臨床檢驗量值溯源與參考系統(tǒng)講解

1、?專家論壇？臨床檢驗量值溯源與參考系統(tǒng)陳文祥【摘要】醫(yī)療衛(wèi)生工作需要準(zhǔn)確可比的檢驗結(jié)果，實現(xiàn)臨床檢驗標(biāo)準(zhǔn)化的有效途徑是建立和保證檢驗結(jié)果的計量學(xué)溯源性。溯源性通過一系列由不同等級測量程序和校準(zhǔn)物實 現(xiàn)的比較測量而建立，較低級別程序足夠特異和校準(zhǔn)物具有互通性是計量學(xué)溯源的前提。較高級別的 測量程序和校準(zhǔn)物稱參考系統(tǒng)，參考系統(tǒng)需符合特定計量學(xué)要求，為此有關(guān)國際組織成立檢驗醫(yī)學(xué)溯源 聯(lián)合委員會J CTL M,鑒定現(xiàn)有國際參考測量程序、參考物質(zhì)和參考實驗室?？傊?，臨床檢驗量值溯源問題已受到廣泛重視，發(fā)展和應(yīng)用參考系統(tǒng)將可能成為臨床檢驗領(lǐng)域的重要課題?！娟P(guān)鍵詞】溯源性；Metrological trac

2、eability and refere nee systems in laboratory medici ne C H EN Wen2x ian g.B ei j ingHos pital I nstitute of Geriat rics and N ational Center f or Clinical L aboratories B ei j ing100730,China【Abstract In laboratory medicine,accurate and comparable measureme nt results are required forcorrect medica

3、l in terpretati on s1Metrological traceability is an importa nt approach to achievesta ndardizatio n of test results obta ined with differe nt an alytic systemsITraceability is established by aseries of comparative measureme nts using a hierarchy measureme nt procedures and calibratorslSpecificity o

4、f the lower order methods and commutability of the calibrators are the prerequisites inestablishi ng traceability1The higher order procedures and calibrators in the hierarchy are called refere neesystems and it is importa nt that the refere nee systems are metrologically qualifiedIThe Joint Committe

5、efor Traceability in Laboratory Medici ne(J CTL Mhas bee n formed to ide ntify the refere nee systemsworldwidelln conclusion,the concept of metrological traceability has beenin troduced to the filed oflaboratory medic in elDevelopme nt and impleme ntati on of refere nee systems in laboratory medici

6、ne areexpectedl【K ey w ords Traceability; Refere nee system臨床檢驗結(jié)果準(zhǔn)確，具有跨時空的可比性，是防病治病的需要，也一直是檢驗醫(yī)學(xué)界的工作目標(biāo)。實現(xiàn)檢驗結(jié)果準(zhǔn)確的重要手段是建立和保證檢驗結(jié)果的溯源性 而開展檢驗量值溯源的必要條件是具備參考系統(tǒng)。作者介紹臨床檢驗量值溯源有關(guān) 問題和臨床檢驗參考系統(tǒng)國際現(xiàn)狀。關(guān)于臨床檢驗量值溯源，ISO17511和018153（針對臨床酶學(xué)檢驗作出具體說 明,簡單理解就是應(yīng)用參考系統(tǒng)，即用參考測量程序或參考物質(zhì)建立或驗證常規(guī)檢驗 結(jié)果的準(zhǔn)確性。參考系統(tǒng)除包括參考測量程序和參考物質(zhì)外，還包括從事參考測量 的

7、實驗室。ISO15193 15194和15195分別對臨床檢驗參考測量程序、參考物質(zhì)和 參考測量實驗室作出說明和要求。目前臨床檢驗項目至少有數(shù)百種，不是所有項目都已有參考系統(tǒng)，有參考系統(tǒng)的 項目，其計量學(xué)級別又有不同。量值溯源的理想情況是可溯源至國際單位制（SI單位。要溯源至SI單位，須有一級參考測量程序。目前能滿足這一條件的檢驗指標(biāo)有 2530種定義明確的小分子化合物（如某些電解質(zhì)、代謝產(chǎn)物和底物類、甾體激 素、甲狀腺激素等和幾種臨床酶學(xué)檢驗指標(biāo)。測量結(jié)果不能溯源到SI的情況目前有以下幾種。第一種是有國際約定參考測 量程序（非一級參考測量程序和一種或多種用此參考測量程序定值的國際約定校準(zhǔn) 物

