(fēng) 險不亞于穿刺時的風(fēng)險，所以拔管前停藥時間及拔管后再次用 藥時間可分別參考阻滯前停藥時間及阻滯后用藥時間，必要時 結(jié)合凝血功能的檢查做由選擇。表2常用抗血栓藥區(qū)域麻醉前停用及再次用藥時間藥物阻滯前/拔管前 需停藥時間椎管內(nèi)留置導(dǎo) 管期間用藥阻滯后/拔 管后恢復(fù) 用藥時間抗凝 血酶 約普通肝素預(yù)防/治LMWH皮下預(yù)防 LMWH靜脈治療 華法林口服 磺達(dá)肝癸鈉預(yù)防 磺達(dá)肝癸鈉治療 利伐沙班口服預(yù)防(CrCl>30ml/min ) 利伐沙班口服治療(CrCl>30ml/min ) 阿哌沙班口服預(yù)防 比伐盧定 “加曲班達(dá)比加群口服預(yù)防/治療(CrCl>80ml/min )(Cr

19、Cl 50-80ml/min ) (CrCl 30-50ml/min )4h IL aPTT 正常 12h 24h4-5d 且 INRW1.436-42h避免?18h謹(jǐn)慎置管48h 24-48h 10h 且 aPII 正常4h IL aPII 正常 ?48h72h避免置管96h謹(jǐn)慎 謹(jǐn)慎 不推薦 不推薦 不推薦 不推薦 不推薦 不推薦 不推薦 不推薦 不推薦 不推薦 不推薦 不推薦4h4h4h立即恢復(fù)6-12h12h6h6h6h6h6h6h6h6h抗血 小板 藥物阿司匹林（無聯(lián)合 用藥）氯叱格雷（波立維）普揄#雷替卡格雷度氯匹定（抵克力得）替羅非班F巴肽何昔單抗雙喀達(dá)莫無需停藥7d7d5d14

20、d8h且PLT功能正常8h且PLT功能正常48h且PLT聚集正常無需停藥無禁忌 不推薦 不推薦 不推薦 不推薦 不推薦 不推薦 不推薦 無禁忌無禁忌6h6h6h6h6h6h6h纖溶 藥物阿替普酶，阿尼普 瑞替普酶，鏈激酶10d不推薦10d中草： 藥大蒜、銀杏、人參無需停藥無禁忌無禁忌注意事項:1 .阿司匹林 大量研究已證明單獨服用阿司匹林不增加施行推 管內(nèi)麻醉的生血及血腫形成風(fēng)險。盡管如此，未停用阿司匹林 的患者行椎管內(nèi)麻醉時，應(yīng)該盡可能減少穿刺次數(shù)和損傷，術(shù) 中嚴(yán)格控制血壓，術(shù)后密切監(jiān)測周圍神經(jīng)功能。謹(jǐn)慎起見，心 腦血管事件低危的擇期手術(shù)患者在術(shù)前宜考慮停用阿司匹林。 當(dāng)阿司匹林與其他 NS

21、AIDs、氯叱格雷、華法林、 LMWH或肝素 合用時，患者接受區(qū)域麻醉時由血風(fēng)險增加。急性冠狀動脈綜 合征、冠狀動脈支架置入術(shù)（PCI）后的患者需用雙聯(lián)抗血小板 治療（阿司匹林加氯叱格雷：金屬裸支架 4周，藥物洗脫支架 6-12個月）。接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者，其方案調(diào)整取決 于外科手術(shù)的緊急程度和患者發(fā)生血栓和生血的風(fēng)險，需要多 學(xué)科（心臟?？漆t(yī)師、麻醉科醫(yī)師、血液科和外科醫(yī)師）會診 選擇優(yōu)化治療策略2 .普通肝素如果患者應(yīng)用低于 5000U的預(yù)防劑量的普通肝 素，該類患者行區(qū)域阻滯的由血風(fēng)險較低。大于15000U的普通肝素會導(dǎo)致由血風(fēng)險明顯增加。無論是皮下預(yù)防還是靜脈治療 劑量，都應(yīng)在行

