保險(xiǎn)公司人傷操作規(guī)范查勘部分

1、保險(xiǎn)公司人傷操作分-CAL-FENGYEAR-YICAIEJINGBIAN部分保險(xiǎn)公司人傷査勘規(guī)范第一條人傷查勘是查勘崗?fù)ㄟ^查勘，驗(yàn)明標(biāo)的、兩 證，核實(shí)保險(xiǎn)責(zé)任；確定事故與傷者傷情的因果關(guān)系；核 實(shí)傷者傷情；核實(shí)傷者信息的過程。第二條所有現(xiàn)場(chǎng)報(bào)案涉及人傷的案件，均需派車險(xiǎn)查 勘員（含公估查勘員）完成現(xiàn)場(chǎng)查勘工作，車險(xiǎn)查勘員不 得以“純?nèi)藗卑讣橛刹怀霈F(xiàn)場(chǎng)。第三條人傷現(xiàn)場(chǎng)查勘除按照車險(xiǎn)查勘手冊(cè)要求規(guī)范操 作外，還應(yīng)按以下要求進(jìn)行操作。（一）、查勘時(shí)效要求：車險(xiǎn)查勘員在接到電話中心 派工信息后5分鐘之內(nèi)聯(lián)系客戶，盡快趕赴現(xiàn)場(chǎng)。（二）、重大案件立即上報(bào)要求：車險(xiǎn)查勘員到達(dá)現(xiàn) 場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)系群死群傷重大

2、影響案件（符合當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)行業(yè)協(xié) 會(huì)規(guī)定的重大交通事故報(bào)告及處理辦法之規(guī)定的案件或者 當(dāng)場(chǎng)死亡2人以上或者受傷5人以上），立即電話報(bào)告分 公司理賠部核損室主任，按照分公司指示開展工作。（三）、查勘照片要求：除按照車險(xiǎn)查勘規(guī)范要求完 成拍照外，還應(yīng)通過照片固化現(xiàn)場(chǎng)人傷（亡）情況。1、人傷照片：應(yīng)當(dāng)包含傷者整體照片、傷者出血、畸 形部位照片、傷者身份證照片。2、人亡照片：應(yīng)當(dāng)有包含死者在內(nèi)的現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境照片。3、未拍照人傷（亡）照片的，必須在查勘報(bào)告注明原因。4、對(duì)標(biāo)的車內(nèi)外被血跡、毛發(fā)沾染位置進(jìn)行拍照。（四）、對(duì)于交警到現(xiàn)場(chǎng)的人傷輕微案件，引導(dǎo)客 戶、傷者雙方快速處理。（小額人傷快速處理方法見“小 額人

3、傷快速處理”。）（五）記錄駕駛員、傷（亡）者相關(guān)信息。1、記錄駕駛員、傷者姓名，聯(lián)系電話（手機(jī)、辦公電 話）。2、記錄傷者送醫(yī)形式（自行就醫(yī)、客戶車送醫(yī)、交警 車送醫(yī)、120送醫(yī)），擬就診醫(yī)院名稱。（六）、非現(xiàn)場(chǎng)小額處理人傷案件，查勘人員向客戶 派發(fā)人傷理賠告知書（參見附件三），并拍照上傳。第四條對(duì)無法進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘的人傷案件，必須開展電 話查勘、醫(yī)院查勘、專項(xiàng)調(diào)查等非現(xiàn)場(chǎng)查勘工作。第五條電話查勘是人傷案件非現(xiàn)場(chǎng)查勘的基本手段， 各機(jī)構(gòu)應(yīng)購(gòu)置專門錄音電話用于電話查勘；電話查勘必須 按照以下規(guī)范進(jìn)行。（一）電話查勘時(shí)效要求。1、工作時(shí)間收到派工短信的，10分鐘之內(nèi)開始首次電 話查勘。非工作時(shí)間收到

