膝關(guān)節(jié)損傷的處理

1、膝關(guān)節(jié)損傷的處理在損傷的開始就應(yīng)進(jìn)行正確恰當(dāng)?shù)奶幚怼１M管最初損傷程度及復(fù)雜情況的每一細(xì)節(jié)還不能查明，早期評(píng)價(jià)及恰當(dāng)處理對(duì)于最佳康復(fù)還是很有必要的。膝關(guān)節(jié)損傷治療病歷應(yīng)包括以下幾個(gè)步驟： 1. 判斷損傷是如何發(fā)生的，如果沒看到可通過損傷運(yùn)動(dòng)員本人或是別人參賽者、官員等了解。2. 判斷疼痛的區(qū)域及程度3. 判斷其他部位的損傷A. 肢體感覺和循環(huán)B. 肢體的姿勢(shì)C. 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性D. 關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)疼痛和病情復(fù)雜程度決定了最初處理方案。上述所有信息可能不會(huì)立即收集到。很顯然，如果運(yùn)動(dòng)員比賽中倒地，伴有劇痛和一眼就可看出的畸形，處理程序就與運(yùn)動(dòng)員跛行出運(yùn)動(dòng)場(chǎng)并要求治療的情形不同。受傷的運(yùn)動(dòng)員表現(xiàn)

2、為以下幾類。. 受傷的運(yùn)動(dòng)員倒地. 受傷的運(yùn)動(dòng)員跛行出運(yùn)動(dòng)場(chǎng). 受傷的運(yùn)動(dòng)員在進(jìn)行對(duì)抗或訓(xùn)練過程中召喚治療. 賽后運(yùn)動(dòng)員看到的損傷. 第二天表象出來的損傷這些情形可能指示出嚴(yán)重性。第二天的損傷也可能與當(dāng)場(chǎng)所見嚴(yán)重程度相同。類通過詢問運(yùn)動(dòng)員的疼痛部位確定問題所在。有時(shí)嚴(yán)重的損傷很明顯，這時(shí)恰當(dāng)?shù)募本却胧┚头浅Ｖ匾?。屬于此類損傷的有：1. 嚴(yán)重韌帶損傷2. 脫位（觀察可確定）3. 骨折（觀察可確定）4. 混合性損傷（觀察可確定）這些損傷的處理如圖16所示?；蝾惍?dāng)運(yùn)動(dòng)員自行離開場(chǎng)地時(shí)，應(yīng)引導(dǎo)其至可進(jìn)行徹底檢查的區(qū)域。收集完整的病史。問題包括：“傷到哪了？如何發(fā)生的？聽到什么聲音嗎？感覺怎么樣？”教練

3、員和醫(yī)生應(yīng)該始終熟悉各種損傷的病史。決定是否可以立即重返比賽很重要，或者嚴(yán)重?fù)p傷是否需要處理，取決于如下因素：1. 是否有足夠的穩(wěn)定性？2. 是否有足夠的強(qiáng)度？3. 是否有足夠的移動(dòng)度？4. 運(yùn)動(dòng)員是否有準(zhǔn)備（心理上的）？5. 有否必要進(jìn)行支持或繃帶包扎？損傷程度可能不會(huì)立即顯示出來，因此開始應(yīng)使用冰敷。接著，疼痛控制后，讓運(yùn)動(dòng)員在周圍活動(dòng)。下肢充分活動(dòng)時(shí)觀察有無跛行或無力。如果重復(fù)檢查未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，可讓天運(yùn)動(dòng)員沿邊線輕跳來測(cè)試膝關(guān)節(jié)。這種試驗(yàn)可一直進(jìn)行，直到運(yùn)動(dòng)員被證實(shí)可不受限制的完全進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。如果有關(guān)于運(yùn)動(dòng)員狀態(tài)的任何問題，交由醫(yī)生處理。或類嚴(yán)重的損傷可于賽后或第2天顯示出來。比如，有研