8、質(zhì)，如糖化血紅蛋白；第二種情況是有一種國際約定參考測量程序，無國際約定校準(zhǔn) 物質(zhì)，約30種檢驗指標(biāo)屬于這種情況，如某些凝血因子、血細(xì)胞、高密度脂蛋白膽固 醇等;第三種情況是有一種或多種國際約定校準(zhǔn)物質(zhì)（用作校準(zhǔn)物及定值方案，但無國 際約定參考測量程序，約300多種指標(biāo)屬于這種情況，如某些蛋白激素、抗體和腫瘤 標(biāo)記物等；最后一種情況是既無參考測量程作者單位：100730衛(wèi)生部北京醫(yī)院 衛(wèi)生部臨床檢驗中心序，也無用于校準(zhǔn)的參考物質(zhì)，廠家建立內(nèi)部”測量程序和校準(zhǔn)物為其產(chǎn)品校準(zhǔn) 物定值，像某些腫瘤標(biāo)記物和抗體等的大約 300種指標(biāo)屬于這種情況。關(guān)于檢驗量值溯源還有以下幾個問題需予說明。量值溯源的前提是

9、常規(guī)測量程 序具有足夠的分析特異性，所測量的量與參考測量程序所測量的量一致。分析特異 性問題是免疫分析程序中典型問題，不同測量程序中所用的抗體可能對被測抗原表 型的反應(yīng)活性不同或作為試劑的抗原可能對被測抗體的反應(yīng)活性不同。對于某些臨 床檢驗項目，實現(xiàn)其特異測定十分困難，分析特異性仍是目前十分突出的問題。量值溯源中的另一個重要問題是校準(zhǔn)物的互通性，校準(zhǔn)物（參考物質(zhì)必須對于兩個有關(guān)測量程序具有互通性，即用兩個程序測量此校準(zhǔn)物所得結(jié)果的數(shù)字關(guān)系，與用 這兩個程序測量實際樣品所得結(jié)果的數(shù)字關(guān)系一致。檢驗互通性的方法是用兩種程 序同時測定此校準(zhǔn)物和一定數(shù)量的實際樣品。建立的溯源性需經(jīng)過確認(rèn)。確認(rèn)的方法是

10、用常規(guī)測量程序和參考測量程序同時 足夠數(shù)量的、有代表性的、分別取自不同個體的實際新鮮樣品，而且對每份樣品要進行重復(fù)測量，用線性回歸的方法分析兩種方法所得結(jié)果的接近程度是否可以接 受。溯源性是指全測量范圍內(nèi)的溯源性，而不是 單點”溯源性;是測量范圍內(nèi)各點的 溯源性，而不是平均值的溯源性。這是臨床檢驗量值溯源中的一個重要概念，也是保證溯源有效、測定結(jié)果準(zhǔn)確的前提。溯源性解決的是測量結(jié)果的正確性問題，即測量均值與真值的一致程度。結(jié)果 的準(zhǔn)確度（單次測量結(jié)果與真值的一致程度與正確度和精密度兩者有關(guān)。還有其他 測量能力問題，如線性范圍、靈敏度、特異性等。理論上溯源性不解決正確度以外 的測量質(zhì)量問題，但正

11、確性不足是目前臨床檢驗的主要問題，溯源性的確認(rèn)過程能在 很大程度上揭示其他測量質(zhì)量問題。量值溯源原理是包括臨床檢驗在內(nèi)的化學(xué)分析質(zhì)量保證的基本原理，其應(yīng)用貫 穿臨床檢驗和化學(xué)測量質(zhì)量改進的發(fā)展史。溯源性作為一個計量學(xué)術(shù)語用于臨床檢 驗結(jié)果質(zhì)量的描述并受到廣泛重視，主要是由于1998年簽署2003年生效的歐盟關(guān) 于體外診斷器具的指令（Directive98/79/EC。2003年正式出版的若干ISO標(biāo)準(zhǔn)也與 此有關(guān)。另外，作為醫(yī)學(xué)實驗室認(rèn)可準(zhǔn)則的ISO15189醫(yī)學(xué)實驗室一質(zhì)量和能力的 具體要求” （200的提出，也使臨床檢驗工作者開始重視檢驗結(jié)果的溯源性問題。目前臨床檢驗量值的溯源性要求主要體

