抗心功不全藥

1、1、熟悉強(qiáng)心苷類藥物的常用制劑及其藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)；、熟悉強(qiáng)心苷類藥物的常用制劑及其藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)；2、掌握強(qiáng)心苷類藥物對(duì)心臟的作用、作用機(jī)制及其特、掌握強(qiáng)心苷類藥物對(duì)心臟的作用、作用機(jī)制及其特點(diǎn)。點(diǎn)。3、掌握強(qiáng)心苷的臨床應(yīng)用、毒性反應(yīng)、預(yù)防及治療措、掌握強(qiáng)心苷的臨床應(yīng)用、毒性反應(yīng)、預(yù)防及治療措施。施。4、理解強(qiáng)心甙的給藥方法。、理解強(qiáng)心甙的給藥方法。5、了解非甙類正性肌力藥的作用特點(diǎn)。、了解非甙類正性肌力藥的作用特點(diǎn)。 學(xué)學(xué) 習(xí)習(xí) 要要 點(diǎn)點(diǎn)心臟收縮和舒張功能障礙，心臟收縮和舒張功能障礙，動(dòng)脈系供血不足，靜脈系統(tǒng)（肺循環(huán)動(dòng)脈系供血不足，靜脈系統(tǒng)（肺循環(huán)和體循環(huán)）淤血和體循環(huán)）淤血充血性心力衰竭充血性心

2、力衰竭（CHF）慢性心衰癥狀慢性心衰癥狀動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足：CO 倦怠、乏力 肺充血 呼吸困難（勞力性、端坐） 肝淤血 上腹飽脹、黃疸、心原性肝硬化 消化道淤血 食欲 、惡心、嘔吐 腎臟淤血 蛋白尿、腎功能減退 靜脈系靜脈系統(tǒng)淤血統(tǒng)淤血CHFCHF心排出量心排出量RASRAS被激活被激活A(yù)ngAng心血管重構(gòu)心血管重構(gòu)缺血癥狀缺血癥狀淤血癥狀淤血癥狀血容量增加血容量增加水鈉潴留水鈉潴留醛固酮分泌醛固酮分泌外周阻力外周阻力心肌舒縮功能心肌舒縮功能前負(fù)荷前負(fù)荷后負(fù)荷后負(fù)荷交感交感NN兒茶酚胺兒茶酚胺 CHF CHF發(fā)病機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié)發(fā)病機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié)受體阻斷藥擴(kuò)血管藥擴(kuò)血管藥

3、利尿藥ACEI正性肌力藥CHFCHF藥物治療的演變藥物治療的演變心腎模式（洋地黃和利尿藥，心腎模式（洋地黃和利尿藥，4060年代）年代）心循環(huán)模式（強(qiáng)心，利尿心循環(huán)模式（強(qiáng)心，利尿+ +擴(kuò)血管藥，擴(kuò)血管藥，70 80年代）年代）神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式 （ 受體阻斷藥，ACE抑制藥，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥，90年代） 現(xiàn)代治療目標(biāo)現(xiàn)代治療目標(biāo)緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚；緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚；延長(zhǎng)壽命，延長(zhǎng)壽命，病死率和病死率和生活質(zhì)量生活質(zhì)量 治療治療CHFCHF藥物的分類藥物的分類 1、強(qiáng)心苷類：、強(qiáng)心苷類：地高辛地高辛等等 2、利尿藥、利尿藥 ：氫氯噻嗪、呋塞米氫氯噻嗪、呋塞米

4、 3、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利、卡托普利、依那普利等依那普利等 4、血管緊張素、血管緊張素（AT1）受體拮抗藥：受體拮抗藥：氯沙坦氯沙坦等等 5、血管擴(kuò)張藥：、血管擴(kuò)張藥：硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯、肼屈嗪等、肼屈嗪等 6、受體阻斷藥受體阻斷藥 ：普萘洛爾普萘洛爾、美托洛爾、卡維洛爾等、美托洛爾、卡維洛爾等 7、鈣拮抗劑、鈣拮抗劑 ： 氨氯地平等氨氯地平等 8、非強(qiáng)心苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等（磷酸二、非強(qiáng)心苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等（磷酸二 酯酶抑制藥）酯酶抑制藥） 第一節(jié)第一節(jié) 正性肌力藥正性肌力藥 強(qiáng)心苷類強(qiáng)心苷類（Cardiac glyc

