內(nèi)部控制建設(shè)存在問(wèn)題與對(duì)策

1、內(nèi)部控制建設(shè)存在問(wèn)題與對(duì)策推要:行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)存在的問(wèn)題在我國(guó)現(xiàn)階段的行政事業(yè)單位發(fā)展的過(guò)程中,主以下四點(diǎn)問(wèn)叫一個(gè)是在行政事業(yè)單位中簌乏內(nèi)部控制的建設(shè),在迸行行政事業(yè)單位中加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部控制的建設(shè)的過(guò)程中,首先小砥的就朝行政事業(yè)單位中的內(nèi)雕制建虹作進(jìn)行逐漸的完善,在完善的過(guò)程中，第一步荒要做到的就是加強(qiáng)行政事業(yè)單位的內(nèi)控意識(shí),因?yàn)樵谛姓聵I(yè)單位中如果相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)在進(jìn)行工作的過(guò)程中其工作的態(tài)度就是對(duì)內(nèi)部控制不在乎,那么下屬即使在工作的過(guò)程中有這種想法也沒(méi)有辦法進(jìn)行運(yùn)作,為此在行政事業(yè)單位中管理者的本度會(huì)影鶴行政事業(yè)單位中經(jīng)齊行為本身的運(yùn)作情況,&J5,還需要垂視在行政事業(yè)單位進(jìn)行人才的

2、引入以及培養(yǎng),增強(qiáng)行政事業(yè)單位中工作人員對(duì)業(yè)務(wù)以及行政事業(yè)單位中內(nèi)控培訓(xùn)的工作.在行政事業(yè)單位形成一個(gè)良好的內(nèi)畝環(huán)境，同時(shí)還需要行政事業(yè)單位中的內(nèi)審人員、財(cái)務(wù)人員定期的對(duì)國(guó)冢中的相關(guān)湍象法規(guī)以及政策迸行有效的學(xué)習(xí),促進(jìn)行政事業(yè)單位中內(nèi)控氛圍的形成內(nèi)部控制建設(shè)存在的問(wèn)題與對(duì)策摘要隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，現(xiàn)階段我國(guó)的行政事業(yè)單位在工作的時(shí)候也需要對(duì)內(nèi)部存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和改革，只有這樣才能保證行政事業(yè)單位能夠和新形勢(shì)、新的環(huán)境所匹配，因此要對(duì)我國(guó)的行政事業(yè)單位所存在的內(nèi)部控制問(wèn)題有效的進(jìn)行，根據(jù)問(wèn)題進(jìn)行解決，做到對(duì)癥下藥。本文對(duì)此進(jìn)行了探討。關(guān)鍵詞行政事業(yè)單位；內(nèi)部控制建設(shè)；問(wèn)題；對(duì)策一、引言近年來(lái)，

3、隨看我國(guó)的經(jīng)濟(jì)體制改革以及社會(huì)多方面的發(fā)展在不斷的深入，直接導(dǎo)致了在我國(guó)很多的行政事業(yè)單位都暴露了內(nèi)部控制工作的一些問(wèn)題，為了真正解決好這些問(wèn)題，在很多地方行政事業(yè)單位也開(kāi)始對(duì)其本身的體制進(jìn)行改革。為了更好地加強(qiáng)行政事業(yè)單位對(duì)于其本身內(nèi)部控制的力度，我們國(guó)家也根據(jù)大多數(shù)的行政事業(yè)單位所存在的問(wèn)題進(jìn)行了一系列的規(guī)章制度的分析以及考量，最大限度去幫助了行政事業(yè)單位加強(qiáng)其本身的內(nèi)部控制的建設(shè)，不斷優(yōu)化單位中的資源配置。二、行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)存在的問(wèn)題在我國(guó)現(xiàn)階段的行政事業(yè)單位發(fā)展的過(guò)程中，主要存在以下四點(diǎn)問(wèn)題第一個(gè)是在行政事業(yè)單位中缺乏內(nèi)部控制的建設(shè)；第二個(gè)是行政事業(yè)單位中對(duì)于內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)的意

