執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)表定精

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：醫(yī)師資格 級(jí)別：類別：醫(yī)師資格證書(shū)編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼： 填表時(shí)間：年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說(shuō)明1、本表供取得醫(yī)師資格證書(shū)后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表3-4由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封面的醫(yī)師執(zhí) 業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)。4、表內(nèi)的年、月、日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。9、填寫(xiě)欄目中聘用

2、科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科 目名錄一級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名單二級(jí) 科目填寫(xiě)；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫(xiě)。10、取得醫(yī)師資格證書(shū)后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫(xiě)業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組 織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見(jiàn)欄目。11、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。2表1姓名性另y照片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址郵政 編碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師 資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單

3、位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱和培 訓(xùn)時(shí)間及 考核結(jié)果其他要說(shuō)明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字：年月日考核和培訓(xùn) 機(jī)構(gòu)或組織 的意見(jiàn)（包 括培訓(xùn)時(shí)間 及考核結(jié)果負(fù)責(zé)人：印章年月日級(jí)別：類別：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)擬聘用科目：意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：印章年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)級(jí)別：上級(jí)主管類別：部門(mén)審批擬聘用科目：意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：印章年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：衛(wèi)生行政級(jí)別：部門(mén)審批類別：意見(jiàn)聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注7附表:醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師聘用證明姓名性另S年齡起聘時(shí)間執(zhí)業(yè)級(jí)別（請(qǐng)打V）執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別（請(qǐng)按醫(yī)師資格證所屬打V）：1.臨

4、床 2. 口腔 3.中醫(yī) 4.公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)范圍（請(qǐng)按專業(yè)選取）：1臨床類：內(nèi)科（含老年醫(yī)學(xué)、傳染病專業(yè)、心電圖）外科（含運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、麻醉、骨科）婦產(chǎn)科（含婦女保?。﹥嚎疲ê瑑和＝。┭鄱呛砜破つw病與性病精神衛(wèi)生（含精神病專業(yè)、心理衛(wèi)生）職業(yè)病（含放射病專業(yè)）醫(yī)學(xué)影像與放射治療（含核醫(yī)學(xué)、超聲診斷、腦血流圖）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、病理急救醫(yī)學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)預(yù)防保健計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)2. 口腔3.公共衛(wèi)生4.中醫(yī)（含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)）現(xiàn)工作科室：負(fù)責(zé)人簽字或蓋章：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱（加蓋公章）：備注：醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表姓名性別出生日期近期二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加蓋體驗(yàn) 醫(yī)院公章）身份證號(hào)工作單位出生地

5、民族婚否既往病史家庭史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：矯正視力眼疾色覺(jué)耳鼻喉聽(tīng)力左右醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺(jué)咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓/ mmHg醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他高 身二g一 體意外膚 皮結(jié) 巴 淋頸腺 狀 甲柱 脊肢 四科1、-肛器 殖 生他 其透 胸輔助檢圖 電7匕匕 厶冃 功 肝查結(jié)果肝規(guī) 常 血型 血規(guī) 常 尿HP 專 吉 纟病 性 曼 有體J / A </A 14 z tr-Fz 1 - _7,r>、 傳一 2W-、 、-/ t-z、X符 卜 仕 續(xù) 繼 請(qǐng)一、

6、說(shuō)檢、1病 管 血 腦22曼、3、4曼炎 腎 曼55病 核 結(jié)&結(jié)、7病 糖 aS 其 99-一、一- - 一/果章 蓋 院 醫(yī) 檢 體年日 月年日 月執(zhí)業(yè)機(jī)“何意章 蓋 構(gòu) 機(jī) 業(yè) 執(zhí)見(jiàn)人 責(zé) 負(fù)年日 月醫(yī)師首次執(zhí)業(yè)注冊(cè)應(yīng)提交的材料1 、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表（原件 1份）；2 、二寸免冠正面半身白底彩色照片3張（與醫(yī)師資格考試報(bào)名照片一致）；3、醫(yī)師資格證書(shū)復(fù)印件1份、醫(yī)師資格資格考試成績(jī)單 （驗(yàn) 原件留復(fù)印件）；4、申請(qǐng)人身份證復(fù)印件 1份；5 、注冊(cè)主管部門(mén)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級(jí)醫(yī)院以上）出具的申請(qǐng)人6個(gè)月內(nèi)的健康體檢表；6 、醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)的擬聘用證明；7 、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后2年內(nèi)未注冊(cè)者，申請(qǐng)注冊(cè)時(shí)，應(yīng)提交在縣級(jí)以上醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)接受36個(gè)月的培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格的證明（原件 1份）；8 、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后，繼續(xù)在醫(yī)療、預(yù)防保健機(jī)構(gòu)中