原發(fā)閉角青光眼臨床路徑精編版

1、醫(yī)藥資料推薦1原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床路徑一、原發(fā)性開角型青光眼臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（一）適用對(duì)象。 第一診斷為原發(fā)性閉角型青光眼（ H40.2 ）/原發(fā)性急性 閉 角 型 青 光 眼 （ H40.201 ） / 原 發(fā) 性 慢 性 閉角 型 青 光 眼 （ H40.202 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床路徑 （ 2009 年）， 臨床診療指南 - 眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出 版社出版， 2007 年），我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共 識(shí)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)， 2014 年）及美國(guó)眼科學(xué)會(huì) 2011 版原發(fā)性開角性青光眼臨床診斷治療指南 （ preferred

2、practice pattern, AmericanAcademy of Ophthalmology ）。1.定義：原發(fā)性房角關(guān)閉所導(dǎo)致的急性或慢性眼壓升高， 伴有或不伴有青光眼性視盤改變和視野損害。根據(jù)臨床表現(xiàn)可 將 PACG分為急性和慢性兩種類型。2.篩查：建議針對(duì)高齡、具有淺前房、窄房角解剖特征的 人群進(jìn)行以醫(yī)院為基礎(chǔ)的機(jī)會(huì)性篩查。 前期文獻(xiàn)已證實(shí)房角鏡 檢查和UBM 檢查的一致性在 80% - 90% 以上，因此這兩種 方法均可用于閉角型青光眼的篩查，建議優(yōu)先考慮用房角鏡， 有條件的醫(yī)院建議用房角鏡聯(lián)合 UBM 檢查。3.分期：原發(fā)性急性閉角型青光眼按ISGEO 分類系統(tǒng)分醫(yī)藥資料推薦

3、2為可疑原發(fā)性房角關(guān)閉（PACS）、原發(fā)性房角關(guān)閉（PAC）、 原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）;按房角關(guān)閉機(jī)制分類為瞳孔 阻滯型、 非瞳孔阻滯型和多種機(jī)制混合型； 按疾病過程的傳統(tǒng) 分類方法分為臨床前期、先兆期、急性期、緩解期、慢性期。 原發(fā)性慢性閉角型青光眼分為早期、 進(jìn)展期和晚期。 完全失明 的患眼為絕對(duì)期。4.激發(fā)試驗(yàn)：對(duì)閉角型青光眼患者采用改良的激發(fā)試驗(yàn)， 即監(jiān)測(cè)短期房角閉合狀態(tài) （采用明暗光 UBM 或 3 min 暗適應(yīng) 對(duì)房角進(jìn)行評(píng)估 ），隨后以 l h 的暗室試驗(yàn)判斷眼壓水平。 改良 后的閉角型青光眼激發(fā)試驗(yàn)以房角關(guān)閉及眼壓升高兩項(xiàng)指標(biāo) 為判斷標(biāo)準(zhǔn)， 從而決定是否對(duì)閉角型青光眼

4、的高危眼進(jìn)行及時(shí) 處理。激 發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性可作為診斷依據(jù)，激發(fā)試驗(yàn)陰性不能排 除 PACG。（三）治療方案選擇。1. 小梁切除術(shù)：房角關(guān)閉超過 1/2 圓周。2. 激光 / 手術(shù)周邊虹膜切除術(shù)：房角關(guān)閉小于1/2 圓周，無(wú)青光眼性視神經(jīng)損害。PACG 的手術(shù)治療原則1. 周邊虹膜切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證：急性或慢性前房角關(guān)閉、前房角粘連閉合范圍累計(jì) 1800o、藥物無(wú)法控制的眼壓或視神經(jīng)損 傷較重者，應(yīng)選擇濾過性手術(shù)，推薦復(fù)合式小梁切除術(shù)。3.對(duì)于房角關(guān)閉180o,但仍有部分開放區(qū)，眼壓升高，行濾過手術(shù)具有嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，可采取激光周邊虹 膜切開術(shù) ;術(shù)后眼壓仍高的患者可采用藥物治療。4 .急性前

5、房角關(guān)閉發(fā)作時(shí)， 應(yīng)給予局部和全身降眼壓藥 物治療，迅速降低眼壓。若眼壓無(wú)法控制或無(wú)下降趨勢(shì)，可 在手術(shù)前急診進(jìn)行前房穿刺術(shù)以降低眼壓。5. 原發(fā)性急性或慢性閉角型青光眼尚無(wú)任何青光眼體征 的對(duì)側(cè)眼，存在前房角關(guān)閉的可能時(shí)，應(yīng)采用激光或手術(shù)方 式行預(yù)防性周邊虹膜切開或切除術(shù)。如存在非瞳孔阻滯因 素，可進(jìn)行激光周邊虹膜成形術(shù)。6. 濾過性手術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的手術(shù)指征：符合濾過性手術(shù)指征的白內(nèi)障患者，白內(nèi)障手術(shù)指征參照白內(nèi)障手術(shù)適應(yīng)證。7.單純白內(nèi)障手術(shù)的指征：符合白內(nèi)障手術(shù)指征又需要 做虹醫(yī)藥資料推薦4膜周邊切除術(shù)的青光眼患者可采用單純白內(nèi)障摘除術(shù) 來(lái)治療。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符