4、調(diào)度派工案件，次日上午9點(diǎn)前 必須進(jìn)行首次電話查勘。2、無論是否工作時(shí)間，電話中心轉(zhuǎn)派客戶催促案件， 立即聯(lián)系客戶進(jìn)行電話安撫，指導(dǎo)客戶處理。（二）電話查勘質(zhì)量規(guī)范。1、電話查勘先表明自己保險(xiǎn)公司醫(yī)療查勘員身份，安 撫客戶情緒；傾聽客戶敘述，解答客戶問題。無論如何不 能與客戶爭(zhēng)吵。2、溝通案情：了解事故經(jīng)過、傷（亡）人數(shù)、傷情； 了解傷（亡）者姓名、年齡段；了解傷者是住院還是門診 治療、送診醫(yī)院名稱、傷者初步診斷及已經(jīng)發(fā)生費(fèi)用、費(fèi) 用是誰支付，病歷資料由誰保管；了解事故責(zé)任是否劃 分。引導(dǎo)客戶提供本人辦公（住宅）電話，方便我司聯(lián)系 客戶。3、電話查勘應(yīng)對(duì)客戶進(jìn)行必要告知。1）告知客戶事故處理基

5、本流程，強(qiáng)調(diào)定好事故責(zé)任的技巧及意義；告知客戶保險(xiǎn)理賠流程及注意事項(xiàng)。2）告知客戶我司人傷理賠聯(lián)系人姓名、電話號(hào)碼，方 便客戶咨詢；3）告知我司可以提供專業(yè)人士免費(fèi)預(yù)約陪同、協(xié)助處 理事故的服務(wù)。4、電話查勘錄音需妥善保存?zhèn)洳?；電話查勘?nèi)容必須 在理賠系統(tǒng)的查勘錄入界面進(jìn)行記錄。5、如果保戶不接電話，必須通過理賠系統(tǒng)發(fā)送聯(lián)系短 信：“您好，我是部分保險(xiǎn)公司醫(yī)療查勘員XX,為了更好 維護(hù)您的權(quán)利，方便保險(xiǎn)理賠，請(qǐng)與我聯(lián)系！聯(lián)系電話： xxxxxxx?,。第六條、人傷住院（含留觀24小時(shí)以上）的，必須安 排醫(yī)院查勘，醫(yī)院查勘按照以下規(guī)范進(jìn)行。（一）、醫(yī)院查勘任務(wù)的發(fā)起。傷者住院（留觀超24 小時(shí)）

6、的人傷案件，均需醫(yī)院查勘。傷者住院未進(jìn)行醫(yī)院 查勘的，必須在理賠系統(tǒng)查勘平臺(tái)中說明原因。（二）、醫(yī)院查勘時(shí)效要求。應(yīng)該在報(bào)案后3天之內(nèi) 安排醫(yī)院查勘，最晚不超過7天。傷者傷情不穩(wěn)定、入住 ICU、一次查勘難以核實(shí)的均需在后續(xù)合適時(shí)間安排復(fù)勘。（三）、醫(yī)院查勘規(guī)范。1、醫(yī)療查勘應(yīng)向傷者（家屬）核實(shí)事故原因、經(jīng)過， 注意了解標(biāo)的駕駛員有無“酒駕”、“換駕”、“逃逸” 等情況。如存在前述情況，及時(shí)做筆錄，并請(qǐng)讓傷者簽名 確認(rèn)。2、醫(yī)院查勘時(shí)，初步核實(shí)傷者個(gè)人信息。填寫人傷 查勘報(bào)告（參見附件一）、傷者信息確認(rèn)書（參見 附件二），記錄傷者居住情況，工作單位及收入情況、被 扶養(yǎng)人數(shù)及家庭情況等信息。3、

7、醫(yī)院查勘時(shí)，通過查看病歷、與醫(yī)生訪談，明確傷 者傷情診斷。4、醫(yī)院查勘拍攝要求。住院查勘必須拍照，照片應(yīng)當(dāng) 包括醫(yī)院大門、就診科室、床頭卡、傷者全身像、受傷部 位照片、病歷資料、輔助檢查報(bào)告單、影像學(xué)資料（X片、 CT、MRI）、傷者身份證等。照片須確保清晰，時(shí)間設(shè)置正 確。第七條、人傷案件有以下情況的，應(yīng)由機(jī)構(gòu)復(fù)勘調(diào)查崗 開展專項(xiàng)調(diào)查，以明確保險(xiǎn)責(zé)任，固定事故損失。（一）、重大人傷案件（預(yù)估超10萬案件），應(yīng)由復(fù) 勘調(diào)查崗調(diào)查核實(shí)事故真實(shí)性，明確保險(xiǎn)責(zé)任。（二）、對(duì)于遲報(bào)案人傷且損失預(yù)估超3萬以上案 件，應(yīng)由復(fù)勘調(diào)查崗調(diào)查核實(shí)事故真實(shí)性，明確保險(xiǎn)責(zé) 任。（三）、對(duì)于保險(xiǎn)起訖期3天內(nèi)發(fā)生人傷且