5、osides，1775)洋地黃毒苷洋地黃毒苷 地高辛地高辛 毛花苷毛花苷-C 毒毛花苷毒毛花苷-K來(lái)源于植物來(lái)源于植物【構(gòu)效關(guān)系】ABCD3121714OOOOCH3HOHCH3OHHHHHCH3OHOH甾核甾核內(nèi)酯環(huán)內(nèi)酯環(huán)糖糖強(qiáng)心苷苷元（甾核內(nèi)酯環(huán)）糖強(qiáng)心苷苷元（甾核內(nèi)酯環(huán)）糖是強(qiáng)心苷作用的關(guān)鍵部位，是強(qiáng)心苷作用的關(guān)鍵部位，是產(chǎn)生藥理作用的基本結(jié)是產(chǎn)生藥理作用的基本結(jié)構(gòu)構(gòu)能增加苷元的水溶性，數(shù)目能增加苷元的水溶性，數(shù)目多少?zèng)Q定作用強(qiáng)弱及持續(xù)時(shí)多少?zèng)Q定作用強(qiáng)弱及持續(xù)時(shí)間間 【體內(nèi)過(guò)程】【體內(nèi)過(guò)程】藥物藥物吸收率吸收率(%)起效時(shí)起效時(shí)間間作用消作用消失時(shí)間失時(shí)間半衰期半衰期 消除方式消除方式肝

6、腸循肝腸循環(huán)環(huán)(%)洋地黃洋地黃毒苷毒苷9010024h310d5-7d肝為主肝為主26地高辛地高辛608512h12d33-36h60-90%腎腎排排7毛花苷毛花苷C20301030 min11.5d33h90-100%腎排腎排少少毒毛花毒毛花苷苷K25510 min6h19h100%腎腎排排少少 【藥理作用藥理作用】 ( (一）一）對(duì)心臟的作用對(duì)心臟的作用( (一正二負(fù)一正二負(fù)) ) 1.1.正性肌力作用正性肌力作用: : 直接作用于心臟（在體、離體、直接作用于心臟（在體、離體、體外培養(yǎng)細(xì)胞）體外培養(yǎng)細(xì)胞） 收縮力加強(qiáng)、敏捷收縮力加強(qiáng)、敏捷特點(diǎn)：特點(diǎn)： 心肌收縮效能心肌收縮效能 衰竭心臟心

7、排出量衰竭心臟心排出量 降低衰竭心臟心肌耗氧量降低衰竭心臟心肌耗氧量增強(qiáng)心肌收縮效能 強(qiáng)心苷心肌收縮力、收縮速度心臟充心臟充分休息分休息靜脈血回流時(shí)間冠脈供血時(shí)間CO 衰竭心臟心收縮力CO交感活性外阻 惡性循環(huán) CO進(jìn)一步減少?gòu)?qiáng)心苷強(qiáng)心苷增加衰竭心臟心輸出量 室壁張力 =P( (室內(nèi)壓) )R( (心室半徑) ) 心肌收縮力 每分射血時(shí)間 每博射血時(shí)間心率 心肌耗心肌耗氧因素氧因素強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷降低衰竭心臟心肌耗氧量提高工作效率 腎上腺素？腎上腺素？NKANCE強(qiáng)心苷（）（）NKA： Na+-K+-ATP酶酶NCE：鈉、鈣雙向交換鈉、鈣雙向交換KNa+Ca 2+ATPNaCa2NaNaNaKKC

8、a2Ca2Ca2內(nèi)Ca2釋放Free Ca2+心肌收縮正性肌力作用：正性肌力作用：酶活性部分抑制酶活性部分抑制( (約約20) ) Na Na-Ca2+交換交換 胞內(nèi)胞內(nèi)Ca2+ （治療量）（治療量） 強(qiáng)心苷作用機(jī)制強(qiáng)心苷作用機(jī)制適度抑制適度抑制Na+-K+-ATP酶酶 強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷中毒機(jī)制中毒機(jī)制重度抑制重度抑制Na+ -K+ -ATPNa+ -K+ -ATP酶酶 胞內(nèi)胞內(nèi)Na+ 、Ca2+ 大量，大量，K+ 各種心律失常。各種心律失常。2.2.負(fù)性頻率作用負(fù)性頻率作用 衰心CO壓力感受器反射性 交感N興奮性P舒張期延長(zhǎng)舒張期延長(zhǎng)靜脈回流靜脈回流冠脈供血冠脈供血心臟作功心臟作功3.3.對(duì)心肌