12、現(xiàn)在兩個環(huán)節(jié)，一是產(chǎn)品校準(zhǔn)物（及正確 性質(zhì)控物產(chǎn)品定值，二是臨床檢驗結(jié)果，對象分別是廠家和臨床實驗室。目前絕大多 數(shù)臨床檢驗使用商品試劑盒或分析系統(tǒng)，廠家數(shù)量遠(yuǎn)小于臨床實驗室數(shù)量，因此廠家 的產(chǎn)品校準(zhǔn)物定值的溯源性顯得更為重要，建立和保證溯源性的成效會更為顯著。 歐盟體外診斷器具指令提出的溯源性要求和ISO17511及ISO18153都是針對診斷器具生產(chǎn)廠家。對于臨床實驗室檢驗結(jié)果的溯源性，ISO15189提出要求。歐盟指令要求 校準(zhǔn)物和（或質(zhì)控物的定值，必須通過現(xiàn)有的較高級別的參考測量程序和（或參 考物質(zhì)保證其溯源性?！币獔?zhí)行這項指令，一個重要的問題就是哪些參考測量程序和 參考物質(zhì)是國際公認(rèn)

13、的 較高級別的參考測量程序和參考物質(zhì)”。為此,國際計量大 會（CIPM、國際臨床化學(xué)與檢驗醫(yī)學(xué)聯(lián)合會（IFCC和國際實驗室認(rèn)可合作組織（IL AC成立檢驗醫(yī)學(xué)溯源聯(lián)合委員會 J C TL M,其秘書處設(shè)在國際計量局（B IPM。JCTL M的目標(biāo)是為促進和指導(dǎo)國際公認(rèn)的醫(yī)學(xué)檢驗等效測量及向適當(dāng)測量 標(biāo)準(zhǔn)溯源提供全球平臺。J C TL M的任務(wù)是為醫(yī)學(xué)檢驗結(jié)果可比、可靠和等效提 供支持，從而達到改善衛(wèi)生保健和促進體外診斷器具貿(mào)易的目的。實現(xiàn)手段包括:（1測量結(jié)果向SI單位或其他國際標(biāo)準(zhǔn)溯源概念；（2促進檢驗醫(yī)學(xué)參考實驗室和國家計 量機構(gòu)的密切合作；（3根據(jù)醫(yī)學(xué)需要協(xié)調(diào)和指導(dǎo)參考測量系統(tǒng)的建立 ；

14、（4鑒別和遴選 急需國際溯源性和可比性的被測量（檢驗指標(biāo)，并鼓勵適當(dāng)機構(gòu)建立合適的參考方法 和程序，研制有證參考物質(zhì)；（5鼓勵體外診斷器具制造業(yè)應(yīng)用已獲公認(rèn)的參考測量系 統(tǒng);（6鼓勵外部質(zhì)量評估計劃組織者應(yīng)用已獲公認(rèn)的參考測量系統(tǒng)；（7為參考實驗室獲得認(rèn)可提供支持；（8向有關(guān)各方廣泛發(fā)布有關(guān)信息；（9向有關(guān)各方提供科學(xué)和組織 幫助。J C TL M在現(xiàn)有國際或政府間公約基礎(chǔ)上協(xié)商工作 ，由B IPM、IFCC和IL AC 的指定代表組成執(zhí)行委員會。J C TL M只接受機構(gòu)或組織會員，下列機構(gòu)或組織可 申請加入J CTL M:（1具備本領(lǐng)域技術(shù)能力的政府間機構(gòu)；（2具備本領(lǐng)域技術(shù)能力的 國家政