8、損失預(yù)估 超3萬以上案件，應(yīng)由復(fù)勘調(diào)查崗調(diào)查核實(shí)事故時(shí)間，明 確保險(xiǎn)責(zé)任。（四）、對(duì)于中晚餐后、夜間岀險(xiǎn)人傷案件，損失預(yù) 估超3萬以上案件，應(yīng)由復(fù)勘調(diào)查崗調(diào)查核實(shí)事故原因， 明確保險(xiǎn)責(zé)任。（五）、對(duì)于客戶反饋傷者有“碰瓷”嫌疑的，由復(fù) 勘調(diào)查崗評(píng)估指導(dǎo)處理。（六）、對(duì)于傷殘、死亡的案件賠償標(biāo)準(zhǔn)有疑問、被 撫養(yǎng)人及撫養(yǎng)義務(wù)人人數(shù)有疑問，且涉及賠付金額超3萬 的，由復(fù)勘調(diào)查崗調(diào)查核實(shí)。第八條針對(duì)死亡案件，相關(guān)調(diào)查須按照以下規(guī)范進(jìn)行 處理。（一）、調(diào)查核實(shí)事故真實(shí)性。1、對(duì)于當(dāng)場(chǎng)死亡案件，安排現(xiàn)場(chǎng)查勘；無法現(xiàn)場(chǎng)查勘 的，必須復(fù)勘現(xiàn)場(chǎng)。2、對(duì)未現(xiàn)場(chǎng)查勘的死亡案件，要到交警大隊(duì)申請(qǐng)查閱 交警案件卷宗，提

9、取現(xiàn)場(chǎng)照片、路況圖、筆錄及其余相關(guān) 材料，核實(shí)事故真實(shí)性。（二）、調(diào)查核實(shí)死亡原因，明確外傷參與度。1、對(duì)現(xiàn)場(chǎng)死亡的，必須核實(shí)尸檢報(bào)告，確定死亡原因與本次事故關(guān)聯(lián)性。2、對(duì)于醫(yī)院搶救后死亡案件，必須核實(shí)就診記錄、搶 救記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、死亡醫(yī)學(xué)證明書等相關(guān)病 歷資料，明確死亡原因與事故的關(guān)聯(lián)性。3、針對(duì)由基礎(chǔ)疾病與外傷共同致傷者死亡的，申請(qǐng)司 法鑒定外傷參與度。（三）、針對(duì)死亡案件，仔細(xì)核實(shí)保險(xiǎn)責(zé)任；對(duì)有“無證”、“酒駕”等免責(zé)嫌疑的開展調(diào)查。（四）、死亡案件調(diào)查核實(shí)死者個(gè)人信息、家庭成員 信息。1、針對(duì)農(nóng)村戶籍主張城市標(biāo)準(zhǔn)賠付的，復(fù)勘崗需要調(diào) 查核實(shí)死者在城市務(wù)工、居住情況，明確是否

10、符合“農(nóng) 標(biāo)”轉(zhuǎn)“城標(biāo)”條件。2、針對(duì)撫養(yǎng)義務(wù)人數(shù)明顯偏少情況，應(yīng)調(diào)查核實(shí)撫養(yǎng) 義務(wù)人數(shù)量；針對(duì)被撫養(yǎng)人數(shù)量、年齡有疑問的，調(diào)查被 撫養(yǎng)人數(shù)量、年齡。（五）、調(diào)查核實(shí)客戶賠款實(shí)際支付情況。針對(duì)客戶 索賠金額超10萬元的非訴訟死亡案件，復(fù)勘調(diào)查崗應(yīng)與三 者家屬見面，明確客戶實(shí)際支付情況，避免二次賠付。第九條查勘后工作規(guī)范。（一）、查勘結(jié)束后，24小時(shí)內(nèi)完成理賠系統(tǒng)的查勘提交流程；涉及墊付的，當(dāng)天將查勘資料上傳理賠系統(tǒng)。（二）、理賠系統(tǒng)錄入時(shí)，案件查勘信息、案件處理 類型、案件跟蹤信息、人傷信息錄入等各項(xiàng)目必須正確填 寫；查勘照片、查勘報(bào)告等資料正確上傳；系統(tǒng)備注中簡(jiǎn) 明扼要備注需要說明的信息。（