9、電生理的作用對(duì)心肌電生理的作用電生理特性電生理特性 竇房結(jié)竇房結(jié) 心房心房 房室結(jié)房室結(jié) 浦肯野纖維浦肯野纖維自律性自律性 降低降低 增高增高傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 減慢減慢有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期 縮短縮短 縮短縮短4. 4. 對(duì)心電圖的影響對(duì)心電圖的影響 治療量：治療量：T波壓低，雙相，倒置波壓低，雙相，倒置 ST-T波呈魚鉤狀波呈魚鉤狀 P-R間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng)（房室傳導(dǎo)）（房室傳導(dǎo)） Q-T間期縮短間期縮短（復(fù)極加快，浦肯（復(fù)極加快，浦肯 野纖維、心室肌野纖維、心室肌APD縮短）縮短） P-P間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng)（心率（心率 ） 中毒量：中毒量：各種心律失常各種心律失常 5.5.對(duì)腎臟的作用對(duì)腎臟的作用

10、強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷 CO 腎血流量腎血流量 NKA( (腎小管細(xì)胞腎小管細(xì)胞) ) Na+重吸收重吸收 利尿利尿 抑制抑制RAASRAAS活性活性6.6.對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌作用對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌作用 迷走迷走N N；交感；交感N N； RAAS RAAS及及NANA釋放；釋放；心鈉素和內(nèi)皮松弛因子分泌心鈉素和內(nèi)皮松弛因子分泌 休息一下！休息一下！【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】 1.1.CHF：COCO，舒張末壓與容積，舒張末壓與容積，改善血流動(dòng)力學(xué)，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。改善血流動(dòng)力學(xué)，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。 伴高血壓、瓣膜病、先心、風(fēng)心伴高血壓、瓣膜病、先心、風(fēng)心療效好療效好 嚴(yán)重二尖瓣狹窄及縮窄心包炎嚴(yán)重二尖

11、瓣狹窄及縮窄心包炎無(wú)效無(wú)效 貧血、甲亢、貧血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎誘發(fā)缺乏、肺心病、心肌炎誘發(fā)的的CHF療效療效較差較差 【臨床應(yīng)用】2. 心律失常 心房顫動(dòng)：減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，減慢心室率 心房撲動(dòng)：縮短心房肌ERP，房撲 房顫 心室率 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：禁用于室速【不良反應(yīng)】【不良反應(yīng)】治療指數(shù)小治療指數(shù)小 1 1、胃腸道反應(yīng)：、胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等，出現(xiàn)最早，腹痛等，出現(xiàn)最早，無(wú)特異性（與藥物劑量不足不無(wú)特異性（與藥物劑量不足不易鑒別）易鑒別） 2 2、神經(jīng)系統(tǒng)：、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、疲乏、眩暈、惡夢(mèng)、頭痛、疲乏、眩暈、惡夢(mèng)、視力

12、模糊等。視力模糊等。色視障礙（黃、綠視），具特異性，色視障礙（黃、綠視），具特異性，有診斷價(jià)值，但少見(jiàn)有診斷價(jià)值，但少見(jiàn) 3 3、心臟毒性：、心臟毒性：室性早搏、房室結(jié)性、室性室性早搏、房室結(jié)性、室性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯等，心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯等，為強(qiáng)心苷的最嚴(yán)重不為強(qiáng)心苷的最嚴(yán)重不良反應(yīng)良反應(yīng) 中毒預(yù)防及救治中毒預(yù)防及救治： 1.1.去除誘因：去除誘因：低鉀、低鎂、高鈣、心肌缺氧低鉀、低鎂、高鈣、心肌缺氧2.2.警惕中毒先兆，警惕中毒先兆，停藥停藥是關(guān)鍵是關(guān)鍵 3. 3.快速型心律失常，應(yīng)快速型心律失常，應(yīng)補(bǔ)補(bǔ)K+（口服或靜滴），口服或靜滴），苯妥英鈉苯妥英鈉（阻止強(qiáng)心苷與受體結(jié)合）（阻