4、究顯示，大約15%扭傷后繼續(xù)比賽的人發(fā)生前交叉韌帶的撕裂。賽后或第二天膝關(guān)節(jié)的滲出和僵硬使運(yùn)動(dòng)員不得不找教練員或醫(yī)生。繼續(xù)訓(xùn)練會(huì)讓運(yùn)動(dòng)員冒膝關(guān)節(jié)損傷和產(chǎn)生進(jìn)一步傷害的危險(xiǎn)。教練員應(yīng)重視對(duì)每個(gè)膝關(guān)節(jié)扭傷進(jìn)行檢查的必要性。常犯的錯(cuò)誤是假定情況不嚴(yán)重。不斷觀察任何跛行、僵硬、膝關(guān)節(jié)腫脹或膝關(guān)節(jié)不適，即使被認(rèn)為是輕度損傷。另外，即便是輕度韌帶扭傷（一度、無松弛）也需要有力的康復(fù)措施，以重建正常的肌肉強(qiáng)度、耐力和協(xié)調(diào)功能，并避免更嚴(yán)重的損傷。輕微的臏股關(guān)節(jié)不完全脫位會(huì)產(chǎn)生進(jìn)行性無力并導(dǎo)致完全退讓性發(fā)作和嚴(yán)重?fù)p傷。處理記錄1. 急性期處置：頭24小時(shí)B. 拐杖（不負(fù)重）C. 加壓包扎（自腳趾到小腿上2/3

5、處）E. 夾板2. 損傷后24小時(shí)A. 適當(dāng)?shù)谋驜. 拐杖C. 加壓包扎（自腳趾到小腿上2/3處）D. 夾板E. 訓(xùn)練記錄（指膝關(guān)節(jié)康復(fù)部分）F. 決定何時(shí)允許進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)范圍內(nèi)活動(dòng)的因素1）.醫(yī)生認(rèn)為無關(guān)節(jié)松弛或基本消失2）.無滲出3）.疼痛消失或基本消失4）.髕骨捻法音基本消失3. 漸進(jìn)增加移動(dòng)度的早期活動(dòng)時(shí)期A. 每天2次冰敷，同時(shí)在無痛移動(dòng)范圍內(nèi)主動(dòng)活動(dòng)。B. 髕骨活動(dòng)（內(nèi)側(cè)外側(cè)、近端遠(yuǎn)端）C. 拐杖支撐步行步驟1）.功能性范圍：兩支拐杖2）.滲出消失：?jiǎn)喂栈蚴终?）.疼痛和跛行消失：丟棄拐杖或手杖4）.足夠的強(qiáng)度（負(fù)重時(shí)保持膝關(guān)節(jié)伸展）5）.支持裝置（支架） D. 訓(xùn)練記錄：膝關(guān)節(jié)

6、康復(fù)各階段的進(jìn)展E. 包扎技術(shù)1）.內(nèi)或外側(cè)韌帶損傷a）.固定帶（2-3英寸彈性繃帶） b）.扇型（沙漏狀） （3英寸彈性繃帶）c）.雙向十字交叉（1.5英寸紗布無伸展性繃帶）d）.螺旋形（3/4英寸彈性繃帶）e）副韌帶斜向包扎（2英寸彈性繃帶）f）.覆蓋 2）.半月板損傷（內(nèi)側(cè)或外側(cè)） a）.固定帶 b）.雙向十字交叉 c）螺旋形 d）蝴蝶形 e）覆蓋 3）.膝關(guān)節(jié)過伸 a）.固定帶 b）.后面的十字交叉 c）螺旋形 d）. 覆蓋 4）.髕骨不完全脫位（大腿內(nèi)旋位包扎） a）.固定帶 b）.后面的十字交叉 c）.蝴蝶形（外側(cè)加墊） d）.螺旋形 e）. 覆蓋5）.前交叉韌帶（內(nèi)旋位輕微彎曲）