6、合原發(fā)性閉角型青光眼（H40.2 ）/ 原發(fā)性急性閉角型青光眼 （ H40.201 ）/ 原發(fā)性慢性閉角型青光 眼（ H40.202 ）。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在門診隨診或住院 期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí) 施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）檢查項(xiàng)目。1.必要的檢查項(xiàng)目眼部常規(guī)檢查： 視力、 眼壓、前房、晶體、視盤情況，前房角鏡檢查。2根據(jù)病情選擇 A 超和 B 超、UBM、視野。3. 如果有條件，應(yīng)行 A 超檢查測(cè)量眼軸長(zhǎng)度或采用光 學(xué)法（如IOCMaster 等）以發(fā)現(xiàn)小眼球的患者，需要特別 注意手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。 B 超為非必須選擇的檢查項(xiàng)目，但 當(dāng)眼底情況看不

7、清時(shí)，術(shù)前應(yīng)行 B 超檢查。 UBM 是房角檢 查的重要手段，尤其在角膜水腫不能緩醫(yī)藥資料推薦5解的情況下，可以提 供房角關(guān)閉的范圍和程度。如果是緩解期，角膜透明，可以 做視野檢查評(píng)估視神經(jīng)損傷情況，為評(píng)估術(shù)后視力預(yù)后提供 參考依據(jù)。（六）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （ 2015 年版）（衛(wèi) 醫(yī)發(fā) 2015 43 號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥 物。2.選用抗菌藥物滴眼液，預(yù)防性用藥時(shí)間可13 天。（七）手術(shù)治療。1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、 血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾 滋病等）等；2.胸部 X 線片

8、（目前只有全麻患者做胸部 X 線片）、心電圖醫(yī)藥資料推薦63. 根據(jù)患者病情進(jìn)行：前節(jié) OCT ，眼底立體照相(八)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀明顯緩解。2.病情穩(wěn)定。(九)標(biāo)準(zhǔn)住院日。 標(biāo)準(zhǔn)住院日 5-7 天、臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為原發(fā)性閉角型青光眼(H40.201/H40.202)；行小梁切除術(shù)(ICD-9-CM-3：12.64)醫(yī)藥資料推薦7患者姓名： _ 性別： _年齡：門診號(hào)： _住院號(hào)： _住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：57天時(shí)間住院第1天住院第12天住院第23天（手術(shù)日）主要診療工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估藥物處理高

9、眼壓初步確定手術(shù)方式和日期眼科特殊檢查：前房角鏡檢查，A超和B超，UBM視野檢查上級(jí)醫(yī)師查房完善術(shù)前檢查和術(shù)前評(píng)估住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者及家屬交代病情，簽署手術(shù)同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書手術(shù)：眼壓控制正常情況下盡快進(jìn)行手術(shù)治療術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房向病人及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：眼科二級(jí)護(hù)理常規(guī)普通飲食（飲食）抗菌藥物滴眼液高滲劑降眼壓（甘露醇或甘油鹽水）口服碳酸酐酶抑制劑（醋甲唑胺）B受體阻斷劑（受體激動(dòng)劑縮瞳劑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)肝功能、腎功能，凝血功能，感染性疾 病篩查，心電圖，胸部X線片眼部A超和B超、U

10、BM視野（必要時(shí)）眼壓控制不滿意，必要時(shí)前房穿刺長(zhǎng)期醫(yī)囑：同第一日臨時(shí)醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在局麻下行小梁切除術(shù)備皮洗眼術(shù)前1h肌注止血針術(shù)前晚口服鎮(zhèn)靜藥（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：眼科術(shù)后二護(hù)理常規(guī)普食（飲食）抗菌藥物+激素眼水非甾體類消炎藥水散瞳劑（必要時(shí)）口服抗菌藥物（必要時(shí)）口服糖皮質(zhì)激素（必要時(shí)）口服非甾體類消炎藥（必要 時(shí)）口服止血藥臨時(shí)醫(yī)囑：今日在局麻下行小梁切除術(shù)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第34天（術(shù)后第1日）住院第45天（術(shù)后2日）住院第57天（術(shù)后34日，出院日）主 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房醫(yī)藥

11、資料推薦8要 注意眼壓、手術(shù)切口、 注意眼壓、手術(shù)切口、濾過泡、前 注意眼壓、手術(shù)切口、濾過泡、前房等情醫(yī)藥資料推薦9診療濾過泡、前房等情況房等情況住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫況根據(jù)術(shù)后手術(shù)切口、前房、濾過泡情況決住院醫(yī)師完成常規(guī)病工歷書寫如果出現(xiàn)淺前房、脈絡(luò)膜脫離、或定術(shù)后岀院時(shí)間作惡性青光眼，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院診斷證明書等病歷資料向患者交代岀院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如復(fù)診時(shí)間等長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：同術(shù)后當(dāng)日根據(jù)并發(fā)癥情況予相應(yīng)治療岀院帶藥臨時(shí)醫(yī)囑：惡性青光眼：高滲劑，阿托品散瞳，抗菌藥物+激素眼藥如果濾過強(qiáng)、前房淺，復(fù)方托吡卡胺散瞳，口服激素，醋非甾體類消炎藥必要時(shí)包扎、散瞳甲唑胺