13、止強(qiáng)心苷與受體結(jié)合）4.4.心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯（心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯（阿托品阿托品） 5. 5.嚴(yán)重者，地高辛抗體嚴(yán)重者，地高辛抗體Fab片段（中和地高片段（中和地高辛）辛）【藥物相互作用】【藥物相互作用】 1 1、奎尼丁奎尼丁提高地高辛血濃度提高地高辛血濃度 （組織置換）（組織置換） 2 2、胺碘酮、鈣結(jié)抗藥、普羅帕酮胺碘酮、鈣結(jié)抗藥、普羅帕酮 提高地高辛血濃度提高地高辛血濃度 3 3、苯妥英鈉苯妥英鈉 地高辛濃度地高辛濃度全效量法（洋地黃量、負(fù)荷量即有效控制癥狀的足夠劑量），適用于急、重癥（少用，中毒率達(dá)20） 每日維持量給藥方法 地高辛 全效量0.25mg tid2 維持量 0.25mg

14、/天 每日維持量 0.25mg /天，67天達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度給藥方法給藥方法第二節(jié)減輕心臟負(fù)擔(dān)藥第二節(jié)減輕心臟負(fù)擔(dān)藥一、利尿藥中效能：噻嗪類（氫氯噻嗪、氯酞酮、吲達(dá)帕胺等）高效能：呋塞米、托拉塞米等低效能：螺內(nèi)酯、阿米洛利 【藥理作用】【藥理作用】 水鈉排泄水鈉排泄 血容量血容量 前負(fù)荷前負(fù)荷利尿藥利尿藥 鈉排泄鈉排泄 胞內(nèi)胞內(nèi)Ca2+ 外圍阻力外圍阻力 后負(fù)荷后負(fù)荷 改善心功能，改善心功能， CO，緩解淤血癥狀緩解淤血癥狀【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】 輕度輕度CHF單用噻嗪類單用噻嗪類 中度中度CHF袢利尿藥或噻嗪類和袢利尿藥或噻嗪類和 留鉀利尿藥合用留鉀利尿藥合用 重度重度CHF、慢性慢性CHF的急

15、性發(fā)作、的急性發(fā)作、 急性肺水腫急性肺水腫呋塞米呋塞米二、血管擴(kuò)張藥二、血管擴(kuò)張藥1.1.鈣拮抗藥鈣拮抗藥 短效制劑：硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米短效制劑：硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米 致致CHF惡化，惡化，CHF者的病死率者的病死率 ，不用，不用 長(zhǎng)效制劑：長(zhǎng)效制劑：氨氯地平氨氯地平 大規(guī)模研究仍在進(jìn)行中大規(guī)模研究仍在進(jìn)行中 （可能與（可能與 心肌肥厚、抗白介素等作用有關(guān)）心肌肥厚、抗白介素等作用有關(guān)）二、血管擴(kuò)張藥二、血管擴(kuò)張藥 2.2.硝酸酯類（釋放硝酸酯類（釋放NO）3.3.肼屈嗪、硝普鈉（肼屈嗪、硝普鈉（NO） 4. 4.哌唑嗪（阻斷哌唑嗪（阻斷 1 受體）受體） 藥理作用藥理作用:

16、 :改善改善CHF的血流動(dòng)力學(xué)；的血流動(dòng)力學(xué)； 擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張靜脈 回心血量回心血量 ，降低前負(fù)荷，降低前負(fù)荷， 緩解肺淤血癥狀緩解肺淤血癥狀 擴(kuò)張動(dòng)脈擴(kuò)張動(dòng)脈 降低外阻，降低后負(fù)荷，降低外阻，降低后負(fù)荷， CO, ,改善組織缺血改善組織缺血第三節(jié)第三節(jié)ACEIACEI及及AngAng受體拮抗藥受體拮抗藥一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI) 卡托普利（captopril）1 1、治療、治療CHF的作用機(jī)制的作用機(jī)制 ACEI ACEI 抑制抑制ACE ACE Ang、緩激肽緩激肽擴(kuò)張血管，降低前后負(fù)荷，擴(kuò)張血管，降低前后負(fù)荷，CO擴(kuò)張冠脈，冠脈供血，保護(hù)心肌，增加運(yùn)動(dòng)耐量擴(kuò)張冠脈，冠脈供血，保