7、 a）.固定帶 b）.足部支持帶 c）.十字交叉 d）.螺旋形 e）. 覆蓋6）.三聯(lián)韌帶（內(nèi)側(cè)副韌帶/半月板前副韌帶） a）.固定帶 b）.足部支持帶 c）.扇形（沙漏狀） d）.十字交叉 e）. 螺旋形 f）.斜向包扎 g）.蝴蝶形 h）.覆蓋 膝關(guān)節(jié)康復(fù)要康復(fù)膝關(guān)節(jié)損傷，首先必須緩解疼痛、腫脹和急性損傷的影響。受傷組織的愈合需要時(shí)間。對(duì)于膝關(guān)節(jié)手術(shù)或非手術(shù)治療都是現(xiàn)實(shí)的。疼痛是恢復(fù)程度的重要標(biāo)志。持續(xù)疼痛是進(jìn)一步損害的明顯警示。損傷早期或術(shù)后階段，活動(dòng)（帶夾板或硬質(zhì)的敷料）和拐杖支撐為康復(fù)提供了必要的時(shí)間并減輕了疼痛。抑制疼痛和炎癥的措施后，下一個(gè)目標(biāo)是膝關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的再訓(xùn)練。損傷的

8、或手術(shù)后的膝關(guān)節(jié)肌肉收縮時(shí)常導(dǎo)致疼痛。反射性反應(yīng)的發(fā)生減少了肌肉收縮及疼痛但也使肌肉失去了緊張性，導(dǎo)致相當(dāng)快的萎縮。為最大程度減少此狀況，應(yīng)盡早開始練習(xí)。練習(xí)應(yīng)在無痛情況下進(jìn)行。若練習(xí)引起疼痛，就應(yīng)減少次數(shù)和強(qiáng)度。如果康復(fù)延遲或早期疼痛時(shí)，可以進(jìn)行肌肉電刺激或經(jīng)皮神經(jīng)刺激。有研究表明，肌肉刺激可阻止肌肉萎縮并產(chǎn)生肌細(xì)胞肥大。一旦神經(jīng)肌肉系統(tǒng)再訓(xùn)練和肌肉強(qiáng)度建立，疼痛有時(shí)會(huì)戲劇性的消失，尤其是在伸肌裝置和髕股關(guān)節(jié)功能紊亂時(shí)。在下面討論加強(qiáng)肌肉強(qiáng)度、力量和耐力的特定訓(xùn)練技術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。過度有力的或不恰當(dāng)?shù)木毩?xí)會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生損害。髕骨表面非常脆弱。練習(xí)時(shí)，數(shù)倍于身體重量的負(fù)荷加于髕骨和股骨之間。通

9、常，股四頭肌進(jìn)行90°30°練習(xí)時(shí)產(chǎn)生髕股關(guān)節(jié)痛，因此早期膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)通常規(guī)定在0°-30°之間。練習(xí)過程中應(yīng)仔細(xì)注意疼痛和腫脹。在任何有力的練習(xí)前，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間經(jīng)常是必要的。膝關(guān)節(jié)手術(shù)后，開始練習(xí)前必須給軟組織充分的愈合時(shí)間。在制動(dòng)期間，應(yīng)在硬執(zhí)敷料和夾板固定下進(jìn)行某種練習(xí)。練習(xí)的設(shè)計(jì)應(yīng)使病人保持興趣，因?yàn)榭祻?fù)過程通常是漫長(zhǎng)和乏味的。嚴(yán)重的韌帶損傷和手術(shù)后，一年的康復(fù)時(shí)間就是必要的。不斷的鼓勵(lì)會(huì)保持恰當(dāng)康復(fù)方法和膝關(guān)節(jié)良好功能所需的動(dòng)力。除了特殊的膝關(guān)節(jié)練習(xí)，下肢的休息不可忽視。不可把所有注意力都放在損傷的膝關(guān)節(jié)上，最后會(huì)導(dǎo)致臀部和踝關(guān)節(jié)的肌肉組織費(fèi)

