白血病

1、白 血 病第一節(jié) 概 述 第二節(jié) 急性白血病 第三節(jié) 慢性白血病 第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述 概概 念念l 白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。白血病細(xì)胞自我更新增加、增殖失控、分化障礙，凋亡受阻而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓及其他組織中白血病細(xì)胞大量增生積累，并浸潤(rùn)其他組織和器官，正常造血受抑制。分類分類l 急性白血病 急淋白血病（ALL） 急非淋白血?。ˋNLL）l 慢性白血病 慢性粒細(xì)胞性白血病（CML） 慢性淋巴細(xì)胞性白血?。–LL） 毛細(xì)胞白血病 （HCL） 幼淋巴細(xì)胞白血?。≒LL）按分化的程度和自然病程按分化的程度和自然病程 發(fā)發(fā) 病病 情情 況況l 在我國(guó)發(fā)病率為在我國(guó)發(fā)

2、病率為3-4/10萬(wàn)人口萬(wàn)人口l 在惡性腫瘤所致的死亡率中在惡性腫瘤所致的死亡率中,男性第六位，女性第男性第六位，女性第七位七位l 兒童及兒童及35歲以下成人居第一位。歲以下成人居第一位。 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制l 生物因素生物因素 病毒感染和免疫功能異常病毒感染和免疫功能異常 人類人類T淋巴細(xì)胞病毒淋巴細(xì)胞病毒型型 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 l 物理因素物理因素 X射線或射線或射線等電離輻射射線等電離輻射l 化學(xué)因素化學(xué)因素 苯及含苯的有機(jī)溶劑與白血病發(fā)生苯及含苯的有機(jī)溶劑與白血病發(fā)生 有些藥物可損傷造血細(xì)胞致白血病有些藥物可損傷造血細(xì)胞致白血病 氯霉素氯霉素 保保泰松泰松 抗腫瘤

3、藥物抗腫瘤藥物 l 遺傳因素遺傳因素 l 其他血液病其他血液病 MDS 淋巴瘤淋巴瘤 多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤 PNH 第二節(jié)第二節(jié) 急性白血病急性白血病 一、定義一、定義 急性白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾急性白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并廣泛浸潤(rùn)肝、脾、（白血病細(xì)胞）大量增殖并廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。主要表現(xiàn)淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤(rùn)等征象。為貧血、出血、感染和浸潤(rùn)等征象。 二、二、 分分 類類l 急性白血病分類急性白血病

4、分類FAB分類法分類法 急性淋巴細(xì)胞白血?。毙粤馨图?xì)胞白血?。ˋLL） 急性髓性白血病急性髓性白血病(AML) l AML亞型亞型 M0M7l ALL亞型亞型 L1L3 AML的亞型的亞型l M0 （急性髓性白血病 微分化型）l M1 （急性粒細(xì)胞白血病 未分化型）l M2 （急性粒細(xì)胞白血病 部分分化型）l M3 （急性早幼粒細(xì)胞白血病 APL）l M4 （急性粒單核細(xì)胞白血病 AMML） M4EO 嗜酸細(xì)胞在NEC中5%l M5 （急性單核細(xì)胞白血病 AMoL） l M6 （紅白血病 EL） l M7 （急性巨核細(xì)胞白血病 AMeL） lM0骨髓原始細(xì)胞骨髓原始細(xì)胞30，無嗜天青顆粒及，

5、無嗜天青顆粒及Auer，核仁明顯，核仁明顯，MPO及蘇丹及蘇丹黑陽(yáng)性細(xì)胞黑陽(yáng)性細(xì)胞3；電鏡下；電鏡下MPO陽(yáng)性；陽(yáng)性；CD33或或CD13等髓系標(biāo)志可呈陽(yáng)性等髓系標(biāo)志可呈陽(yáng)性,淋淋巴系抗原為陰性，血小板抗原陰性巴系抗原為陰性，血小板抗原陰性lM原粒細(xì)胞占骨髓非紅系有核細(xì)胞原粒細(xì)胞占骨髓非紅系有核細(xì)胞(NEC)的以上，其中至少的以上，其中至少3以上以上的細(xì)胞為的細(xì)胞為MPO陽(yáng)性陽(yáng)性lM 原粒細(xì)胞占骨髓非紅系有核細(xì)胞原粒細(xì)胞占骨髓非紅系有核細(xì)胞(NEC)的的30% 89, 其他粒細(xì)胞其他粒細(xì)胞10% 單核細(xì)胞單核細(xì)胞20% lM3 骨髓中以顆粒增多的早幼粒細(xì)胞為主，在骨髓中以顆粒增多的早幼粒細(xì)胞為

