美容門診部設置申請書

1、醫(yī)療機構設置申請書設置單位（人）：門診部（蓋章）籌建負責人（代表人）簽字：申請日期：年月曰湖北省衛(wèi)生廳制設置單位（人）地址：電話：郵編：類別名稱選址占地面積6oom建筑面積建筑面積中業(yè)務用房面積m所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資（5）其它（5）床位數(shù)10張牙椅數(shù)1張服務對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（1）服務半徑公里服務人口人投資總額資金來源自有資金注冊資金10萬元投資方式個人負姓名性別責出生年月：職務：人最高學歷：專業(yè)：職稱：人員 情 況分類止咼副咼中級師級士級其它醫(yī)牛364護理人員15醫(yī)技人員12擬設診療科目申報表甸卄代碼診療科目備注代碼診

2、療科目備注()04.04()10 眼科()01 預防保健科0 07.050 07.06小兒腎病專業(yè)()02全科醫(yī)療科0 07.07聲專業(yè)()03.02 業(yè) 03.03 七 03.04()03.05()°03.06外科專業(yè)0 03.07專業(yè)0 03.08科專業(yè)0 03.09科專業(yè)()03.10外科專業(yè)onznnr*ifeLii/ 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) 心血官內(nèi)科專 血液內(nèi)科專業(yè) 腎病學專業(yè)內(nèi)分泌專業(yè)免疫學專業(yè)變態(tài)反應專業(yè)老年病專業(yè)其他保健專業(yè)()04.05專業(yè)()04.06()04.07()04.08小兒心臟病專業(yè)()小兒血液(0 )08 小兒外科08.01小兒普通()0脇08亦小兒骨科兒神經(jīng)

3、()07.09小兒內(nèi)分泌07.10小兒遺傳病專業(yè)0 07.11小兒免疫專(0) 07.12 其他()09.01兒童生長()03.110 04外科0 04.01普通外科專 業(yè)發(fā)育專 業(yè)0 04.02神經(jīng)外科專業(yè)骨科專業(yè)泌尿外科專業(yè)胸外科專業(yè)()09.02()09.03()09.04()09.06兒童營養(yǎng)兒童心理兒童五官兒童康復心臟大血管外科專業(yè) 燒傷科科業(yè)業(yè)()09.07 其他專業(yè)0 04.03衛(wèi)生專業(yè)()08.03小兒泌尿外()08.04小兒胸心外()08.05小兒神經(jīng)08.06其他09 兒童保健科004.09其他()()()()()、！業(yè)與 業(yè)?？?專學健科生殖他 產(chǎn)優(yōu)生其()05.0211

4、 耳畀咽喉科05婦產(chǎn) 科亠05.0105.0305.0405.0505.06外科專業(yè)()06 婦女保健科0 06.1青春期保健專業(yè)專業(yè)0 06.2圍產(chǎn)期保健專業(yè) 健專0 06.3更年期保健專業(yè)0 06.4婦女心理衛(wèi)生專業(yè) 06.5婦女營養(yǎng)專業(yè)!0 06.06 其他?業(yè)J r 07兒科011.01耳科專業(yè)11.02鼻科專業(yè)011.03咽喉科專業(yè)011.04其他012. 口腔科012.01 口腔內(nèi)科012.02 口腔頜面12.03正畸專業(yè)012.04 口腔科修復012.05 口腔預防保012.06其他13 皮膚科013.01皮膚病專013.02性傳播疾病! 。醫(yī)療美!容科()32.06 心電專業(yè)泉

5、卷甥專業(yè)代碼診療科目診療科目備注)15精神科)15.01精神病專業(yè)“ 科、)15.02精神衛(wèi)生專業(yè) (專壺5.03藥物依賴專業(yè) 心矍粘 斷專期506臨床心理專業(yè)學專業(yè) 宀紗權07司法精神專業(yè)診瀟寧業(yè)廿兒015.08其他診臨專業(yè)()32.07、腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 0161傳染科肉電圖專業(yè)申扌艮表請在()中劃“V備注代碼()31 病理科()32醫(yī)學影像0 32.01 X 線診()32.02CT 診032.03磁共0 32.04核醫(yī)0 32.08神經(jīng)肌呼吸道傳染病()16.02治療專業(yè)()16.03()16.04()16.05()16.06()16.07專業(yè)()50.02 ()5517o

6、6;-.°o結24核兒病科科專業(yè)()18.地方病科專業(yè)業(yè)()19.腫瘤科喉科專業(yè)()50.08 口腔科專業(yè)()20.急診醫(yī)學科專業(yè)()50.10骨傷科專業(yè)專()21.康復醫(yī)學科(專)50.12老年病科專業(yè)()22運動醫(yī)學科科專業(yè)()50.14推拿科專業(yè)()23職業(yè)病科醫(yī)學專業(yè)()23.01職業(yè)中毒專業(yè)診科專業(yè)()23.02塵肺專業(yè)防保健科專業(yè)()23.03放射病專業(yè)他()23.04物職鋰業(yè)因健素康損監(jiān)傷護專專業(yè)業(yè)£乞601腸道傳染病專業(yè)放身寸蟲媒傳染 病專業(yè) 動物 源性傳 染病專業(yè)蠕蟲病55°0-.0'l專業(yè)其他外科專業(yè)專業(yè))32.09介入)3210放射)

7、32.11其他)50.03婦產(chǎn)科專業(yè)()50.05皮膚科()50.06眼科專()50.07 耳鼻M30.2 臨()50.09腫瘤科()50.11肛腸科()50.13 針炙()50.15 康復()50.16 急()50.17 預()50.18 其()51.民族)52.中()23.05 醫(yī)學科()23.06 其 他吾爾醫(yī)學藏醫(yī)學()24 臨終關懷科學羈醫(yī)學飛胡學25.特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科聲學)51.06其他()26 麻醉科西醫(yī)結 合科()營。胡嗎鏟床床爲體驗液生科、 物學血專？(攵業(yè)專業(yè)()51.01 維()51.02()51.03 蒙醫(yī)()51.04()51.05 傣5 43擬配置儀器設備名稱規(guī)格數(shù)量備注呼吸機1心電圖1血壓器6負壓吸引器1體外除顫器1麻醉機1吸脂機1蒸氣火菌設備1光固化治療機1正頜外科器械1紋眉機1申請設 置提交 的文 件' 證 件資料 等卒準主要事項批準文號（）衛(wèi)醫(yī)準字