10、用性無力，防礙完全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)或可能導(dǎo)致其他損傷。全面的練習(xí)計(jì)劃應(yīng)包括背部、臀部、膝部和踝部的損傷或未損傷肢體的練習(xí)。還應(yīng)當(dāng)規(guī)定身體上部的練習(xí)計(jì)劃。無論是在急性未手術(shù)膝關(guān)節(jié)損傷、慢性膝關(guān)節(jié)疾病或準(zhǔn)備手術(shù)的膝關(guān)節(jié)損傷，恰當(dāng)?shù)目祻?fù)方法是達(dá)到理想結(jié)果的關(guān)鍵。最終的功能恢復(fù)程度直接與治療專家和教練員動(dòng)員病人的專業(yè)技能、興致和能力有關(guān)。康復(fù)訓(xùn)練方法較完備的康復(fù)原則的討論已包括在表14中，本節(jié)討論膝關(guān)節(jié)康復(fù)的常用的特殊的訓(xùn)練方法。所有膝關(guān)節(jié)損傷都會(huì)出現(xiàn)肌肉無力。疼痛消失和炎癥及腫脹消退后的第一個(gè)目標(biāo)是重獲肌肉強(qiáng)度和移動(dòng)度。強(qiáng)度于移動(dòng)度在力量、耐力、速度、柔韌性和協(xié)調(diào)性前提及，是因?yàn)闆]有強(qiáng)度就不能獲得其他功能。

11、在膝關(guān)節(jié)康復(fù)的早期階段，加強(qiáng)強(qiáng)度練習(xí)通常由等長(zhǎng)練習(xí)開始有以下幾個(gè)原因。第一，關(guān)節(jié)活動(dòng)超出移動(dòng)度時(shí)會(huì)引起疼痛。第二，等長(zhǎng)練習(xí)可在腿部使用夾板或硬制敷料下進(jìn)行。第三，等長(zhǎng)練習(xí)在完全伸展時(shí)對(duì)髕股關(guān)節(jié)產(chǎn)生較小壓力或不產(chǎn)生壓力，這對(duì)慢性髕股關(guān)節(jié)者很重要。等長(zhǎng)練習(xí)應(yīng)在損傷后或手術(shù)后即刻開始，可有效防止進(jìn)一步發(fā)展，尤其是髕股關(guān)節(jié)紊亂時(shí)。病人被教以同時(shí)收縮股四頭肌和腘繩肌。這樣可在無關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)發(fā)展兩組肌肉的強(qiáng)度，并可在膝關(guān)節(jié)屈曲的任何姿勢(shì)完成。教病人等長(zhǎng)練習(xí)上四，讓運(yùn)動(dòng)員在桌上或床上取坐位或仰臥位，使膝關(guān)節(jié)伸直或?yàn)楦孢m而部分屈曲。運(yùn)動(dòng)員將手放于股四頭肌上觸摸肌肉收縮。通常，股肌內(nèi)側(cè)頭在股四頭肌中最易被忽略和

12、發(fā)生萎縮。運(yùn)動(dòng)員應(yīng)尤其感受內(nèi)側(cè)頭的有力的、持續(xù)的收縮?！笆忠?guī)定”：一次20秒收縮，10秒放松，每次訓(xùn)練重復(fù)10次，每天進(jìn)行6-10次練習(xí)。如果有疼痛和反射性抑制作用，就只能獲得很少的收縮。在等長(zhǎng)訓(xùn)練中，經(jīng)常用到“主動(dòng)收縮”原則。運(yùn)動(dòng)員收縮肌肉時(shí)，可感到強(qiáng)度的發(fā)展。在10秒收縮期間，他可能感到強(qiáng)度的減弱，需要增加收縮以重獲堅(jiān)韌的肌肉。就主動(dòng)收縮來增加緊張度。這樣可在整個(gè)10秒內(nèi)保持接近最大收縮。腘繩肌收縮可在坐位、站位或臥位（俯臥或仰臥）進(jìn)行。膝關(guān)節(jié)置于一定角度的屈曲位，以獲得有力的腘繩肌收縮。治療專家或教練員、固定的物體（桌、墻、椅子或是病人的硬制敷料）或簡(jiǎn)單的股四頭肌的聯(lián)合收縮來提供阻力。