22、椎管內(nèi)麻醉前 4h停用并監(jiān)測aPTT正常。在血 管外科手術(shù)中，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或硬膜外置管后短時間內(nèi)靜脈 應(yīng)用小劑量普通肝素較為常見。此時應(yīng)當(dāng)在置管后1h應(yīng)用肝素抗凝治療，停藥4h后可撤管，拔管后1h可再次給藥。期間嚴(yán) 密監(jiān)測是否有進(jìn)展為椎管內(nèi)血腫的指征，應(yīng)保持高度警惕。使 用肝素時有可能由現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，肝素使用超過 4d,則椎管內(nèi)阻滯和撤管前需檢查血小板計數(shù)。3 .低分子肝素（LMWH）行區(qū)域麻醉前，預(yù)防劑量的 LMWH 需停藥至少12h,治療劑量的LMWH需停藥至少24h。麻醉后 12h內(nèi)，不建議重啟LMWH治療。若區(qū)域阻滯或置管較困難， 患者由血偏多，LMWH需延遲到24h啟用

23、。建議施予神經(jīng)阻滯 后24h內(nèi)，只給予單次預(yù)防劑量的 LMWH o在撤管前需停用 LMWH 至少 12h。4 .華法林口服華法林治療的患者，一般需要在區(qū)域阻滯前 45d停用，術(shù)前評估INR,要求INR至少得.4。若患者停藥不 到3d且INR>1.4需要手術(shù)時，可予患者口服小劑量（12mg ）維生素K,使INR盡快恢復(fù)正常。擇期手術(shù)可應(yīng)用維生素K拮抗華法林作用；對于INR明顯延長的患者，若需急診手術(shù)，首 選凝血酶原復(fù)合物，其次是新鮮冰凍血漿，小劑量維生素K難以快速糾正INRo對于植入心臟機械瓣膜或存在房顫等血栓高危 因素的患者，圍術(shù)期的抗凝治療尚存爭議，一般認(rèn)為應(yīng)停用華法林并使用LMWH或

24、普通肝素進(jìn)行過渡性抗凝治療（也稱為橋接療法”），再按照LMWH和肝素術(shù)前停藥的方法進(jìn)行，同時監(jiān) 測INR和aPTTo術(shù)后鎮(zhèn)痛留置導(dǎo)管期間，若需使用預(yù)防劑量的 華法林，則需每天監(jiān)測INR及神經(jīng)癥狀，盡量使用低濃度局麻 藥以利于監(jiān)測神經(jīng)功能，及時發(fā)現(xiàn)并處理相關(guān)不良反應(yīng)。INR4.4時可移除導(dǎo)管，INR在1.53時撤管需謹(jǐn)慎，INR >3 時暫緩撤管并將華法林減量。5 . ADP受體抑制劑 如氯叱格雷（波立維）行區(qū)域麻醉前應(yīng)停 用至少7d,曝氯匹定（抵克力得）需停藥 14d。6 . GP IIb/IIIa抑制劑 行區(qū)域麻醉前應(yīng)停藥，使血小板功能恢 復(fù)（替羅非班和依替巴肽需停用8h,阿昔單抗需停

25、用24h48h ）。7 .應(yīng)用新型口服抗凝藥時的區(qū)域阻滯，有待進(jìn)一步的循證依 據(jù)。但應(yīng)充分評估腎功能不全對于藥物代謝的影響。VTE風(fēng)險高時建議停藥2個消除半衰期后進(jìn)行有創(chuàng)操作；由血風(fēng)險高時 建議等待5個消除半衰期。服用利伐沙班的患者行椎管內(nèi)阻滯 前一般停藥18h26h （腎功能正?；颊撸?，導(dǎo)管留置期間不宜 應(yīng)用利伐沙班。8 .溶栓/纖溶藥物 由血的風(fēng)險極高，應(yīng)避免椎管內(nèi)麻醉。根據(jù) 阻滯部位謹(jǐn)慎應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯。不同的阻滯部位，由血及血腫形成風(fēng)險不同，以椎管內(nèi)麻醉的 風(fēng)險最大，需非常謹(jǐn)慎。表淺的部位麻醉易于壓迫來預(yù)防血 腫，即便血腫形成也易于減壓，風(fēng)險相對較低。不易壓迫的部 位如顱內(nèi)、眼內(nèi)等，一