4、識(shí)不強(qiáng)；第三是行政事業(yè)單位中對(duì)于預(yù)算的控制不良造成的資產(chǎn)管理混亂；第四是在行政事業(yè)單位中其自身的內(nèi)部信息嚴(yán)重缺乏溝通系統(tǒng)，很多的行政事業(yè)單位都沒(méi)有把內(nèi)部控制這一點(diǎn)納入實(shí)際的信息化的范圍中，在進(jìn)行行政事業(yè)單位中的采購(gòu)、財(cái)務(wù)以及其他的單向業(yè)務(wù)中，行政事業(yè)單位都有相應(yīng)的信息化管理軟件，但是在實(shí)際工作的時(shí)候卻沒(méi)有辦法真正做到信息溝通。三、行政事業(yè)單位加強(qiáng)內(nèi)部控制的建設(shè)對(duì)策1在行政事業(yè)單位內(nèi)部營(yíng)造良好的內(nèi)控環(huán)境。在進(jìn)行行政事業(yè)單位中加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部控制的建設(shè)的過(guò)程中，首先需要做到的就是對(duì)行政事業(yè)單位中的內(nèi)部控制建設(shè)工作進(jìn)行逐漸的完善，在完善的過(guò)程中，第一步需要做到的就是加強(qiáng)行政事業(yè)單位的內(nèi)控意識(shí)，因?yàn)樵谛姓?/p>

5、業(yè)單位中如果相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)在進(jìn)行工作的過(guò)程中其工作的態(tài)度就是對(duì)內(nèi)部控制不在乎，那么下屬即使在工作的過(guò)程中有這種想法也沒(méi)有辦法進(jìn)行運(yùn)作，為此在行政事業(yè)單位中管理者的態(tài)度會(huì)影響行政事業(yè)單位中經(jīng)濟(jì)行為本身的運(yùn)作情況。作為行政事業(yè)單位中的領(lǐng)導(dǎo)干部，必須要做到的就是在實(shí)際工作的過(guò)程中做到以身作則，在行政事業(yè)單位中加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部控制的建設(shè)，從根本上認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)內(nèi)部控制工作對(duì)于行政事業(yè)單位的重要性，積極參加培訓(xùn)，及時(shí)的了解交流我國(guó)行政事業(yè)單位的內(nèi)部控制在進(jìn)行工作的過(guò)程中其工作的重點(diǎn)，及時(shí)的對(duì)其作出相關(guān)工作的調(diào)整，真正做到燭亍政事業(yè)單位進(jìn)行內(nèi)部控制，在進(jìn)行工作的實(shí)施過(guò)程中需要做到領(lǐng)導(dǎo)先行，然后再?gòu)恼w去帶動(dòng)行政事業(yè)單位的

6、內(nèi)部控制工作。其次，需要做到的是要在行政事業(yè)單位中加強(qiáng)整體員工的內(nèi)部控制建設(shè)意識(shí)，要求行政事業(yè)單位中的各位工作人員在進(jìn)行工作的時(shí)候需要團(tuán)結(jié)一致,真正把內(nèi)控意識(shí)滲入行政事業(yè)單位的日常工作中，要求所有的工作人員都能夠主動(dòng)的去參與、去維護(hù)以及主動(dòng)的去改善行政事業(yè)單位中的內(nèi)控環(huán)境,真正把內(nèi)控建設(shè)落到實(shí)際的地方，把內(nèi)部控制落實(shí)到每一個(gè)人的身上，只有這樣才更加有利于在行政事業(yè)單位進(jìn)行內(nèi)控工作的展開(kāi),做到行政事業(yè)單位的每一個(gè)人都是內(nèi)控工作的管理者，行政事業(yè)單位的每一個(gè)人都是行政事業(yè)單位內(nèi)控工作的執(zhí)行者，在單位中形成一個(gè)廣泛的共識(shí)，只有這樣才能真正幫助我國(guó)的行政事業(yè)單位在進(jìn)行內(nèi)部控制建設(shè)的過(guò)程中，確保相關(guān)的工