13、其他補(bǔ)充性等長(zhǎng)訓(xùn)練計(jì)劃包括臀展肌、內(nèi)收肌和屈曲的等長(zhǎng)練習(xí)。踝關(guān)節(jié)伸肌和屈肌的等長(zhǎng)練習(xí)也應(yīng)進(jìn)行。表21：6 康復(fù)步驟移動(dòng)度（ROM）練習(xí)步驟1. 以恰當(dāng)?shù)男问竭M(jìn)行主動(dòng)無痛性移動(dòng)度練習(xí)2. 髕骨活動(dòng)法（膝關(guān)節(jié)）3. 伴外周神經(jīng)接通（PNF）的主動(dòng)輔助移動(dòng)度練習(xí)4. 抗阻輔助移動(dòng)度練習(xí)5. 被動(dòng)移動(dòng)度練習(xí)強(qiáng)度練習(xí)步驟1. 直腿抬高 8×10到10磅2 .短弧膝關(guān)節(jié)伸展 8×10到10磅 -30º到0º3. 全移動(dòng)度漸進(jìn)抗阻練習(xí) 4-8×10 90º到0º表21：7. 常見膝關(guān)節(jié)損傷的康復(fù)練習(xí)方法診斷壓力施加的康復(fù)區(qū)域方法Cybex

14、或Orthotron髕骨軟骨軟化髕骨不完全脫位慢性脫位或慢性刺激性突起的狀態(tài)/支持物（S/P）手術(shù)1. 加強(qiáng)四頭肌，特別是內(nèi)側(cè)頭（VMO），髕股關(guān)節(jié)表面不受額外壓力2. 達(dá)到或保持全移動(dòng)度3. 常規(guī)加強(qiáng)腘繩肌、外展肌、內(nèi)收肌、小腿肌肉系統(tǒng)1. 四頭肌練習(xí)裝置，直腿抬高、抬高、短弧漸進(jìn)抗阻2. ROM和腘繩肌加強(qiáng)練習(xí)，常規(guī)進(jìn)行外展肌、內(nèi)收肌練習(xí)只設(shè)定強(qiáng)度測(cè)試膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷，急性/慢性；S/P鑄件；S/P重建，關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外1. 達(dá)到全移動(dòng)度2. 重點(diǎn)是強(qiáng)度練習(xí)，其次是前交叉韌帶穩(wěn)定性練習(xí)1. 達(dá)到全移動(dòng)度練習(xí)2. 腘繩肌強(qiáng)度練習(xí)目的應(yīng)達(dá)到與健肢相等，進(jìn)行等長(zhǎng)、等張（向心性和離心性）練習(xí)；等

15、動(dòng)練習(xí)3. 用90º、60º、30º和完全伸展的等長(zhǎng)練習(xí)加強(qiáng)四頭肌強(qiáng)度；只在90º-45º屈曲位進(jìn)行等張抗阻練習(xí)1. 強(qiáng)度設(shè)定2. 腘繩肌強(qiáng)度設(shè)定3. 只在90º-45º的四頭肌強(qiáng)度設(shè)定內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，急性/慢性；S/P重建，S/P制動(dòng)1. 重點(diǎn)是四頭肌和內(nèi)收肌強(qiáng)度練習(xí)2. 常規(guī)ROM3. 常規(guī)加強(qiáng)腘繩肌、內(nèi)收肌、小腿肌肉系統(tǒng)1. 達(dá)到或保持全移動(dòng)度練習(xí)2. 四頭肌練習(xí)裝置3. 屈髖并內(nèi)收位進(jìn)行漸增抗阻直腿抬高4. 四頭肌和腘繩肌等張練習(xí)5. 四頭肌和腘繩肌等張練習(xí)6. 四頭肌和腘繩肌等動(dòng)練習(xí)為測(cè)試和能力測(cè)驗(yàn)直腿抬高是等長(zhǎng)練