15、府機構(gòu)；（3具備本領(lǐng)域技術(shù)能力并符合一定條件的國際、地區(qū)和國家非政府機構(gòu)或組織；（4國際計量大會（CIPM的“國家測量標(biāo)準(zhǔn)和校準(zhǔn)與測量證 書互認(rèn)協(xié)議”（MRA簽署機構(gòu)或組織。J C TL M執(zhí)委會目前建立兩個工作組（W G21和W G22,W G21的任務(wù)是，建立 程序，按一定標(biāo)準(zhǔn)（ISO 15193和ISO15194對現(xiàn)有參考測量程序和參考物質(zhì)進行鑒別 和評審，并公布符合要求的參考測量程序和參考物質(zhì)。W G22的主要任務(wù)是，收集現(xiàn)有候選參考測量實驗室信息，鼓勵和促進按檢驗項目分類的參考測量實驗室網(wǎng)絡(luò)的 形成，按ISO15195評審并公布參考測量實驗室。W G21已完成第一輪參考測量程序和參考

16、物質(zhì)評審工作，并于2004年4月公布已獲通過的參考測量程序和參考物質(zhì)，包括58項檢驗指標(biāo)的97種參考測量程序和 98項檢驗指標(biāo)的148種參考物質(zhì)，其中包括我國標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)研究中心推薦的膽固醇、 尿酸和尿素純度標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，詳細(xì)列表見BIPM網(wǎng)站（http:/www1bip mlorg/ en/committees/jc/jctlm。這些項目主要是化學(xué)定義明確或由國際公認(rèn)參考測量程序 定義的檢驗項目，J CTLM稱之為列表I ,包括電介質(zhì)類、酶類、藥物類、代謝產(chǎn)物 和底物類、非肽激素類和部分蛋白質(zhì)類檢驗項目。不能溯源至SI單位，也無國際公認(rèn)參考測量程序的檢驗項目的參考物質(zhì)，包括凝血因子類、核酸類和另外一

17、部分蛋 白質(zhì)類檢驗項目，被稱為列表U?；诘谝惠喬崦牧斜鞺參考物質(zhì)于2005年1月公布（見上述網(wǎng)站。目前W G21正進行第二輪參考測量程序和參考物質(zhì)提名和評審 ,以后將定期進 行。如上所述，有的檢驗項目有多種同一類型較高級別的參考物質(zhì) W G21也建立和 實施以實驗室測量為基礎(chǔ)的質(zhì)量保證審核計劃 ，以證明多種參考物質(zhì)的可比性。 W G21還將與有關(guān)各方合作，鑒別目前最需要的新的參考物質(zhì)和參考測量程序，并協(xié)調(diào) 有關(guān)機構(gòu)的工作任務(wù)。W G22的參考測量實驗室評審工作仍在進行中，目前認(rèn)為參考實驗室需滿足 3 個要求:（1使用J CTL M公布的參考測量程序;（2通過ISO17025和ISO1519

18、5認(rèn) 可;（3參加參考實驗室室間比對。上述要求目前尚存有爭議，尤其是第二條，有些國家目前尚無按ISO標(biāo)準(zhǔn)進行實驗室認(rèn)可的機制，ISO15195更是一個全新的標(biāo)準(zhǔn)（2003。 國際參考實驗室室間比對計劃已由IFCC和德國臨床化學(xué)與檢驗醫(yī)學(xué)學(xué)會（D GKL 于2003年建立，每年進行一次，詳細(xì)信息見D GKL網(wǎng)站（http:/www1dgkl2rf b1de:81/index1sht ml?？傊?，量值溯源問題已受到廣泛重視，發(fā)展和應(yīng)用參考系統(tǒng)將可能成為臨床檢驗 領(lǐng)域的重要課題。（收稿日期：2005204211（本文編輯:張莉?消息？第二屆全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測與臨床專題學(xué)術(shù)會議征文由中華醫(yī)學(xué)會中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會和衛(wèi)生部國家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測 中心主辦的 第二屆全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測與臨床專題學(xué)術(shù)會議”定于2006年5月在銀川召開（具體時間、地點另行通知