17、護(hù)心肌，增加運(yùn)動(dòng)耐量 腎血管阻力，腎血流量，腎小球?yàn)V過(guò)，腎血管阻力，腎血流量，腎小球?yàn)V過(guò)， 尿量尿量醛固酮釋放，水鈉潴留醛固酮釋放，水鈉潴留抑制心肌和血管的肥厚、增生，阻止或逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥抑制心肌和血管的肥厚、增生，阻止或逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥厚厚二、血管緊張素受體（AT1）拮抗氯沙坦（losartan）n 治療CHF作用同ACE抑制藥n 完全阻斷Ang的作用n 對(duì)緩激肽無(wú)影響（避免干咳、血管神經(jīng)性水腫）第四節(jié)第四節(jié)受體阻斷藥受體阻斷藥美托洛爾（美托洛爾（metoprolol）比素洛爾（比素洛爾（bisoprolol）卡維洛爾（卡維洛爾（carvedilol ） CHF 交感神經(jīng)活性增高交感神經(jīng)活性增高 心肌

18、耗氧量，損傷心肌心肌耗氧量，損傷心肌RAAS活性活性 受體下調(diào)受體下調(diào)(肌漿網(wǎng)攝入肌漿網(wǎng)攝入Ca 2+，加劇加劇 CHF舒張功能障礙）舒張功能障礙） 【藥理作用及機(jī)制】【藥理作用及機(jī)制】 1 1、阻斷、阻斷1受體受體，阻斷兒茶酚胺的心臟毒性，阻斷兒茶酚胺的心臟毒性，P P，心臟前后負(fù)荷，心臟前后負(fù)荷，心肌耗氧量，使心肌耗氧量，使COCO 2 2、抑抑RAASRAAS，擴(kuò)張血管，擴(kuò)張血管，水鈉潴留，逆轉(zhuǎn)心室水鈉潴留，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)重構(gòu) 3 3、NANA心肌細(xì)胞內(nèi)心肌細(xì)胞內(nèi)Ca 2+和自由基和自由基心肌心肌損傷和死亡損傷和死亡 4 4、延長(zhǎng)左室充盈時(shí)間，、延長(zhǎng)左室充盈時(shí)間，心肌血流灌注心肌血流灌注

19、5 5、抗心律失?？剐穆墒СＷ饔?，作用，CHF猝死的發(fā)生率猝死的發(fā)生率 6 6、卡維洛爾阻斷、卡維洛爾阻斷受體，受體，后負(fù)荷。后負(fù)荷。【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】負(fù)性肌力作用可能使負(fù)性肌力作用可能使CHF惡化（惡化（1975年前禁用）年前禁用）用途：用途： 1.1.擴(kuò)張型心肌病的擴(kuò)張型心肌病的CHF 2.2.伴有高血壓、心律失常、冠心病、心梗等伴有高血壓、心律失常、冠心病、心梗等 3.3.常規(guī)治療無(wú)效者常規(guī)治療無(wú)效者應(yīng)用注意應(yīng)用注意 1.1.小劑量（大劑量可加重心衰）小劑量（大劑量可加重心衰） 2. 2.療效發(fā)揮需療效發(fā)揮需23月月 3. 3.合用其他抗合用其他抗CHFCHF藥（如利尿藥、藥（如利

20、尿藥、ACEI、強(qiáng)心苷等）強(qiáng)心苷等） 4. 4.嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、左室功能減退、房嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、左室功能減退、房 室傳導(dǎo)阻滯、低血壓及支氣管哮喘室傳導(dǎo)阻滯、低血壓及支氣管哮喘 慎用或禁用。慎用或禁用。治療CHF藥物 強(qiáng)心苷 利尿藥 ACEI及AT1受體拮抗藥 擴(kuò)血管藥 受體阻斷藥 鈣拮抗藥（長(zhǎng)效類） THANK YOU!CHFCHF藥物治療的演變藥物治療的演變心腎模式（洋地黃和利尿藥，心腎模式（洋地黃和利尿藥，4060年代）年代）心循環(huán)模式（強(qiáng)心，利尿心循環(huán)模式（強(qiáng)心，利尿+ +擴(kuò)血管藥，擴(kuò)血管藥，70 80年代）年代）神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式 （ 受體阻斷藥，ACE抑制藥，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥，90年代） 現(xiàn)代治療目標(biāo)現(xiàn)代治療目標(biāo)緩解癥狀