論膽結(jié)石的形成及中藥利膽排石的經(jīng)驗總結(jié)

1、論膽結(jié)石的形成及中藥利膽排石的經(jīng)驗總結(jié)     膽結(jié)石是膽管樹內(nèi)（包括膽囊）形成的凝結(jié)物，是臨床最常見的消化系統(tǒng)疾病之一。臨床表現(xiàn)主要包括發(fā)作性腹痛、急性炎癥，如果結(jié)石進入膽總管后可出現(xiàn)下列并發(fā)癥：黃疸、膽管炎和胰腺炎等；但大部分患者可無任何癥狀。        膽結(jié)石形成的一般規(guī)律：它們具有膽汁成分的析出、沉淀、成核及積聚增長等基本過程。其發(fā)病機理包括幾種要素，首先，膽汁中的膽固醇或鈣必須過飽和；其次，溶質(zhì)必須從溶液中成核并呈固體結(jié)晶狀而沉淀；第三，結(jié)晶體必須聚集

2、和融合以形成結(jié)石，結(jié)晶物在遍布于膽囊壁的粘液，凝膠里增長和集結(jié)，膽囊排空受損害有利于膽結(jié)石形成。        依據(jù)結(jié)石發(fā)生部位不同，分為膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石。從我國80年代初全國調(diào)查結(jié)果看，膽囊結(jié)石發(fā)生率約為52.8%，肝內(nèi)膽管結(jié)石為36.2%，膽總管結(jié)石為11%。        依據(jù)結(jié)石化學(xué)成分不同，結(jié)石通常包括膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石或二者的混合物（混合型結(jié)石）。    

3、0;    膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石形成的基礎(chǔ)為膽汁中膽固醇、膽汁酸以及卵磷脂等成分的比例失調(diào)，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)而發(fā)生結(jié)晶、析出、聚集、成石。大部分膽汁中的膽固醇來源于肝細胞的生物合成，而不是飲食中膽固醇的分泌。膽固醇結(jié)石的形成，主要是由于肝細胞合成的膽汁中膽固醇處于過飽和狀態(tài)，以及膽汁中的蛋白質(zhì)促膽固醇晶體成核作用，另外的因素則應(yīng)歸因于膽囊運動功能損害，它們共同作用，致使膽汁淤滯，促發(fā)膽石形成。此外，目前還有一些研究顯示，膽囊前列腺素合成的變化和膽汁中鈣離子濃度的過高也可能促發(fā)膽石形成。在部分患者中，膽石形成的前提條件是膽泥生成。所謂膽泥，是

4、由含膽固醇晶體的粘滯的糖蛋白組成。這種膽泥在超聲下可以查見，并且可能是膽絞痛、胰腺炎或膽管炎患者進行輔助檢查所能發(fā)現(xiàn)的唯一異常處。        膽色素結(jié)石包括黑色結(jié)石和棕色結(jié)石兩種。黑色結(jié)石主要在患有肝硬變或慢性溶血性疾病患者的膽囊內(nèi)形成，而棕色結(jié)石則既可在膽囊，又可在膽道內(nèi)形成。細菌感染是原發(fā)性膽管結(jié)石形成的主要原因。原發(fā)性膽管結(jié)石在亞洲十分常見，感染源可能歸咎于寄生蟲如華支睪吸蟲或其它不太清楚的病因。        膽汁的流動取決

5、于膽汁分泌率、膽囊和膽道括約肌以及十二指腸第二段的舒縮狀態(tài)，其流向依存于管腔各處的壓力梯度，其流速則與驅(qū)動壓成正比，與阻力成反比。膽汁的分泌率受生活習(xí)性及肝臟功能狀態(tài)影響，依不同的種屬而異，如食草動物一般高于雜食動物。        膽汁由肝臟及膽管持續(xù)生成。膽汁是機體的一種極重要的體液，每日的生理分泌量約8001000ml，也即每小時約3040 ml的生成量。膽汁不僅參與脂質(zhì)和脂溶性維生素的消化吸收，而且還是體內(nèi)許多代謝產(chǎn)物的內(nèi)外源性有害物資的排泄途徑。通常肝膽汁色淺、稀薄、偏堿；膽囊膽汁色深、粘稠、相

6、對偏酸。膽汁的主要成分為水，其主要溶質(zhì)除了與血漿成分相似的電解質(zhì)、蛋白質(zhì)外，還有大量經(jīng)肝臟生物轉(zhuǎn)化等處理后的經(jīng)膽排泄物，其中有些是被揚棄的代謝尾產(chǎn)物或有害物質(zhì)。膽汁成分甚為復(fù)雜，臨床上受到重視的溶質(zhì)有膽汁酸鹽、膽色素、膽固醇、磷脂、脂肪酸以及膽汁中的各種電解質(zhì)和酶（如堿性磷酸酶、亮氨酸氨基轉(zhuǎn)肽酶、乳酸脫氫酶、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等）。        膽結(jié)石患病隨年齡增加而增加，并且好發(fā)于女性。育齡婦女與同齡男性的患病比率超過3:1，而七十歲以后則下降到2：1。懷孕、肥胖、西化的飲食、全胃腸外營養(yǎng)等因素可增加膽結(jié)石的患病風

