臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能第一站

1、1 / 31臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能第一站病例分析：男,45 歲。消瘦 3 個(gè)月，患者 3 個(gè)月前開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)消瘦，體重在 3 個(gè)月 內(nèi)下降10 公斤，伴煩效證件渴、多飲，日飲水約 3000ml,日間無(wú)明顯尿量增多，夜間排尿次數(shù) 較前增加，約 24 次,無(wú)尿急、尿痛及排尿困難。平素工作緊張、應(yīng)酬多、運(yùn)動(dòng)少，喜甜食和油膩食物。父親患有 2 型糖尿病查體:T36.3 C ,P76 次分,R16 次/分,BP130/80mmHg 身高 165cm，體重 78kg?？诖郊吧囵つぽ^干燥。 雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率 76 次/ 分，律齊,心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：

2、尿糖（+）,尿酮體（一），尿蛋白（一一）。解析：2型糖尿病病例分析：女,34 歲，下題痛伴發(fā)熱 1 天患者平素月經(jīng)規(guī)律，無(wú)痛經(jīng),末次月經(jīng) 6 天前,1 天前 出現(xiàn)下腹持續(xù)性墜痛，向腰骶部放射，伴發(fā)熱，體溫最高 396C。自服“阿莫西林膠囊” 2 粒, 無(wú)改善，急診入院。查體:T392C,P100 次分,R20,BP1060,心率 100 次分。腹軟，移動(dòng)性濁音 （-）,腸鳴音正常。婦科檢查：外陰：經(jīng)產(chǎn)式：陰道：膿性分泌物多，有異味：宮頸：充血，舉痛 （+）,宮頸管有膿性分泌物；宮體:前位,稍大，質(zhì)中，活動(dòng)可，有壓痛；附件:右側(cè)增厚，有壓痛，左側(cè)未觸及明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查；血常規(guī)：Hb IOG/

3、L,wBC14.0X10 L,N0.90,Plt210X10 L 尿 hCG 僉測(cè)（-）婦科 B 超見(jiàn)異常。解析：急性盆腔炎病史采集：女孩,7 歲。發(fā)熱 3 天,皮疹 2 天，門診就診（一）現(xiàn)病史（10分）（1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)1發(fā)病誘因：有無(wú)勞累、外傷和感染。2發(fā)熱：程度、熱型，有無(wú)寒戰(zhàn)。3皮疹：出疹順序，幾天出齊，皮疹的顏色，形狀。4伴隨癥狀：有無(wú)咳嗽、頭痛、嘔吐有無(wú)乏力、盜汗，有無(wú)咯血、胸痛、呼吸困難，有無(wú)頭痛 和肌肉酸痛2.診療經(jīng)過(guò)1是否醫(yī)院就診過(guò)，做過(guò)哪些檢查2 / 312治療情況：用藥哪些藥物療效如何3般情況發(fā)病以來(lái)睡眠、飲食、大小便、體重等情況。(二)其他相關(guān)病史1出生史，

4、喂養(yǎng)史，生長(zhǎng)發(fā)育情況。2有無(wú)藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史。3與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)類似發(fā)作史，有無(wú)傳染病接觸。病例分析：女,34 歲，下題痛伴發(fā)熱 1 天，末次月經(jīng) 6 天前,1 天前出現(xiàn)下腹持續(xù)性墜痛,向 腰骶部放射,伴發(fā)熱,體溫最高 39.6C。自服“阿莫西林膠囊”2 粒,無(wú)改善,急診入院。查體:T392C,P100 次分,R20 次/分,BP1060mmbg營(yíng)養(yǎng)中等,心率 100 次分,腹軟,肝脾肋下未觸 及,下腹有壓痛，移動(dòng)性濁音(-)。婦科檢查：外陰:經(jīng)產(chǎn)式：陰道:膿性分泌物多，有異味：宮 頸:充血,舉痛(+),宮頸管有膿性分泌物；宮體:前位,稍大,質(zhì)中，活動(dòng)可,有壓痛；附件:右側(cè) 增

5、厚,有壓痛,左側(cè)未觸及明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查;血常規(guī)：HblOG/L,wBC14.0X10L,N0.90,PIt210X10 L 尿 hCG 檢測(cè)(-)婦科 B 超:子宮及雙附件未見(jiàn)明顯異常。解析：急性盆腔炎病例分析：女 50 歲陰道不規(guī)則血性分泌物 4 月 伴有惡臭 陰道栓塞治療無(wú)效果來(lái)院就診陰道檢查可見(jiàn)洗肉樣分泌物，子宮口菜花樣中央有潰瘍 右側(cè)韌帶有結(jié)節(jié)。查血 Hb87RBC3.7 WBC9.5 Plt375 解析：宮頸癌3 / 31病史采集：男性，25 歲，發(fā)熱，咳嗽，咳痰 4 天門診就診;一、現(xiàn)病史1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）發(fā)病誘因：有無(wú)受涼、勞累。（2）發(fā)熱：程度和熱型，有無(wú)寒