11、三）、首次跟蹤時(shí)間設(shè)定在15天之內(nèi)的適當(dāng)時(shí)間。（四）、查勘過程中發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)的，及時(shí)上報(bào)理賠經(jīng)理， 開展進(jìn)一步展開調(diào)查。（五）、將查勘情況及時(shí)與客戶反饋及溝通，為提前 調(diào)解打好基礎(chǔ)。1、溝通費(fèi)用、單證收集方面情況。涉及醫(yī)保外費(fèi)用過 多的，指導(dǎo)客戶與醫(yī)生溝通公關(guān)處理；涉及醫(yī)療（搶救） 費(fèi)需要保險(xiǎn)公司墊付的，指導(dǎo)客戶收集資料；涉及后續(xù)治 療費(fèi)支付的指導(dǎo)客戶合理支付，保存相關(guān)憑條；傷者結(jié)賬 時(shí)注意留存醫(yī)療發(fā)票（收據(jù)）、醫(yī)療費(fèi)用清單、岀院小結(jié) 等資料。2、溝通殘疾方面情況。三者傷情可能評(píng)殘的，注意告 知如果傷者去評(píng)殘情況，及時(shí)知會(huì)我司協(xié)助處理；未經(jīng)我 司審核同意不要支付傷者殘疾相關(guān)費(fèi)用。3、事故處理方面溝

12、通，強(qiáng)調(diào)賠款前務(wù)必咨詢我司；必須告知我司提供預(yù)約陪同協(xié)助處理事故的增值服務(wù)。小額人傷案件快速處理第一條車險(xiǎn)小額人傷案件的界定標(biāo)的車發(fā)生交通事故時(shí)，造成三者人身?yè)p害且損失金 額小于1000元的案件，并且同時(shí)滿足下列條件：1、事故已經(jīng)報(bào)警（有交警出現(xiàn)場(chǎng)或者客戶手機(jī)中有撥 打110的通話記錄），經(jīng)我司查勘員現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)事故雙方的運(yùn) 行軌跡，判定事故發(fā)生屬實(shí)。2、標(biāo)的有責(zé)且事故雙方對(duì)車物損失定損無異議的。3、標(biāo)的駕駛證、行駛證當(dāng)場(chǎng)驗(yàn)明有效，無其他免責(zé)事 項(xiàng)，保險(xiǎn)責(zé)任成立。4、傷者傷勢(shì)較輕，事故當(dāng)事人同意一次性協(xié)商處理。第二條車險(xiǎn)小額人傷案件的處理流程及要求（非交警 現(xiàn)場(chǎng)快速處理地區(qū)適用）。車險(xiǎn)小額人傷案實(shí)

13、行中心支公司理賠經(jīng)理責(zé)任制，各機(jī) 構(gòu)醫(yī)療管理負(fù)責(zé)該類案件的具體管控。（一）、查勘要求車物查勘崗人員現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)事故，初步確認(rèn)傷者傷情， 現(xiàn)場(chǎng)用查勘手機(jī)拍攝傷者傷情照片和三者已有檢查報(bào)告上 傳理賠系統(tǒng)，并詢問、記錄傷者基本資料（如：傷者姓 名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、家庭住址、聯(lián)系方式、受 傷部位等情況），在系統(tǒng)內(nèi)登記備案。（二）、操作要求1、現(xiàn)場(chǎng)查勘要求1）、對(duì)于傷者傷情較輕的案件，車物查勘崗人員可以 協(xié)助被保險(xiǎn)人與傷者進(jìn)行協(xié)商。協(xié)商前需與機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理 崗人員先行溝通,匯報(bào)傷者基本傷情，由醫(yī)療管理崗人員根 據(jù)系統(tǒng)照片及車物查勘崗人員的描述協(xié)助確定協(xié)商金額。2）、車物查勘崗人員現(xiàn)場(chǎng)填寫小額人傷案件處理協(xié) 議書，并由車物查勘崗人員、事故雙方簽字（簽章）確 認(rèn)，無需其他人傷理賠材料。3）、現(xiàn)場(chǎng)簽訂完畢后，查勘人員需將事故各方及所持 有的小額人傷案件處理協(xié)議書合影并上傳至車險(xiǎn)