7、險。另外，人種因素亦與發(fā)病相關(guān)，如美國西部印第安人患病率超過75%，是全球膽石最高發(fā)的人群。        19831985年對我國26個省市11342例膽石患者調(diào)查顯示，膽石的分布、類型與地域、飲食、職業(yè)、感染相關(guān)。在飲食習(xí)慣中，凡蛋白質(zhì)、脂肪、或糖類其中任何一類吃得多者，其膽囊結(jié)石或膽固醇結(jié)石發(fā)病率較高，而普通飲食或蔬菜吃的多得則膽管結(jié)石和膽色素結(jié)石增高。城市膽管結(jié)石：膽道結(jié)石約為35:1，農(nóng)村為15:1。職業(yè)中職員膽囊結(jié)石接近70%，膽管為20%;工人中膽囊結(jié)石接近60%，膽管為30%；農(nóng)民中膽囊結(jié)石僅25%

8、，膽管占65%。膽固醇結(jié)石73%在膽囊，17%在肝內(nèi)外膽管；膽色素結(jié)石62%在肝內(nèi)外膽管，27%在膽囊。在美國，約有1020的男子和2040%的女子患膽石癥，后者每年造成約10000人死亡。因與膽石有關(guān)的疾病而每年都有50多萬人的膽囊被切除，其費用超過60億美元。        一  造成膽結(jié)石“重女輕男”的主要原因可能有         1.喜靜少動  許多女性尤其是中年女性，往往呆在家里的時間

9、多，運動和體力勞動少，天長日久其膽囊肌的收縮力必然下降，膽汁排空延遲，容易造成膽汁淤積，膽固醇結(jié)晶析出，為形成膽結(jié)石創(chuàng)造了條件。另外由于女性身體中雌激素水平高，會影響肝內(nèi)葡萄糖醛酸膽紅素的形成，使非結(jié)合膽紅素增高，而雌激素又影響膽囊排空，引起膽汗淤滯，促發(fā)結(jié)石形成。絕經(jīng)后用雌激素者，膽結(jié)石發(fā)病率明顯增多。        2.體質(zhì)肥胖  許多女性平時愛吃高脂肪、高糖類、高膽固醇的飲品或零食，這一嗜好的直接成果就是身體發(fā)福，而肥胖是患膽結(jié)石的重要基礎(chǔ)。研究表明，體重超過正常標準15%以上的人，膽結(jié)石

10、發(fā)病率比正常人高5倍。40歲以上體胖女性，是膽結(jié)石最高發(fā)人群，此時，女性雌激素會使得膽固醇更多地聚集在膽汁中。        3.不吃早餐  現(xiàn)代女性中不吃早餐的恐怕要比吃早餐的多，而長期不吃早餐會使膽汁濃度增加，有利于細菌繁殖，容易促進膽結(jié)石的形成。如果堅持吃早餐，可促進部分膽汁流出，降低一夜所貯存膽汁的黏稠度，降低患膽結(jié)石的危險。        4.多次妊娠  女性在妊娠期間膽道功能容易出現(xiàn)紊

11、亂，造成平滑肌收縮乏力，使膽囊內(nèi)膽汁潴留，加之妊娠期血中膽固醇相對增高，容易發(fā)生沉淀，形成膽結(jié)石的機會則大大增加，而多產(chǎn)婦女發(fā)病率則更高。        5.餐后零食  現(xiàn)在我國很多家庭可以見到這樣的情形，一家人吃完晚飯后，悠閑地坐在沙發(fā)上，邊吃零食邊聊天邊看電視。這種餐后坐著吃零食的習(xí)慣可能是我國膽結(jié)石發(fā)病率逐高的原因之一。當人呈一種蜷曲體位時，腹腔內(nèi)壓增大，胃腸道蠕動受限，不利于食物的消化吸收和膽汁排泄，飯后久坐妨礙膽汁酸的重吸收，致膽汁中膽固醇與膽汁酸比例失調(diào)，膽固醇易沉積下來。 

12、;       6.肝硬化者  這與肝硬化病人身體中對雌激素滅活功能降低有關(guān)，身體中雌激素滅活功能降低，則雌激素水平較高，加上肝硬化病膽囊收縮功能低下、膽囊排空不暢、膽道靜脈曲張、血中膽紅素升高等多種因素可造成膽結(jié)石。        7遺傳因素  遺傳因子在明確膽結(jié)石危險性方面顯然起著重要作用。膽結(jié)石在膽固醇膽石癥患者的近親中更經(jīng)常產(chǎn)生。美國西南部的當?shù)孛绹嘶寄懝檀寄懯Y的危險性很大(>80)，這一

