01基層醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容—高血壓應(yīng)用

1、基層醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會系列之一原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓（Primary hypertension）是病因未十分明確的以體循環(huán)血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的全身性疾病，又稱為高血壓病。它占所有高血壓的95%左右，是多種心腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響重要臟器如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能，的功能衰竭，是心血管疾病死亡的主要原因之一?！狙獕憾x和分類】人群中血壓水平呈連續(xù)性正態(tài)分布。參照目前國際上的高血壓指南， 壓防治指南中規(guī)定：高血壓是指在未服抗高血壓藥物的情況下，收縮壓最終導(dǎo)致這些器官張壓90mmH。根據(jù)血壓升咼水平，又進(jìn)一步將咼血壓分為1。I級、n級和m級。我國現(xiàn)在采用國際上統(tǒng)一的血壓分級標(biāo)準(zhǔn)，見表表1

2、高血壓的定義和分級類別收縮壓（mmHg舒張壓（mmHg理想血壓12080正常血壓130 180 110單純收縮期高血壓 140110nmol（40卩g）高度提示本??；24小時 尿中17羥和17酮類固醇增多、地塞米松抑制試驗(yàn)和腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)有助于診 斷；顱內(nèi)蝶鞍X線檢查、腎上腺 CT和放射性核素腎上腺掃描可確定病變部位。三、高血壓危險程度（即預(yù)后）的評估根據(jù)合并的心血管病危險因素、靶器官損害和同時患有的其他疾病，按危險程度將高血壓患者分為低危、中危、高危和極高危四組，分別表示10年內(nèi)將發(fā)生心腦血管病事件的概率為 30%。詳見表 2。表2高血壓患者心血管危險分層其他危險因素和病史I 級（1

3、40 159/90 99mmH）級（160 179/100 109mmH）m級（180/110mmHg無其他危險因素低危中危高危12個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素，或糖高危咼危極高危尿病，或靶器官損傷出現(xiàn)并發(fā)癥極高危極高危極高危（一）心血管危險因素1 .年齡 男性55歲，女性65歲；2. 吸煙；3. 血脂異常血膽固醇 5. 72mmo!/ L、LDL-O3. 6 mmol/ L 或 HDL-C1. 0 mmol/ L4. 早發(fā)心血管疾病家族史發(fā)病年齡女性65歲，男性28kg/rf;6. 缺乏體力活動；7. C反應(yīng)蛋白10mg/L。（二）靶器官損害1. 左心室肥厚心電圖或超聲心動圖證實(shí)

4、；2 .蛋白尿和（或）血肌酐輕度升高；3. 超聲或X線證實(shí)有動脈粥樣斑塊，頸動脈超聲IMT0. 9mm4. 糖尿病空腹血糖7. 0 mmol/L,餐后血糖11. 1 mmol/L。心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)后、心力衰竭;腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作；糖尿病腎病，腎功能不全； 主動脈夾層等；出血、滲出和視乳頭水腫。（三）臨床相關(guān)疾病1. 心臟疾病2. 腦血管疾病3. 腎臟疾病4. 血管疾病5. 視網(wǎng)膜病變【治療】一、治療目標(biāo)高血壓患者的首要治療目標(biāo)是最大程度地降低長期心血管發(fā)病和死亡的總危險。這需要治療所有已明確的可逆的危險因素，包括吸煙、血脂異常和糖尿病。在治療高血壓的同時

5、， 還要合理控制并存臨床情況。根據(jù)高血壓治療指南， 不同的高血壓患者其靶目標(biāo)不同：對于一般的高血壓患者，血壓應(yīng)控制在140/ 90mmH以下；對于糖尿病和腎病患者的血壓則應(yīng)降至130/ 80mmH以下，如尿蛋白大于1g/24h,血壓應(yīng)降至 125/75mmHg下；而老年人應(yīng)降至 150/90mmH以下, 但舒張壓應(yīng)不低于 6570mmHg二、非藥物治療（一） 減輕體重盡量將體重指數(shù)（BMI）控制在25kg/rf。應(yīng)減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超過6g為宜。多吃蔬菜水果及牛奶。膳食中脂肪量應(yīng)控制在總熱量的25%以下。50g乙醇的量。提高心血管適應(yīng)調(diào)節(jié)能力?？桑ǘp少鈉鹽攝人（三）補(bǔ)充鈣和鉀

6、鹽（四）減少脂肪攝入（五） 限制飲酒飲酒量每日不可超過相當(dāng)于（六） 增加運(yùn)動運(yùn)動有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，根據(jù)年齡及身體狀況選擇慢跑或步行，一般每周35次，每次3060分鐘。三、藥物治療（一）降壓藥物治療對象 高血壓n級或以上患者；高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、 腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者；高血壓 I級，但血壓持續(xù)升高 6個月以上，改善生活行為 后血壓仍未獲得有效控制者。卡維地洛（二）降壓藥物種類 目前常用降壓藥物可歸納為五大類， 即利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 抑制劑（ACEI）、血管緊張素n受體阻滯劑（ARB）、鈣離子拮抗劑（CCB）、B受體阻滯劑。常見 降壓藥物的用法見表 3。降壓

