護(hù)理診斷及護(hù)理措施

1、商河縣人尺醫(yī)院護(hù)理評(píng)估記讀單【生活自理能力下降一與中風(fēng)后遺癥有關(guān)】 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔、會(huì)陰、皮膚淸潔等，保持空氣新鮮，床單元淸 潔、整齊，如有污染，及時(shí)更換。 做好生活護(hù)理，滿足生活所需。指導(dǎo)病人穿衣時(shí)先穿患側(cè)，后穿健側(cè)，脫 衣時(shí)先脫健側(cè)，后脫想側(cè)。鼓勵(lì)病人穿較寬松柔軟的衣服，使穿脫方便和穿著舒服。 穿不用系帶的鞋。給病人換衣褲時(shí)，注意用屏風(fēng)遮擋，并可適當(dāng)搖高床頭，需要時(shí) 幫助病人。洗澡時(shí)需有家屬或陪護(hù)人員在場(chǎng)。 將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。呼叫 鈴放在病人手邊，聽(tīng)到鈴聲立即予以答復(fù)。 經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解病人的需要。陪送想者完成各項(xiàng)檢查或訓(xùn)練，以 防意外

2、【軀體活動(dòng)障礙一與疾病導(dǎo)致的右側(cè)肢體活動(dòng)不利有關(guān)】 觀察四肢肌力，肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肢體活動(dòng)的變化。指導(dǎo)協(xié)助患者良肢位擺放、肌肉收縮及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、減少或減輕肌肉攣縮及 關(guān)節(jié)畸形。盡早指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)性活動(dòng)訓(xùn)練。遵醫(yī)囑予以針灸、拔罐、中藥泡洗、雷火灸、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松 動(dòng)訓(xùn)練、中頻、氣壓等進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。語(yǔ)言溝通障礙一-與疾病導(dǎo)致的語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)建立護(hù)患交流板，與患者達(dá)到良好溝通，寫(xiě)下自己說(shuō)不淸楚的話語(yǔ)，護(hù)士針對(duì)性的指導(dǎo)患者發(fā)音訓(xùn)練有關(guān)發(fā)音肌肉，先做簡(jiǎn)單的張口、伸舌、需齒、鼓腮動(dòng)作，再進(jìn)行舌 部和唇部訓(xùn)練。利用口型及聲音訓(xùn)練采用“示教-模仿方法”，即訓(xùn)練者先做好口型語(yǔ)發(fā)音 示范，然后

3、指導(dǎo)患者通過(guò)鏡子觀察自己發(fā)音的口型，來(lái)糾正發(fā)音。進(jìn)行字、詞、句訓(xùn)練，日常生活中積極與患者交流，誘導(dǎo)患者淸晰說(shuō)岀詞 組，短句發(fā)音。如“西瓜“吃飯”“床”等。護(hù)士給予了適當(dāng)?shù)奶崾?，比如我們說(shuō)“西”, 患者會(huì)接著說(shuō)岀“瓜”，最后完整說(shuō)出“西瓜”。對(duì)家屬進(jìn)行健康宣教，共同參與語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。穴位按摩：遵醫(yī)囑按摩廉泉、啞門(mén)、承漿、通里等穴，以促進(jìn)語(yǔ) 言功 能恢復(fù)【有受傷的危險(xiǎn)一-與右側(cè)肢體活動(dòng)不利有關(guān)】 病房保持地面淸潔干燥提供足夠的燈光，病房床旁走道障礙淸除，樓梯的 收邊處須有止滑條處理，浴室、洗手間地面應(yīng)保持燥，地板應(yīng)有止滑設(shè)備，如防 滑磚、具吸水及底而有防滑功能的墊子。 護(hù)士將常用物品放置在便于病人

4、取放處，讓呼叫器放在伸手可及之處，指 導(dǎo)病人漸進(jìn)下床，平時(shí)生活起居做到醒后&秒起床，起床秒站立，站立&秒行 走，提醒家屬加強(qiáng)陪護(hù)，離開(kāi)時(shí)通知護(hù)士。 病床高度要適中，床、椅的輪子要固立，床兩邊要加床欄。無(wú)論照顧者是 否在旁邊，請(qǐng)拉起雙側(cè)的床檔。（晚上睡覺(jué)時(shí)務(wù)必拉起床檔） 增添必要的設(shè)備：使用坐式馬桶，在樓梯、浴室等處裝垃扶手，并將扶手 調(diào)整至適當(dāng)?shù)捏{度，指導(dǎo)患者選擇適當(dāng)?shù)男樱嘿?gòu)買(mǎi)合腳的鞋子或拖鞋，鞋底要粗 糙、防滑，且鞋內(nèi)不要墊太厚的鞋墊，以免影響腳底感覺(jué)?！窘箲]一與疾病認(rèn)識(shí)不足有關(guān)】 主動(dòng)向病人介紹病房環(huán)境、床位醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，消除由于 環(huán)境陌生造成緊張感。 建立

5、良好的護(hù)患關(guān)系，了解病人的需要，關(guān)心和安慰病人，并設(shè)法為其解 決實(shí)際需要。 耐心解釋疾病的基本知識(shí)，使之消除緊張心理，積極配合治療。 及時(shí)將化驗(yàn)和檢查結(jié)果向病人和家屬反饋。 多與患者和家屬溝通，達(dá)成相互配合。 保持病房安靜、整潔、安全?！窘】狄私獭?保持心情舒暢，情緒穩(wěn)泄，適量運(yùn)動(dòng)增加熱量消耗。 及時(shí)治療可能引起中風(fēng)的疾病，如動(dòng)脈硬化、糖尿病、冠心病、高血脂病、 髙粘滯血癥、肥胖病、頸椎病等。髙血壓是發(fā)生中風(fēng)最危險(xiǎn)的因素，應(yīng)有效地控制 血壓，堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥。 重視中風(fēng)的先兆征象，如頭暈、頭痛、肢體麻木、昏沉嗜睡、性格反常。 一旦小中風(fēng)發(fā)作，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院診治。 消除中風(fēng)的誘發(fā)因素，如情緒波動(dòng)、過(guò)度

6、疲勞、用力過(guò)猱等。提倡健康生 活方式，規(guī)律的生活作息，保持大便通暢，避免因用力排便而使血壓急劇升高，引 發(fā)腦血管病。 飲食宜淸淡，少葷多素，忌過(guò)食肥甘、油膩、生冷之品，如動(dòng)物內(nèi)臟、蹄 勝、肥肉等。可進(jìn)食健脾化痰之品，如蘿卜、惹仁、山藥等。適當(dāng)進(jìn)食雜糧，如燕 麥、小米等。戒煙灑。 戶外活動(dòng)（特別是老年人丿應(yīng)注意保曖。平時(shí)外出時(shí)多加小心，防止跌跤: 起床、低頭系鞋帶等日常生活動(dòng)作要緩慢，洗澡時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。常見(jiàn)的護(hù)理診斷總匯一、交換營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量2體溫過(guò)髙M便秘G腹瀉5心輸岀雖減少0氣體交換受損7.淸理呼吸道無(wú)效£有誤吸的危險(xiǎn)鄉(xiāng).口腔黏膜改變尬皮膚完整性受損 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

7、二、溝通A語(yǔ)言溝通障礙三、關(guān)系7社交障礙2社交孤立M角色紊亂四、運(yùn)動(dòng)1. 軀體移動(dòng)障礙纟活動(dòng)無(wú)耐力M疲乏有活動(dòng)無(wú)耐力的危險(xiǎn)5睡眠形態(tài)紊亂0入廁 自理缺陷7吞咽障礙五、感知A知覺(jué)/感知改變 視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、味覺(jué)、觸覺(jué)、I嗅覺(jué)2. 單側(cè)感覺(jué)喪失六、認(rèn)知A知識(shí)缺乏 特定的 2泄向力障礙M突發(fā)性意識(shí)模糊0記憶力障礙七、感覺(jué)I. 疼痛2.預(yù)感性悲哀3.功能障礙性悲哀4焦慮5恐懼常見(jiàn)癥狀相關(guān)護(hù)理診斷一、呼吸系統(tǒng)力發(fā)熱彳體溫過(guò)高$有活動(dòng)無(wú)耐力的危險(xiǎn)E營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量勿知識(shí)缺乏（特左的丿 纟咳嗽"淸理呼吸道低效已淸理呼吸道無(wú)效 E睡眠形態(tài)紊亂n疼痛M咯血"淸理呼吸道無(wú)效名有誤吸的危

8、險(xiǎn)E焦慮“胸痛"氣體交換受損多淸理呼吸逍無(wú)效E疼痛 少知識(shí)缺乏5發(fā)綃"氣體交換受損名活動(dòng)無(wú)耐力£知識(shí)缺乏 0肺源性呼吸困難"氣體交換受損£活動(dòng)無(wú)耐力 E睡眠形態(tài)紊亂少焦慮 £知識(shí)缺乏二、循環(huán)系統(tǒng)力心悸"心輸岀量減少占疲乏0有跌倒的危險(xiǎn)力有突發(fā)性意識(shí)模糊的危險(xiǎn)常見(jiàn)疾病護(hù)理措施一、冠心病、心絞痛心輸岀雖減少與心血管管路狹窄有關(guān)措施，遵醫(yī)囑口服或靜脈補(bǔ)液.保持最佳液體平衡2. 持續(xù)低流量吸氧,監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)生命體征M限制活動(dòng).減少耗氧量潛在并發(fā)：血栓形成與老年血流緩慢、高凝狀態(tài)有關(guān)措施7評(píng)估患者衣著、鞋子是否合適，穿寬松的衣服和鞋子2

9、抬高下肢注意皮膚淸潔避免使用熱水袋，防止?fàn)C傷M避免劇烈運(yùn)動(dòng)，每日室內(nèi)散步殳缶必“ 增加營(yíng)養(yǎng) 飲食給予優(yōu)質(zhì)蛋白5定期做血管超聲檢查“遵醫(yī)囑給藥，增加心肌收縮力二、糖尿病營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要疑與糖尿病患者胰島素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)措施/向患者介紹飲食治療的目的、意義及具體措施并督促 落實(shí)，合適的飲食有利于減輕體重、控制高血糖和防止低血糖， 改善脂代謝紊亂和高血壓纟根據(jù)性別、身髙、體重，汁算每日所需總熱量及三餐的分配情況頁(yè)彈內(nèi)容5商何狂人民醫(yī)院護(hù)理評(píng)估記說(shuō)單M囑英嚴(yán)格左量進(jìn)食，出現(xiàn)饑餓感時(shí)，可增加蔬菜、豆品等副食?？沙蕴妓衔?含量小于5%的蔬菜，如南瓜、小白菜、油菜、

10、菠菜、四紅柿、冬瓜、黃瓜、芹菜等。在保持總熱量不變的情況下，保持飲 食平衡嚴(yán)格限制各種甜食。5忌吃汕炸、油煎食物O做有氧運(yùn)動(dòng)，如步行、廣播操、打太極挙飯后半小時(shí)運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持一小時(shí)。 有感染的危險(xiǎn)與血糖增髙、脂代謝紊亂、微循環(huán)障礙等因素關(guān) 措施/皮膚護(hù)理，保持淸潔，衣服寬松2泌尿道的護(hù)理，小便后淸潔會(huì)陰部，因尿糖刺激引起皮趺瘙癢，勤換內(nèi)衣，若不 適，必要時(shí)遵醫(yī)囑予7勿咲喃西林液沖洗。M足部護(hù)理，淸潔、合適的鞋襪、預(yù)防外傷、促進(jìn)循環(huán) 按摩足部。 潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒與血糖高、漏服降糖藥及飲食過(guò)量等因素有關(guān) 措施7口服補(bǔ)液，多飲水，入睡前少飲水，避免夜尿，影響眠2嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖及尿糖變化，準(zhǔn)確記錄岀入戢

11、，以便發(fā)現(xiàn)病情變化M在原有基礎(chǔ)癥狀上岀現(xiàn)明顯疲乏無(wú)力、極度口渴、食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、 煩躁、嗜睡、呼吸深快、有爛蘋(píng)果味及意識(shí)改變等癥狀，提示酮癥酸中毒，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予 以處理。如果發(fā)生，立即臥床休息，保曖，預(yù)防壓瘡“建立兩條靜脈通道 執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入。（高齡臥床患者）慢性阻塞性肺氣腫淸理呼吸逍低效與呼吸肌功能減退有關(guān)措施評(píng)估患者淸理呼吸道的能力2鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽咳痰，坐位或側(cè)臥位扣背，自下而上由外向內(nèi)M化痰藥?kù)F化吸入治療久保持室溫空°C濕度70%左右，預(yù)防脫水致痰液粘稠自理能力缺陷與高齡、常年臥床有關(guān)措施/評(píng)估患者缺陷程度3妥善固定各置管M護(hù)士協(xié)作進(jìn)食、洗漱、飯后漱口、及時(shí)遞送便器“做好晨晚間護(hù)理，左時(shí)翻身、叩背、按摩卄突處5鼓勵(lì)患者盡可能舉手，抬腿有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)措施7使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估皮膚情況2保持床單位整潔、干燥、平整M協(xié)作患者軸位翻身出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)較大的部位使用減壓敷貼有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)措施7使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)