7、作有序進(jìn)行。最后，還需要重視在行政事業(yè)單位進(jìn)行人才的引入以及培養(yǎng)，增強(qiáng)行政事業(yè)單位中工作人員對(duì)業(yè)務(wù)以及行政事業(yè)單位中內(nèi)控培訓(xùn)的工作，在行政事業(yè)單位形成一個(gè)良好的內(nèi)審環(huán)境，同時(shí)還需要行政事業(yè)單位中的內(nèi)審人員、財(cái)務(wù)人員定期的對(duì)國(guó)家中的相關(guān)法律、法規(guī)以及政策進(jìn)行有效的學(xué)習(xí)，促進(jìn)行政事業(yè)單位中內(nèi)控氛圍的形成。2增強(qiáng)行政事業(yè)單位工作人員對(duì)于內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防范的意識(shí)。在行政事業(yè)單位中，其主要的工作內(nèi)容直接涉及當(dāng)?shù)氐拿裆ぷ?，為此作為行政事業(yè)單位的工作人員在進(jìn)行參與經(jīng)濟(jì)事務(wù)的時(shí)候,必須要做到的就是在工作中樹(shù)立正確的工作態(tài)度以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，在工作的時(shí)候必須要把國(guó)家和人民的利益放在首位，必須要切實(shí)的做到、做好為人

8、民服務(wù)。作為行政事業(yè)單位中的相關(guān)工作人員必須要不斷地增強(qiáng)自身的自律意識(shí)，作為行政事業(yè)單位的工作人員需要敢于擔(dān)當(dāng)相關(guān)的責(zé)任,敢于履行在工作中的使命,必須時(shí)刻記住把國(guó)家利益放在個(gè)人的利益之上，只有這樣才能保證在其自身遇到工作的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，才可以堅(jiān)定自身的立場(chǎng)以及信念，不辱使命。同時(shí),還需要對(duì)行政事業(yè)單位建立風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估體制，在社會(huì)的經(jīng)濟(jì)行為還沒(méi)有進(jìn)行全面的開(kāi)展時(shí)，作為行政事業(yè)單位就需要對(duì)其即將發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)進(jìn)行評(píng)估以及防范,并且提出相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)的控制措施,必須要做到在工作的過(guò)程中防患于未然。行政事業(yè)單位可以建立經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，利用這一制度把實(shí)際工作中所遇到的每項(xiàng)經(jīng)濟(jì)事務(wù)的責(zé)任進(jìn)行細(xì)分，將責(zé)任確實(shí)的落實(shí)到每一個(gè)人

9、的身上，一旦發(fā)生了經(jīng)濟(jì)決策的失誤，也可以保證行政事業(yè)單位對(duì)于這件事情的可追溯性。這一制度直接且有效的遏制了行政事業(yè)單位或者是個(gè)人的經(jīng)濟(jì)犯罪行為，同時(shí)也可以有效的防止在實(shí)際工作的過(guò)程中徇私舞弊這一現(xiàn)象的發(fā)生，即保證了社會(huì)中的國(guó)有資產(chǎn)不會(huì)受到損失，又可以有效的在實(shí)際共工作和生活中維護(hù)了我國(guó)的黨政其本身所具有的良好形象。為此作為國(guó)家必須也應(yīng)該加強(qiáng)的就是行政事業(yè)單位的審計(jì)工作，在進(jìn)行審計(jì)工作的監(jiān)督過(guò)程中，必須要對(duì)其做到從行政事業(yè)單位的外部形成對(duì)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的監(jiān)管以及督查，只有這樣才能對(duì)行政單位中經(jīng)濟(jì)事務(wù)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行一個(gè)有效的監(jiān)督,進(jìn)而形成了內(nèi)部控制以及外部控制統(tǒng)一進(jìn)行結(jié)合的局面。3對(duì)行政事業(yè)