7、藥每日用量及用法適應(yīng)證主要不良反應(yīng)禁忌證利尿藥（噻嗪類）氫氯噻嗪6. 2525mg心力衰竭，老年收低鉀血癥，低鈉血痛風(fēng)1次/天縮期高血壓癥，高尿酸血癥氯噻酮12. 525mg（袢利尿藥）1次/天呋塞米20 80mg腎功能不全低鉀血癥2次/天心力衰竭（保鉀利尿藥）氨苯蝶啶25 lOOmg心力衰竭高鉀血癥腎衰竭，高鉀血癥12次/天心肌梗死后螺內(nèi)酯25 50mgl2次/天3受體阻滯劑美托洛爾50 lOOmg心絞痛，心肌梗死支氣管痙攣，心功二度至三度房室傳12次/天后，快速心律失常，能抑制導(dǎo)阻滯，哮喘，慢心力衰竭性阻塞性肺病，外表3常用口服降壓藥物的使用方法周血管病比索洛爾2. 5 lOmg1次/天1

8、2. 5 50mg2次/天續(xù)表降壓藥每日用量及用法適應(yīng)證主要不良反應(yīng)禁忌證血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利25 lOOmg心力衰竭，心肌?？人?，高鉀血癥，妊娠婦女，高鉀血23次/天死后左室功能不全血管神經(jīng)性水腫癥依那普利5 40mg2次/天腎病，蛋白尿雙側(cè)腎動脈狹窄雷米普利1. 25 20mg1次/天福辛普利10 40mg1次/天培哚普利4 8mg1次/天血管緊張素受體拮抗劑氯沙坦25 100mg2型糖尿病腎病，蛋血鉀升高，血管神妊娠婦女，高鉀血1次/天白尿，糖尿病微量經(jīng)性水腫癥，雙側(cè)腎動脈狹纈沙坦80 160mg白蛋白尿，左室肥窄1次/天厚，ACEI所致咳嗽厄貝沙坦150 300mg1次/天坎

9、地沙坦8 32mg1次/天替米沙坦20 80mg1次/天鈣拮抗劑（二氫吡啶類）氨氯地平2. 510mg老年高血壓，周圍水腫，頭痛，面色快速心律失常，充1次/天血管病，妊娠，單潮紅血性心衰非洛地平2. 5 20mg純收縮期高血壓，1次/天心絞痛，頸動脈粥硝苯地平緩釋片10 20mg2次/天樣硬化硝苯地平控釋片30 60mg1次/天（非二氫吡啶類）維拉帕米90 180mg心絞痛，頸動脈粥房室阻滯，心功能二度及三度房室阻3次/天樣硬化，室上性心抑制滯，心力衰竭地爾硫草90 360mg3次/天動過速1. 利尿藥 包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑。其主要降壓機(jī)制是通過排鈉，減少 血容量和血管壁內(nèi)鈉離子的

10、含量，從而降低外周血管阻力。適用于：輕度高血壓的治療首選；作為聯(lián)合用藥特別是頑固性高血壓的基礎(chǔ)藥物；充血性心力衰竭；老年高血壓； 單純收縮期高血壓；腎功能不全。利尿劑主要的副作用是對血鉀、血脂、血糖、血尿酸等代謝的影響，痛風(fēng)患者禁用，妊娠婦女慎用。2. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI）根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分為巰基、羧基和磷?；?。降壓 作用主要通過抑制周圍循環(huán)和組織中的ACE使血管緊張素n生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少。降壓起效緩慢，在34周時達(dá)最大作用。ACEI具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白的作用，在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有相對較好的療效，特別適用于伴有心力

11、衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應(yīng)主要是刺激性干咳和血管神經(jīng)性水腫。干咳發(fā)生率約10%20%,可能與體內(nèi)緩激肽增多有關(guān)，停用后可消失。高鉀血癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用，血肌酐超過 3mg/dl患者使用時需謹(jǐn)慎。3. 血管緊張素n受體阻滯劑（ARB）降壓作用主要通過阻滯組織的血管緊張素n受體亞 型AT,更充分有效地阻斷血管緊張素n的水鈉潴留、血管收縮與組織重構(gòu)作用。降壓作用起效緩慢，一般在68周時才達(dá)最大作用，但持久而平穩(wěn)，作用持續(xù)時間能達(dá)到 24小時以 上。最大的特點(diǎn)是直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少，不引起刺激性干咳。ARB在治療對象和禁忌證方面與ACEI相