13、點似乎包含一種遺傳因素。        二  另外膽結(jié)石還可能會癌變        膽結(jié)石是膽囊癌發(fā)病誘因。膽囊長期受慢性炎癥和膽結(jié)石內(nèi)膽酸、膽堿的刺激，容易使膽囊粘膜發(fā)生癌變。由于膽囊癌患者往往都有膽結(jié)石，因此診斷時經(jīng)常誤診。        膽管內(nèi)的惡性腫瘤（膽管癌）可沿著膽管樹發(fā)生在任何部位，發(fā)病高峰年齡在60-65歲，主要表現(xiàn)為黃疸

14、、偶爾伴有疼痛和體重丟失。膽管癌的危險因素包括華枝睪吸蟲、先天性膽管囊性擴張癥、硬化性膽管炎、潰瘍性結(jié)腸炎。膽囊癌的臨床表現(xiàn)和診斷與膽囊炎相似，常常在膽囊切除時偶然發(fā)現(xiàn)，90%膽囊癌是腺癌。一年生存率僅14%。        8090膽囊癌伴膽石，膽囊癌的危險因素大多與膽結(jié)石的相同。美洲土著的一些人群有遺傳傾向，他們在較年輕時發(fā)生膽結(jié)石的頻率就很高，膽囊癌在他們當中的發(fā)病率為普通人群的5-10倍。膽結(jié)石的持續(xù)時間及嚴重程度與膽囊癌的危險因素有關(guān)。膽囊癌尤其與大結(jié)石(直徑>3cm)或有慢性炎癥的膽囊壁的鈣化(瓷

15、膽囊)有關(guān)，這些發(fā)現(xiàn)因此被許多專家認為是膽囊切除術(shù)的指征，即使是無癥狀的患者也可行膽囊切除術(shù)。然而、由于膽囊腺癌在膽結(jié)石病人中的發(fā)生率小于l1000，因此目前對膽囊癌的預(yù)防在大多數(shù)患有無癥狀膽石的病人不被看作是膽囊切除的指征。         三   膽石癥的檢查和診斷        1. 超聲檢查        2.

16、 口服或靜脈膽囊造影        3. 計算機斷層掃描（CT）        4. 經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP）        5. 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）        6. 超聲內(nèi)鏡（EUS） 

17、0;      7. 核磁共振膽管成像MRCP        8. 螺旋CT膽管成像        9. 放射性核素掃描        四   膽結(jié)石的治療       

18、 （一）膽結(jié)石的非手術(shù)療法        1溶石療法（口服膽酸等藥物溶石）        2接觸溶石（經(jīng)PTC注入辛酸甘油單酯等藥物溶石）        3體外沖擊波震波碎石（ESWL）        4體內(nèi)接觸碎石（經(jīng)膽道鏡置入液電碎石機、激光等能源接觸碎石）

19、0;       5經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)取石碎石        6中醫(yī)藥溶石碎石促排石        （二）膽結(jié)石的手術(shù)療法        1傳統(tǒng)開腹手術(shù)切除膽囊取石        2開腹探查膽管取石 &#

20、160;      3腹腔鏡微小切口切除膽囊        4腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查膽管取石         五   中醫(yī)中藥利膽排石的經(jīng)驗總結(jié)        中藥排石遵循中醫(yī)辨證的原理，對不同臨床癥狀的膽結(jié)石進行分型，臨床上膽結(jié)石常合并膽囊炎，并在某種誘因下誘

21、發(fā)膽絞痛，具體分型治療如下：        1.肝郁氣滯型        主證：右上腹脹滿作痛，噯氣，惡心，嘔吐，食少腹脹，舌質(zhì)紅，舌苔白，脈弦。        治則：疏理肝氣，緩急止痛，利膽排石        處方：柴胡  萊菔子  半夏

22、  白芍  枳殼  川芎  香附  陳皮  川楝子  元胡  郁金  梔子  雞內(nèi)金  大黃  甘草        2.肝膽濕熱型        主證：右上腹部灼熱絞痛，急躁易怒，口苦，兩目紅赤，口苦

23、，尿黃，甚者惡心嘔吐，大便秘結(jié)，發(fā)熱并見黃疸，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。        治則：清利肝膽濕熱，排石溶石        處方：柴胡  龍膽草  黃芩  梔子  車前子  竹葉  大黃  萊菔子  金錢草  雞內(nèi)金  茵陳  藿香  佩蘭  茯苓  白術(shù)  甘草         3.氣滯血瘀型        主證：右上腹脹痛或刺痛  局部疼痛劇烈，惡心，嘔吐，舌質(zhì)紫暗，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑。