護(hù)理個(gè)案,PIO格式

1、皿、護(hù)理病程記錄(動(dòng)態(tài)記錄)日期時(shí)間護(hù)理記錄(P 10 )簽名學(xué)生老師2010.09.039:40患者由門診擬“左乳腫塊，MT可能”步行入院，入院時(shí)神清，給予入院宣 教，本次入院完善各項(xiàng)檢查，限期行 乳腺癌根治術(shù)。劉雨瀟劉曉萍2010.09.0310:00P1:恐懼：與對疾病的發(fā)展及預(yù)后缺 之了解，對治療后果沒有信心有關(guān)。 患者主訴自感抑郁，沮喪，傷感。劉雨瀟劉曉萍2010.09.0310:07I1 : (1)、耐心傾聽病人訴說，理解 病人感受，與病人一起分析其恐懼產(chǎn) 生的原因。(2) 提供安靜，舒適，整潔無不 良刺激的環(huán)境，鼓勵(lì)病人家屬關(guān)心， 參與病人護(hù)理，并避免在病人面前表 露煩躁情緒。(

2、3) 向病人婉言說明恐懼心理對 身心健康的不良影響。(4) 與病人談心，舉出相同病例 好轉(zhuǎn)的例子，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信 心。P2:知識缺乏：與未接受過專業(yè)教育劉雨瀟劉曉萍2010.09.0310:30劉雨瀟劉曉萍及文化程度有限有關(guān)?；颊邔?病不了解，缺乏相關(guān)疾病飲食， 活動(dòng)，康復(fù)知識和術(shù)前注意事 項(xiàng)。、2010.09.0310:3512:(1)向家屬及患者介紹有關(guān)疾病劉雨瀟劉曉萍知識，讓患者對健康有正確認(rèn)識。102010.09.048: 00(2) 向患者介紹手術(shù)前的飲食等相 關(guān)術(shù)前指導(dǎo)。(3) 向患者講解相關(guān)康復(fù)知識。01:患者積極配合合理工作，主訴對 手術(shù)的信心增強(qiáng)，恐懼感有所減退。劉雨

3、瀟劉曉萍2010.09.048:0002:患者能說出相關(guān)術(shù)前注意事項(xiàng)， 飲食，活動(dòng)與康復(fù)知識。劉雨瀟劉曉萍2010.09.0817: 202010年9月8日與全麻下行“左乳 腫塊切除術(shù)，備乳腺癌根治術(shù)”，于 17: 00返回病房，帶回引流管3根， 深靜脈埋管一根，導(dǎo)尿管一根，皮膚 完整性良好，T: 37C P : 70次/分R: 18 次 / 分 BP: 150/81mmHg劉雨瀟劉曉萍2010.09.092010.09.098: 158: 23P3:與手術(shù)切口有關(guān)：病人主訴術(shù) 后傷口疼痛難忍，被動(dòng)體位，表情痛 苦，皺眉，心率：110次/分，R: 30 次/ 分，BP: 140/80mmHgI

4、3: (1)評估和記錄疼痛的性質(zhì)、部 位、程度，持續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴 隨癥狀。.向患者解釋疼痛的原因， 介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病 人焦慮，恐懼等負(fù)性情緒，從而緩解 疼痛壓力。(2) .教會(huì)病人做深呼吸，轉(zhuǎn)移注 意力等緩解疼痛。(3) .盡可能地滿足病人對舒適的劉雨瀟劉雨瀟劉曉萍劉曉萍122010.09.098: 50需要，如幫助變換體位，減少壓迫， 做好各項(xiàng)清潔衛(wèi)生護(hù)理。(4.)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛泵。(5.)遵醫(yī)囑給予低流量低濃度氧 氣吸入。03患者主訴疼痛減輕，患者自感舒 適，心率：90次/分，R 21次/分，BP 120/74mmHg 1小時(shí)后患者能進(jìn) 入睡眠且能持續(xù)睡眠4小時(shí)，睡眠

5、狀 態(tài)良好。劉雨瀟劉曉萍2010.09.109: 30P4:自立能力缺陷：與傷口疼痛，多處 置管(頸靜脈置管、負(fù)壓引流管，導(dǎo) 尿管)，活動(dòng)無耐力有關(guān)。患者主訴 因手術(shù)傷口疼痛，身體多處置管，日、 ?；顒?dòng)無法獨(dú)立元成。劉雨瀟劉曉萍2010.09.109: 35I4 : (1)向患者提供有關(guān)疾病、治療 及預(yù)后的可靠信息，強(qiáng)調(diào)正面效果， 向病人講解活動(dòng)的必要性，取得患者 的配合。(2) 常巡視患者，了解患者所需 并協(xié)助元成，將患者常用物品，如口 杯，穿呼器等放在易取的地方。(3) 妥善固定引流管，并保持足 夠的長度，以免活動(dòng)受限。(4) 協(xié)助病人活動(dòng)時(shí)，注意保護(hù) 病人安全，以防止墜床及摔傷等意外 事

6、件發(fā)生(5)加強(qiáng)術(shù)后觀察。劉雨瀟劉曉萍2010.09.1010: 15P5:清理呼吸道低效：與全麻后痰液 粘稠，痰量多，手術(shù)切口疼痛，不敢 咳嗽，體位不當(dāng)有關(guān)；患者主訴有痰 不易咳出，害怕咳嗽。劉雨瀟劉曉萍2010.09.1010: 20I5 : (1).向患者解釋清理呼吸道分 泌物的重要性，取得病人配合。保持 室內(nèi)空氣新鮮及適宜的濕度劉雨瀟劉曉萍52010.09.102010.09.142010.09.1416: 308: 308: 30（50%60%。（2）.教會(huì)病人正確的咳痰方法 （深吸氣后再用力咳嗽，但注意保護(hù) 傷口；給予叩背促其排痰：方法：五 指并攏，手心內(nèi)收，手背呈弓形，由 外向內(nèi)

7、，由下至上。（3）.遵遺囑給予蘭蘇，沐舒坦 靜脈推注以促進(jìn)痰液的排出。觀察痰 液性質(zhì)，顏色及量。（4）觀察痰液的色，質(zhì)，量。04:（ 1）患者需求能及時(shí)得到滿足。（2）患者日常生活能落實(shí)到位。（3）患者能在幫助下床上坐起。P6舒適度改變：與患側(cè)上肢腫脹（手 術(shù)時(shí)腋窩淋巴結(jié)清掃使淋巴液及靜 脈回流不暢所致。）患者主訴患側(cè)上 肢腫脹。I6 :（ 1）指導(dǎo)患者平臥時(shí)用軟枕抬高 患側(cè)上肢并用彈力繃帶包扎，下床活 動(dòng)時(shí)用吊帶托扶。（2）防止局部感染。（3）按摩患側(cè)上肢，鼓勵(lì)并協(xié)助 患者早期患側(cè)上肢功能鍛煉，如術(shù)后 13天內(nèi)上肢肌肉等長收縮等運(yùn)動(dòng)以 促進(jìn)淋巴回流。（4）避免在患側(cè)上肢行靜脈穿 刺，測量血壓。06患者王訴患側(cè)上肢腫脹減輕?；?者患側(cè)上肢遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)情況良