6、主，在NEC中中 30%lM骨髓中原始細(xì)胞占骨髓中原始細(xì)胞占NEC的的30%以上，各階段粒細(xì)胞占以上，各階段粒細(xì)胞占30% 80，各階，各階段單核細(xì)胞段單核細(xì)胞20% M4EO 除除 M型的特點(diǎn)外型的特點(diǎn)外 ，嗜酸細(xì)胞在嗜酸細(xì)胞在NEC中中5%lM 骨髓骨髓NEC中原單、幼單及單核細(xì)胞占的中原單、幼單及單核細(xì)胞占的80%以上以上lM 骨髓中幼紅細(xì)胞骨髓中幼紅細(xì)胞50%，NEC中原始細(xì)胞中原始細(xì)胞30%lM7 骨髓中原巨核細(xì)胞骨髓中原巨核細(xì)胞 30%，血小板抗原陽(yáng)性，血小板過氧化物酶陽(yáng)性，血小板抗原陽(yáng)性，血小板過氧化物酶陽(yáng)性 ALL亞型亞型l L1 原始和幼淋巴細(xì)胞以原始和幼淋巴細(xì)胞以 小細(xì)胞型

7、為主小細(xì)胞型為主l L2 原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞型為主原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞型為主l L3 原始及幼淋巴細(xì)胞以原始及幼淋巴細(xì)胞以 大細(xì)胞型為主大細(xì)胞型為主,大小較一致大小較一致,細(xì)胞內(nèi)有空泡細(xì)胞內(nèi)有空泡,漿漿嗜堿性嗜堿性,染色深染色深 MICM分型分型l 形態(tài)學(xué)（morphology）l 細(xì)胞化學(xué)l 免疫學(xué)（immunology）l 細(xì)胞遺傳學(xué)（cytogenetics）l 分子生物學(xué)（molecular biology）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)l貧血貧血l發(fā)熱發(fā)熱l出血出血 皮膚淤點(diǎn)、淤斑，鼻出血，月經(jīng)增多，重者腦出血皮膚淤點(diǎn)、淤斑，鼻出血，

8、月經(jīng)增多，重者腦出血二二.白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)l 淋巴結(jié)、肝、脾腫大淋巴結(jié)、肝、脾腫大 ，l 骨骼和關(guān)節(jié)骨骼和關(guān)節(jié)l 眼部眼部l 口腔和皮膚口腔和皮膚l CNSL l 睪丸睪丸l 其他部位的浸潤(rùn)其他部位的浸潤(rùn) 血血 象象l 血常規(guī)血常規(guī) 白細(xì)胞增多白細(xì)胞增多10109/L ， 白細(xì)胞正常或白細(xì)胞正?；?白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少 1.0109 /L ， 紅細(xì)胞減少紅細(xì)胞減少 血小板減少血小板減少80% HA : HHar(高三尖杉酯堿高三尖杉酯堿) Ara-cAPL ATRA (全反式維甲酸全反式維甲酸)l 緩解后治療緩解后治療AMLCR后可采用后可采用HDArac方案鞏

9、固強(qiáng)化方案鞏固強(qiáng)化復(fù)發(fā)和難治性復(fù)發(fā)和難治性AML的治療的治療. HDArac.啟用新的聯(lián)合化療啟用新的聯(lián)合化療.年齡偏大或繼發(fā)性年齡偏大或繼發(fā)性AML可采用預(yù)激化療可采用預(yù)激化療.HSCT 5.免疫治療免疫治療 慢性髓細(xì)胞性白血病慢性髓細(xì)胞性白血病 (Chronic myelocytic leukemiaCML) 一一.定定 義義 慢性粒細(xì)胞性白血病（慢性粒細(xì)胞性白血?。–ML）是一種發(fā)生在早期）是一種發(fā)生在早期多能造血干細(xì)胞上的惡性骨髓增生性疾?。ǐ@得性造多能造血干細(xì)胞上的惡性骨髓增生性疾?。ǐ@得性造血干細(xì)胞惡性克隆性疾?。?。病程發(fā)展緩慢，主要涉血干細(xì)胞惡性克隆性疾病）。病程發(fā)展緩慢，主要涉

10、及髓系，外周血粒細(xì)胞顯著增多并有不成熟性，脾及髓系，外周血粒細(xì)胞顯著增多并有不成熟性，脾大在受累的細(xì)胞系中，可找到大在受累的細(xì)胞系中，可找到Ph染色體和（或）染色體和（或）BCR-ABL融合基因，中位生存時(shí)間年，有慢性融合基因，中位生存時(shí)間年，有慢性期、加速期、急變期期、加速期、急變期 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l 慢性期（慢性期（chronic phase,CP） 乏力、低熱、多汗、體重減輕等代謝乏力、低熱、多汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)的癥狀，由于脾大可有腹脹如發(fā)生脾梗死，則脾區(qū)壓痛明顯，亢進(jìn)的癥狀，由于脾大可有腹脹如發(fā)生脾梗死，則脾區(qū)壓痛明顯，并有摩擦音并有摩擦音 體檢體檢 脾大脾大，可呈，可呈巨脾，巨

11、脾，可達(dá)盆腔，胸骨中下段壓痛，白細(xì)胞極度增高可達(dá)盆腔，胸骨中下段壓痛，白細(xì)胞極度增高時(shí)，可發(fā)生白細(xì)胞淤滯癥。時(shí)，可發(fā)生白細(xì)胞淤滯癥。14年年 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查慢性期慢性期l 血常規(guī)血常規(guī) 白細(xì)胞明顯增多，多超過白細(xì)胞明顯增多，多超過20109/L ，晚期，晚期 100109/L，血片中性粒細(xì)胞顯著增高，可見各個(gè)階段粒細(xì)胞，血片中性粒細(xì)胞顯著增高，可見各個(gè)階段粒細(xì)胞，中性中幼、晚幼及桿狀核粒細(xì)胞居多，原始細(xì)胞中性中幼、晚幼及桿狀核粒細(xì)胞居多，原始細(xì)胞10%，嗜酸嗜，嗜酸嗜堿細(xì)胞增多，早期血小板正?；虿糠衷龆?，晚期減少，并出現(xiàn)貧堿細(xì)胞增多，早期血小板正?；虿糠衷龆?，晚期減少，并出現(xiàn)貧血。血。l

12、 中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（ NAP ） 活性減低和陰性反應(yīng)活性減低和陰性反應(yīng)l 骨髓骨髓 增生極度或明顯活躍，中性中幼、晚幼及桿狀核粒細(xì)胞明增生極度或明顯活躍，中性中幼、晚幼及桿狀核粒細(xì)胞明顯增多，原始細(xì)胞顯增多，原始細(xì)胞10% 嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多，紅細(xì)胞相嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多，紅細(xì)胞相對(duì)減少，巨核正?；蛟龆?，晚期減少。對(duì)減少，巨核正?；蛟龆?，晚期減少。l 細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變 90%以上的以上的CML細(xì)胞中出現(xiàn)細(xì)胞中出現(xiàn)ph染染色體，顯帶分析為色體，顯帶分析為t(9,22)(q34,q11) ，出現(xiàn)，出現(xiàn) BCR-ABL融合基因融合基

13、因陽(yáng)性，其編碼的蛋白主要為陽(yáng)性，其編碼的蛋白主要為P210，P210具有洛氨酸激酶活性，具有洛氨酸激酶活性，導(dǎo)致導(dǎo)致CML的發(fā)生。的發(fā)生。 加速期（加速期（accelerated phase,AP）發(fā)熱、虛弱、進(jìn)行性體重下降，骨痛，）發(fā)熱、虛弱、進(jìn)行性體重下降，骨痛，逐漸出現(xiàn)貧血及出血。逐漸出現(xiàn)貧血及出血。 脾持續(xù)性或進(jìn)行性腫大，對(duì)原治療藥物無效。脾持續(xù)性或進(jìn)行性腫大，對(duì)原治療藥物無效。 維持維持幾個(gè)月幾個(gè)月數(shù)年。數(shù)年。加速期加速期n外周血或骨髓原始細(xì)胞外周血或骨髓原始細(xì)胞10%n外周血嗜堿性粒細(xì)胞外周血嗜堿性粒細(xì)胞 20%n不明原因的血小板進(jìn)行性減少或增加；不明原因的血小板進(jìn)行性減少或增加；

14、n除除Ph染色體外又出現(xiàn)其他染色體異常染色體外又出現(xiàn)其他染色體異常 +8，雙，雙pH染色體、染色體、17號(hào)染色體長(zhǎng)臂的號(hào)染色體長(zhǎng)臂的等臂（等臂（i17)等。等。n粒單核系祖細(xì)胞培養(yǎng)，集族增加而集落減少粒單核系祖細(xì)胞培養(yǎng)，集族增加而集落減少n骨髓活檢顯示膠原纖維顯著增加骨髓活檢顯示膠原纖維顯著增加 急變期（急變期（blastic phase,BP）為）為CML的終末期，臨床表現(xiàn)與的終末期，臨床表現(xiàn)與AL類似，多類似，多為急粒變，急單變和急淋變。往往在數(shù)月內(nèi)死亡。為急粒變，急單變和急淋變。往往在數(shù)月內(nèi)死亡。n骨髓中原始細(xì)胞或原淋幼淋細(xì)胞或原單幼單細(xì)胞骨髓中原始細(xì)胞或原淋幼淋細(xì)胞或原單幼單細(xì)胞n外周

15、血中原粒早幼粒細(xì)胞外周血中原粒早幼粒細(xì)胞n骨髓中原粒早幼粒細(xì)胞骨髓中原粒早幼粒細(xì)胞1.出現(xiàn)髓外原始細(xì)胞浸潤(rùn)出現(xiàn)髓外原始細(xì)胞浸潤(rùn)慢粒骨髓象 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷l(xiāng) 診斷診斷 臨床表現(xiàn)、血象臨床表現(xiàn)、血象 、骨髓象、骨髓象、 Ph染色體陽(yáng)性即可作出診斷染色體陽(yáng)性即可作出診斷l(xiāng) 鑒別診斷鑒別診斷 其他原因引起的脾大血吸蟲病、慢性瘧疾、黑熱病、肝硬其他原因引起的脾大血吸蟲病、慢性瘧疾、黑熱病、肝硬化、脾功能亢進(jìn)等均有脾大?；?、脾功能亢進(jìn)等均有脾大。 類白血病反應(yīng)類白血病反應(yīng) 嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病有相應(yīng)臨嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病有相應(yīng)臨床表現(xiàn)床表現(xiàn) 中性粒細(xì)胞質(zhì)中常有中毒顆粒和空泡。

16、中性粒細(xì)胞質(zhì)中常有中毒顆粒和空泡。 骨髓纖維化骨髓纖維化 治治 療療l慢性期治療慢性期治療l白細(xì)胞淤滯癥的緊急處理白細(xì)胞淤滯癥的緊急處理n白細(xì)胞單采白細(xì)胞單采n并用羥基脲注意水化及堿化尿液并用羥基脲注意水化及堿化尿液l分子靶向治療分子靶向治療l第一代絡(luò)氨酸激酶抑制劑（第一代絡(luò)氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor,TKI）甲）甲磺酸伊馬替尼為苯胺嘧啶衍生物，能特異性阻斷磺酸伊馬替尼為苯胺嘧啶衍生物，能特異性阻斷ATP在在ABL激酶上的結(jié)合位置，使洛氨酸殘基不能磷酸化，從而抑制激酶上的結(jié)合位置，使洛氨酸殘基不能磷酸化，從而抑制BCR-ABL陽(yáng)性細(xì)胞增殖陽(yáng)性細(xì)胞增殖lC

17、ML CP的治療反應(yīng)定義的治療反應(yīng)定義 血液學(xué)緩解（血液學(xué)緩解（HR） 完全血液學(xué)緩解完全血液學(xué)緩解 部分血液學(xué)緩解部分血液學(xué)緩解 細(xì)胞遺傳學(xué)緩解（細(xì)胞遺傳學(xué)緩解（CyR） 分子學(xué)緩解（分子學(xué)緩解（MR）l 干擾素干擾素 目前用于不合適目前用于不合適TKI和和allo-HSCT的患者。的患者。 副作用副作用l 其他化學(xué)治療其他化學(xué)治療n 羥基脲為細(xì)胞周期特異性抑制羥基脲為細(xì)胞周期特異性抑制DNA合成的藥物合成的藥物n 其他藥物其他藥物Ara-CHHT 馬利蘭馬利蘭l ALLoSCT（異基因干細(xì)胞移植）（異基因干細(xì)胞移植） 是唯一可以治愈是唯一可以治愈CML的方法。的方法。 慢性淋巴細(xì)胞白血病慢

18、性淋巴細(xì)胞白血病l 定義定義慢性淋巴細(xì)胞白血?。粤馨图?xì)胞白血?。–LL）是由于單克隆性小淋巴細(xì)胞凋亡）是由于單克隆性小淋巴細(xì)胞凋亡受阻、存活時(shí)間延長(zhǎng)而大量積聚在骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官，受阻、存活時(shí)間延長(zhǎng)而大量積聚在骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官，最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭的低度惡性疾病。最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭的低度惡性疾病。l 本病歐美較多見本病歐美較多見 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l 老年多見老年多見 男性多于女性男性多于女性 2：1，起病緩慢，起病緩慢 臨床多無自覺癥狀臨床多無自覺癥狀 l 早期癥狀早期癥狀 乏力乏力 疲倦疲倦 食欲減退食欲減退 消瘦消瘦 低熱低熱 盜汗盜汗 貧血貧血 l 體

19、征體征 淋巴結(jié)腫大占淋巴結(jié)腫大占6080%, 頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等處淋巴結(jié)腫大為主，質(zhì)地中等，無壓痛，可移動(dòng)，深部淋巴結(jié)也處淋巴結(jié)腫大為主，質(zhì)地中等，無壓痛，可移動(dòng)，深部淋巴結(jié)也可以腫大，脾大可以腫大，脾大 ，輕度肝大。，輕度肝大。 l 晚期患者可以出現(xiàn)貧血，血小板減少晚期患者可以出現(xiàn)貧血，血小板減少l 感染感染l 并發(fā)自身免疫性溶血性貧血并發(fā)自身免疫性溶血性貧血 8% 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l 血象血象 淋巴細(xì)胞增多，白細(xì)胞淋巴細(xì)胞增多，白細(xì)胞10109/L 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 占占50%以上，以上，絕對(duì)值絕對(duì)值5109/L，中性粒細(xì)胞百分率降低。病情發(fā)展，血小板，中性粒細(xì)胞百分率降低。病情發(fā)展，血小板減少，貧血漸明顯。減少，貧血漸明顯。l 骨髓象骨髓象 有核細(xì)胞增生活躍，淋巴細(xì)胞有核細(xì)胞增生活躍，淋巴細(xì)胞40%，以成熟淋巴細(xì)胞為，以成熟淋巴細(xì)胞為主。紅系、粒系、巨核系均減少主。紅系、粒系、巨核系均減少l 免疫分型免疫分型 單克隆性，單克隆性，