6、戰(zhàn)。（3）咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律，加重或緩解因素。（4）咳痰：痰的性狀和量。（5）伴隨癥狀：有無(wú)乏力、盜汗，有無(wú)咯血、胸痛、咽痛、呼吸困難，有無(wú)頭痛和肌肉酸痛。2. 診療經(jīng)過(guò)（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查。（2）治療情況。3. 一般情況：近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。二、其他相關(guān)病史1. 有無(wú)藥物過(guò)敏史。2. 與該病相關(guān)的其他病史：有無(wú)慢性肺部疾病、心臟病病史。有無(wú)傳染病接觸史。工作性質(zhì)及環(huán)境，有無(wú)煙酒嗜好。病例分析：男性，38 歲，反復(fù)上腹痛 10 年，再發(fā)一周，黑便 2 天?；颊?10 年前冬季出現(xiàn)上腹痛，多為饑餓痛，無(wú)放射體反酸，進(jìn)食后癥狀減輕，此后常于季

7、節(jié)交替后出現(xiàn)，口服雷尼替丁后癥狀可以減輕，一周前因?yàn)檫M(jìn)食不當(dāng)再次出現(xiàn)上述的癥狀，因?yàn)楣ぷ鬏^忙未及時(shí)就診，兩天出現(xiàn)黑色不成形大便 4 次，總量約 1000ml 左右，自覺(jué)腹痛減輕，但感到頭暈、 心悸、 ，發(fā)病以來(lái)食欲睡眠尚可，體重沒(méi)有減輕，否分肝膽疾病，近期沒(méi)有服用藥物，沒(méi) 有過(guò)敏史，外傷史4 / 31偶爾飲酒，吸煙 5 年，10 支/日。T 36.度 P/100 次分，RI22I分,BP95/60mmH神志清，查體合作，貧血貌皮膚未見(jiàn)血點(diǎn)和蜘蛛痣，沒(méi)見(jiàn)肝掌淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無(wú)感染雙肺呼吸清晰，心界不大，心率100 次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，劍突下深壓痛，無(wú)反腹痛，沒(méi)

8、觸及包塊，肝脾肋骨下未觸及，MUMPH 征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音 8 次每分，雙下肢無(wú)水腫。血常規(guī)，Hb90g/L RBC3.2*10/L wbc 9.8*10 的 9次方/L N0.070 l 0.30 PLT250*10 的 9 次方/L 糞常規(guī)黑色不成形，鏡檢 - 隱血+解析:上消化道出血十二指腸潰瘍出血失血性貧血病史采集：女、8 歲，發(fā)熱、咳嗽 3 天男性，25 歲，發(fā)熱，咳嗽，咳痰 4 天門診就診；一、現(xiàn)病史1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（1）發(fā)病誘因：有無(wú)受涼、勞累。（2）發(fā)熱：程度和熱型，有無(wú)寒戰(zhàn)。（3）咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律，加重或緩解因素。（4）伴隨癥狀

9、：有無(wú)咳痰、乏力、盜汗，有無(wú)咯血、胸痛、咽痛、呼吸困難，有無(wú)頭痛和 肌肉酸痛。2. 診療經(jīng)過(guò)5 / 31(1) 是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查。(2) 治療情況。3. 一般情況：近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。二、其他相關(guān)病史1.出生史，喂養(yǎng)史，生長(zhǎng)發(fā)育情況。2.有無(wú)藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史。3.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)類似發(fā)作史，有無(wú)傳染病接觸。病例分析：病例分析：女,A8 歲，底伴食就減退，消度 1 個(gè)月者 1 個(gè)月前無(wú)明顯誘固出現(xiàn)腹脹, 逐漸加重,伴食欲減退,消瘦。無(wú)陰道流直,已的經(jīng) 15 年。28 歲結(jié),GP1=1 年前婦科查體無(wú)明 顯異常。否認(rèn)消化、呼吸,心血管系統(tǒng)疾病及結(jié)核病

10、史查體7370C,P68 次/分,R20 次/分,BP110/70mmH1gs 般狀況差。全身淺表巴結(jié)未觸及，心肺檢查未見(jiàn)異常，腹部膨隆，左 下腹觸之飽滿，深壓痛(+無(wú)反跳痛,肝肋下未觸及，移動(dòng)性濁音(+)。如科檢查：外陰已產(chǎn)式，陰道光滑通暢，宮頸及宮體縮小。左附件區(qū)可觸 5cmx4cm 實(shí)性腫物，表面凸凹不平，活動(dòng)差，右附件區(qū)未觸及異常，宮骶帶有教在結(jié)節(jié)狀物，無(wú)觸痛。直腸黏膜光滑，指套無(wú)染血。解析：卵巢癌病史采集：女 46 歲，關(guān)節(jié)炎疼痛。門診就診，間斷出現(xiàn)頭枕部皮下求？?2 年(一)現(xiàn)病史1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(1) 發(fā)病誘因：有無(wú)外傷、手術(shù)、過(guò)度勞累，有無(wú)呼吸道感染。(2) 關(guān)節(jié)痛：有無(wú)局部皮膚發(fā)紅和皮溫升高，有無(wú)腫脹，與關(guān)節(jié)活動(dòng)的關(guān)系