12、同，不僅是 ACEI不良反應(yīng)的替換藥，更具有自身療效特點(diǎn)。4. 鈣離子拮抗劑又稱鈣拮抗劑，分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。降壓作用主要通過阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮一收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性。鈣離子拮抗劑降壓起效迅速而強(qiáng)力，降壓療效和降壓幅度相對較強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)關(guān)系， 療效的個體差異性較小。除心力衰竭外鈣離子拮抗劑較少有治療禁忌證，對血脂、血糖等代謝無明顯影響，長期控制血壓的能力和服藥依從性較好。 主要副作用是開始治療階段有反射性交感活性增強(qiáng)，引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰

13、竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。5. 3受體阻滯劑 有選擇性（3 1）、非選擇性（3 1與3 2）和兼有a受體阻滯三類。降壓作用可能通過抑制中樞和周圍的RAAS以及血流動力學(xué)自動調(diào)節(jié)機(jī)制。降壓起效較迅速強(qiáng)力。適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者， 對老年人高血壓療效相對較差。 加重氣道阻力，急性心力衰竭、 病禁用。（三）聯(lián)合降壓治療方案3受體阻滯劑對心肌收縮力、房室傳導(dǎo)及竇性心律均有抑制， 支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管n級高血壓（ 160/lOOmmHg患者在開始時就可以采用兩種 降壓藥物聯(lián)合治療，處方聯(lián)合或者固定劑量聯(lián)

14、合， 有利于血壓在相對較短時期內(nèi)達(dá)到目標(biāo)值。 聯(lián)合治療應(yīng)采用不同降壓機(jī)制的藥物。比較合理的兩種降壓藥聯(lián)合治療方案是：利尿劑與3受體阻滯劑；利尿劑與ACEI或ARB 二氫吡啶類鈣拮抗劑與 3受體阻滯劑；鈣拮抗劑與ACEI 或ARB三種降壓藥合理的聯(lián)合治療方案除有禁忌證外必須包含利尿劑四、有并發(fā)癥的降壓治療（一） 腦血管病 急性腦梗死發(fā)病一周以內(nèi)時，不宜過度降壓治療，使血壓維持在（160180） /（90 105）mmHg之間最為適宜。在這一階段過多地降低血壓， 缺氧。而腦出血患者，將血壓維持在腦出血前水平或略高更為穩(wěn)妥， 時不予以降壓。血壓過高時，慎重選用一些作用較為平和的降壓藥物，有可能加重腦

15、組織缺血、血壓低于180 / 105mmHg使血壓平穩(wěn)緩慢地降并將血壓控制在低。無論腦出血還是腦梗死，一旦病情恢復(fù)穩(wěn)定，均應(yīng)逐步恢復(fù)降壓治療，140/ 90mmH以 下。（二） 冠心病應(yīng)選擇3受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑；發(fā)生過心肌梗死的患者應(yīng)選擇 ACEI和3受體阻滯劑，預(yù)防心室重構(gòu)。盡可能選用長效制劑，減少血壓波動，控制 血壓，尤其清晨血壓。（三）心力衰竭 對于高血壓合并無癥狀性左心室功能不全者，應(yīng)選擇24小時ACEI和3受體阻滯劑，注意3受體阻滯劑從小劑量開始應(yīng)用。在有心力衰竭癥狀的患者， 應(yīng)采用ACEI或ARB3受體阻滯劑和利尿劑聯(lián)合治療。(四) 慢性腎衰竭 終末期腎臟病時常有高血壓，兩者

16、病情呈惡性循環(huán)。 降壓治療的目的主要是延緩腎功能惡化，預(yù)防心腦血管病的發(fā)生。應(yīng)該實(shí)施積極降壓治療策略，通常需要3種或3種以上降壓藥方能達(dá)到目標(biāo)水平。ACEI或ARB在早中期能延緩腎功能惡化，但要注意在低血容量或肌酐清除率 30ml/ min、血肌酐超過265卩mol/ L(即3. 0mg/ dl)時可能反 而使腎功能惡化。血液透析患者仍需降壓治療。(五) 糖尿病 常與高血壓合并存在，屬于心血管危險的高危群體，約80%患者死于心、 腦血管病。應(yīng)該實(shí)施積極降壓治療策略，為了達(dá)到目標(biāo)水平，通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需 要2種以上降壓藥物聯(lián)合治療。ARB或 ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇。 ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制。五、轉(zhuǎn)診指征(一) 急、重癥高血壓，如高血壓危象或腦病。血壓急劇上升高達(dá)(180/120mmHg以上。 繼發(fā)性高顱壓：劇烈頭痛、嘔吐、視力模糊。 外周缺血：尿少、面色蒼白、手足抖動、心絞痛等。 偶發(fā)急性左心衰、肺水腫。1. 高血壓危象(1)(2)(3)(4)2. 高血壓腦病(1) 急劇血壓增高。(2) 顱壓急劇增高：劇烈頭痛、嘔吐、頭暈、意識障礙、繼發(fā)性呼吸困難。(二) 急進(jìn)性高血壓出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)病或并發(fā)癥者1. 血壓持續(xù)性嚴(yán)重增高。2. 早發(fā)心臟、腦及腎臟并發(fā)癥。3. 早發(fā)嚴(yán)重的