10、單位實(shí)行有效的預(yù)算管理以及資產(chǎn)管理。為了更好保證我國(guó)的行政事業(yè)單位能夠發(fā)揮其實(shí)際的效益，作為行政事業(yè)單位必須要做到的就是不斷加強(qiáng)預(yù)算的制訂以及預(yù)算執(zhí)行工作，根據(jù)實(shí)際的發(fā)展?fàn)顩r去制訂出符合該地區(qū)單位的特點(diǎn)以及實(shí)際的情況預(yù)算配置。對(duì)于行政事業(yè)單位來(lái)說(shuō)需要對(duì)歷年來(lái)所需要的預(yù)算制訂的情況以及預(yù)算的執(zhí)行情況來(lái)進(jìn)行一個(gè)精準(zhǔn)的整理，并且對(duì)其進(jìn)行分析以及總結(jié)，為此在進(jìn)行當(dāng)年的預(yù)算制定的過(guò)程中，可以參考往年的理論和當(dāng)時(shí)的實(shí)際情況，做出符合現(xiàn)在的形式和實(shí)際情況的預(yù)算計(jì)劃，然后把行政事業(yè)單位的整體預(yù)算進(jìn)行不斷細(xì)化，要求其需要細(xì)化到實(shí)際工作的過(guò)程中其中的每個(gè)項(xiàng)目、每個(gè)階段,然后在發(fā)展的過(guò)程中，根據(jù)當(dāng)?shù)孛總€(gè)經(jīng)濟(jì)事業(yè)和當(dāng)

11、地財(cái)政的具體情況來(lái)進(jìn)行討論，合理制訂在行政事業(yè)單位工作的過(guò)程中相關(guān)的定量和變量,這樣以來(lái)可以使得在實(shí)際工作的時(shí)候可以對(duì)行政事業(yè)單位中的所有工作進(jìn)行細(xì)化，保證行政事業(yè)單位所定制的預(yù)算計(jì)劃都可以切實(shí)且有效的實(shí)施和執(zhí)行這些計(jì)劃。同時(shí)在進(jìn)行預(yù)算的執(zhí)行過(guò)程中，還需要對(duì)實(shí)際中的行政事業(yè)單位預(yù)算執(zhí)行的全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督以及審核，有效的保證好所指定的計(jì)劃中每一處預(yù)算都可以做到真正落實(shí)，防止非法挪用或者非法占用等。在進(jìn)行行政事業(yè)單位的資產(chǎn)管理過(guò)程中，要求行政事業(yè)單位中所有的財(cái)政資金以及所有的國(guó)有資產(chǎn)都要進(jìn)行細(xì)致的登記以及備案,同時(shí)還需要對(duì)財(cái)政資金的流動(dòng)以及資金的回流都需要做到有理有據(jù)，有據(jù)可依，在對(duì)國(guó)有資產(chǎn)進(jìn)行流轉(zhuǎn)

12、以及處置的過(guò)程中,需要對(duì)其進(jìn)行備案,同時(shí)還需要對(duì)其進(jìn)行申報(bào)和核查，防止行政事業(yè)單位中的財(cái)政資金以及國(guó)有資產(chǎn)的流失。4加強(qiáng)行政事業(yè)單位內(nèi)部的信息溝通。作為行政事業(yè)單位可以把相關(guān)的財(cái)務(wù)、采購(gòu)等等行政事業(yè)單位中的獨(dú)立的信息進(jìn)行整合，在行政事業(yè)單位中進(jìn)行監(jiān)控管理，形成可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)督的信息管理平臺(tái)，在這一平臺(tái)中可以有效排除行政事業(yè)單位中的人為因素對(duì)于行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的干擾，并且保證在實(shí)際工作的過(guò)程中所有的信息都是透明的。同時(shí),還需要做到的就是保證行政事業(yè)單位在進(jìn)行信息溝通的過(guò)程中準(zhǔn)確且順暢，和行政事業(yè)單位中的員工建立一個(gè)相對(duì)于完善的溝通制度。四、結(jié)語(yǔ)長(zhǎng)期以來(lái)，很多的行政事業(yè)單位都由于其本身缺乏相對(duì)