26、旦血腫形成可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果，需 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。阻滯部位血管豐富時，穿破血管形成血腫的 風(fēng)險較大，反之風(fēng)險較小。區(qū)域麻醉時，按阻滯部位考慮，由血及血腫形成風(fēng)險由高到低 的順序為：留置導(dǎo)管的硬膜外麻醉、單次硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜 下腔麻醉、椎旁神經(jīng)阻滯（椎旁神經(jīng)阻滯、腰叢神經(jīng)阻滯、頸 深叢阻滯）、深層神經(jīng)阻滯（近端坐骨神經(jīng)阻滯等）、淺表血 管周圍神經(jīng)阻滯（股神經(jīng)阻滯、腋路臂叢神經(jīng)阻滯等）、筋膜 神經(jīng)阻滯（骼腹股溝神經(jīng)阻滯、骼腹下神經(jīng)阻滯、腹橫肌平面 阻滯等）、淺表神經(jīng)阻滯（頸淺叢阻滯等）。留置導(dǎo)管技術(shù)較 單次阻滯風(fēng)險更高，同時要重視移除導(dǎo)管時可能由現(xiàn)血腫的風(fēng) 險。由經(jīng)驗豐富的麻醉科醫(yī)師施行超聲引

27、導(dǎo)下的區(qū)域麻醉，可 降低穿破血管的幾率。在某些情況下，即使患者沒有抗血栓藥應(yīng)用史，術(shù)前也可能因 為合并疾病存在凝血功能障礙。這類患者擬行區(qū)域麻醉時，需考慮到在穿刺部位形成血腫壓迫神經(jīng)及周圍組織的可能。尤其 是術(shù)后留置導(dǎo)管鎮(zhèn)痛時，要充分考慮在留置導(dǎo)管期間患者凝血 功能的變化。合并以下疾病的患者常伴有凝血功能障礙：創(chuàng)傷：當(dāng)發(fā)生重大創(chuàng)傷時，由于組織創(chuàng)傷、休克、血液稀釋、 低溫、酸中毒等因素，患者常伴有凝血功能障礙。此類患者擬 行區(qū)域麻醉時應(yīng)對凝血功能障礙進(jìn)行評估。擬行留置導(dǎo)管進(jìn)行 術(shù)后鎮(zhèn)痛時，要考慮留置導(dǎo)管期間患者凝血功能的變化，慎重 選擇導(dǎo)管拔除時間。膿毒癥：在膿毒癥的不同時間可能由現(xiàn)高凝或低凝狀

28、態(tài)。對這 類患者，嚴(yán)禁行椎管內(nèi)麻醉，因其可能增加硬膜外膿腫和腦膜 炎的發(fā)生率。擬行其他區(qū)域麻醉如外周神經(jīng)阻滯時，應(yīng)根據(jù)阻 滯部位和當(dāng)時的凝血功能評估風(fēng)險。尿毒癥：尿毒癥患者常伴發(fā)貧血、血小板減少癥。慢性尿毒癥 患者定期透析時常使用肝素。該類患者術(shù)前需關(guān)注血小板數(shù)量 和凝血功能。必要時應(yīng)對肝素進(jìn)行拮抗。對尿毒癥患者謹(jǐn)慎使 用留置導(dǎo)管的術(shù)后鎮(zhèn)痛。肝功能障礙：由于除凝血因子皿之外的所有凝血因子均在肝臟 中合成，而脾功能亢進(jìn)可能造成血小板減少和血小板功能異 常。對肝功能障礙的患者，擬行區(qū)域麻醉前需評估肝功能狀態(tài) 和凝血功能。大量輸血:大量輸血因血液稀釋和消耗凝血因子導(dǎo)致凝血功能障礙。施行區(qū)域麻醉前需評

29、估凝血功能。術(shù)中發(fā)生大量輸血 時，應(yīng)監(jiān)測凝血功能，避免在凝血功能異常時拔除導(dǎo)管。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）:發(fā)生DIC時，機體伴有消耗性凝 血障礙。DIC患者不宜接受神經(jīng)阻滯。如必須行外周神經(jīng)阻滯， 最好行單次神經(jīng)阻滯并在可壓迫的位置進(jìn)行。不宜留置導(dǎo)管。當(dāng)患者并存的疾病需要圍術(shù)期進(jìn)行抗凝和（或）抗血小板治療 時，麻醉科醫(yī)師應(yīng)該全面掌握這些藥物對止凝血功能造成的影 響，并結(jié)合患者的個體情況，權(quán)衡由血 /栓塞的風(fēng)險與區(qū)域麻醉 的收益，為患者選擇最佳的麻醉方法及時機。參考文獻(xiàn)I.Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, et al. Regional anesth

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