16、習(xí)的重要輔助方法。病人仰臥于床上。首先，做一最大股四頭肌收縮，然后將腿抬離桌面至1-2英尺的高度。運(yùn)動(dòng)員在抬腿時(shí)主動(dòng)收縮四頭肌以進(jìn)一步加強(qiáng)肌肉緊張度。肢體以膝關(guān)節(jié)伸展位保持5秒，接著慢慢放下同時(shí)保持四頭肌主動(dòng)收縮。必須在股四頭肌完成收縮過程中保持肢體完全伸展（無遲滯期）。如果可完成10-15次直腿抬高而無伸肌遲滯，則可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)負(fù)重練習(xí)。末端伸展是早期個(gè)股四頭肌康復(fù)的另一練習(xí)方式。膝下置一卷起的毛巾，使膝關(guān)節(jié)5º到10º屈曲位。然后運(yùn)動(dòng)員伸直膝關(guān)節(jié)并保持10秒。這也可在踝關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)進(jìn)行。如果末端伸展疼痛或病人不能保持膝關(guān)節(jié)伸展，就應(yīng)規(guī)定超出桌沿的腿部離心性練習(xí)。膝關(guān)

17、節(jié)完全伸展時(shí)，能產(chǎn)生最大等長(zhǎng)收縮。運(yùn)動(dòng)員逐漸可以屈膝。教練員可幫助練習(xí)或應(yīng)用踝關(guān)節(jié)負(fù)重練習(xí)。不論是向心性還是離心性末端伸展練習(xí)，都應(yīng)該為髕骨表面提供一定的保護(hù)措施，使關(guān)節(jié)不能達(dá)到完全屈曲。側(cè)向臺(tái)階練習(xí)也可在末端伸展疼痛時(shí)采用。運(yùn)動(dòng)員站于高度約4-6英寸的臺(tái)階旁（高度要足夠低使膝關(guān)節(jié)屈曲不超過20º-30º）。然后側(cè)向上臺(tái)階并完全伸展膝關(guān)節(jié)，逐漸過度到用腳趾上臺(tái)階。下臺(tái)階時(shí)，膝關(guān)節(jié)緩慢屈曲使體重作用于膝部，直至另一腳落地。此練習(xí)髖、膝、踝部肌肉利用體重進(jìn)行，非常有效，而且簡(jiǎn)單易行，不需特殊設(shè)備。當(dāng)條件允許并肌肉強(qiáng)度加強(qiáng)時(shí)，病人可逐漸加重負(fù)荷及使用更精密的儀器。先前規(guī)定的練習(xí)可

18、于家中進(jìn)行，而應(yīng)用儀器則須教練員監(jiān)督。當(dāng)病人可以踝關(guān)節(jié)負(fù)重10磅進(jìn)行練習(xí)時(shí)，就開始前進(jìn)到器械練習(xí)。多數(shù)儀器開始設(shè)定在10磅左右，這樣練習(xí)計(jì)劃較為平穩(wěn)。如果有必要，可以在股四頭肌練習(xí)中通過限制儀器的伸展范圍在0º-30º，以保護(hù)髕股關(guān)節(jié)。對(duì)于腘繩肌練習(xí)，既然髕股關(guān)節(jié)不負(fù)重，就沒必要限制其運(yùn)動(dòng)。有許多技術(shù)被用來重獲肌肉強(qiáng)度（表21：7）。無論采用何種方式都應(yīng)遵循以下基本原則：加于肌肉的負(fù)荷量越高，產(chǎn)生的強(qiáng)度越大。有許多逐漸增加作用于肌肉上的負(fù)荷量方法，有的是每天，有的是每周。都可統(tǒng)稱為漸增負(fù)荷練習(xí)（Progressive Resistance Exercises，PRE）。就是說要看到進(jìn)展，在每階段設(shè)定某些指導(dǎo)和目標(biāo)就足夠了。當(dāng)PR