13、于有效的監(jiān)管機(jī)制，其自身在進(jìn)行內(nèi)部管理的過(guò)程中相對(duì)于比較松散，為此很多的行政事業(yè)單位在進(jìn)行管理的過(guò)程中都沒(méi)有對(duì)預(yù)算管理以及整體的內(nèi)部控制建設(shè)進(jìn)行認(rèn)識(shí)并且執(zhí)行,也沒(méi)有給予足夠的重視，在實(shí)際工作的時(shí)候如果沒(méi)有有效的對(duì)其進(jìn)行內(nèi)部體系的控制，在當(dāng)今的改革體制之下，其所能發(fā)揮出來(lái)的效果就會(huì)被逐漸的替代,導(dǎo)致其在實(shí)際工作的過(guò)程中影響工作效率，更嚴(yán)重的是會(huì)直接影響到行政單位在人們心中的形象。參考文獻(xiàn)1蔡麗琨行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)存在的問(wèn)題與對(duì)策財(cái)會(huì)學(xué)習(xí)，2018152林曉燕行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)存在的問(wèn)題與對(duì)策中國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)會(huì)計(jì)，201709作者包靜單位欽州市財(cái)政局本word為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要

14、請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類(lèi)總死亡率中排第56位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外,尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn),既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)O在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensivecareunit,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康護(hù)理(醫(yī)療

15、)相關(guān)值市炎(healthcare-associatedpneumonia,HCAP)更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高,在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重危市炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得生市炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP是指在醫(yī)院外罹患的蛛悵市實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在

16、入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn)單地講,是住院48小時(shí)以?xún)?nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診斷依據(jù)包括:新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC1099x10/L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn):意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)2001年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)需要機(jī)械通氣;入

17、院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大250%;少尿(每日177Mmol/L(2mg/dl)0次要標(biāo)準(zhǔn):呼吸頻率30次/min;PaO2/FiO22007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得由市炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min;氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）20mg/dL）白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)4x109/L）血小板減少癥（血液計(jì)數(shù)100x109/L）體溫降低（中心體溫36）低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）

18、的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了成人HAP,VAP,HCAP處理指南。指南中界定了HCAP的病人范圍:在90d內(nèi)因急性感染曾住院之2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu);最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療;住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重危市炎可急性起病,部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診

19、。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌曲市炎的先兆因素。牌切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球

20、菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部X線(xiàn)表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高9倍。金葡菌肺炎為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%,約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍,死亡率為64%。胸部X線(xiàn)檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸

21、。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷,則應(yīng)選用萬(wàn)古毒素治療。革蘭氏陽(yáng)性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部X線(xiàn)的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%50%。非典型病原體在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺

22、軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕,死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀,其他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是0市炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測(cè)、PCR、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎占重癥CAP病例的12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿痛口腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為210天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳

23、。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見(jiàn)，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫藏。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線(xiàn)表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎

24、發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫絹，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。胸部X線(xiàn)表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈B市葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ媳ё酉x(chóng)肺炎(PCP)PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎,特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可

25、區(qū)別于普通細(xì)菌慢市炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X線(xiàn)片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的"毛玻璃"樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無(wú)明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、蜘市炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷(PSB)經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗(BAL)0血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次

26、1020ml,嬰兒和兒童0.55mL血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中,抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%,最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏明性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對(duì)指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外,細(xì)菌清除能力低的病人(如脾切除的病人)、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易