抗心絞痛藥醫(yī)本

1、1Chapter 28 抗心絞痛藥抗心絞痛藥Drugs Used for Angina Pectoris2Instructional Objectives1. 列舉抗心絞痛藥物分類及代表藥。列舉抗心絞痛藥物分類及代表藥。2. 簡(jiǎn)述硝酸甘油、簡(jiǎn)述硝酸甘油、 - -R 阻斷藥及鈣拮抗阻斷藥及鈣拮抗藥藥抗心絞痛作用?？剐慕g痛作用。3. 分析硝酸酯類與分析硝酸酯類與 - -R 阻斷藥合用治療阻斷藥合用治療 心絞痛是否合理。心絞痛是否合理。31 Introduction (概述概述) 心絞痛（心絞痛（ angina pectoris）是因冠）是因冠脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時(shí)的脈供血不足引起的心肌急

2、劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧綜合征，臨床表現(xiàn)為胸骨后缺血與缺氧綜合征，臨床表現(xiàn)為胸骨后壓榨性疼痛并向左上肢放射。壓榨性疼痛并向左上肢放射。4【 心絞痛分類心絞痛分類 】穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris 冠脈粥樣硬化，激動(dòng)或勞累時(shí)發(fā)作。冠脈粥樣硬化，激動(dòng)或勞累時(shí)發(fā)作。不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 Unstable angina pectoris 冠脈粥樣硬化，血栓，冠脈粥樣硬化，血栓，疼痛更強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間疼痛更強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間 更長(zhǎng)，更長(zhǎng)，可發(fā)展為急性心梗或猝死。可發(fā)展為急性心?；蜮?。變異型心絞痛變異型心絞痛 Variant angina pectoris 冠脈痙攣所

3、致，夜間或休息時(shí)發(fā)作。冠脈痙攣所致，夜間或休息時(shí)發(fā)作。5【發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理】 An imbalance in the myocardial oxygen supply-requirement 心肌需氧與供氧失平衡心肌需氧與供氧失平衡6決定心肌耗氧量因素決定心肌耗氧量因素室壁張力室壁張力 Ventricular wall tension心率心率 HR 心室收縮力心室收縮力 Ventricular contractility射血時(shí)間射血時(shí)間 Ejection time三項(xiàng)乘積三項(xiàng)乘積收縮壓收縮壓心率心率左心室射血時(shí)間左心室射血時(shí)間二項(xiàng)乘積二項(xiàng)乘積收縮壓收縮壓心率心率8Normal 供氧供氧需氧需氧

4、Angina 供氧供氧耗氧耗氧冠脈冠脈硬化硬化痙攣痙攣栓塞栓塞HR 收縮力收縮力心室容積心室容積射血時(shí)間射血時(shí)間10治療原則治療原則：耗氧耗氧室壁張力室壁張力心率心率心肌收縮力心肌收縮力心臟負(fù)荷心臟負(fù)荷冠脈血流量冠脈血流量側(cè)枝循環(huán)側(cè)枝循環(huán)心舒張時(shí)間心舒張時(shí)間供氧供氧恢復(fù)心肌氧的供需平衡恢復(fù)心肌氧的供需平衡11【 Classification of antianginal drugs 】 抗心絞痛藥物分類抗心絞痛藥物分類1. 硝酸酯類硝酸酯類 Organic nitrates2. - - R blockers3. 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 Calcium channel blockers 4. Othe

5、rs122 硝酸酯類硝酸酯類 Organic nitrates硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin naitrulisri:n 【Pharmacokinetics】藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)學(xué) 1. 口服無(wú)效口服無(wú)效,舌下含服；舌下含服； first-pass elimination 2. 可透皮吸收?？赏钙の?。13【Pharmacological actions】藥理作用藥理作用擴(kuò)張擴(kuò)張V回心血量回心血量擴(kuò)張擴(kuò)張A外周阻力外周阻力Note:Note:HR、心肌收縮力心肌收縮力耗氧耗氧1. 心肌耗氧量心肌耗氧量耗氧耗氧前負(fù)荷前負(fù)荷后負(fù)荷后負(fù)荷142. 擴(kuò)張冠脈，擴(kuò)張冠脈，缺血區(qū)血流缺血區(qū)血流 Nit

6、roglycerin舒張側(cè)支血管舒張側(cè)支血管血流重血流重新分布新分布 從非從非 缺血缺血 區(qū)經(jīng)側(cè)支流向缺血區(qū)區(qū)經(jīng)側(cè)支流向缺血區(qū)缺血區(qū)血供缺血區(qū)血供3. LVEDP ，心內(nèi)膜血供心內(nèi)膜血供 Nitroglycerin擴(kuò)擴(kuò)V LVEDP擴(kuò)心外膜大血管擴(kuò)心外膜大血管4. 保護(hù)缺血的心肌保護(hù)缺血的心肌NOPGI2、降鈣素基因相關(guān)肽降鈣素基因相關(guān)肽 圖圖28-2 硝酸甘油對(duì)冠脈血流分布的影響硝酸甘油對(duì)冠脈血流分布的影響17【Mechanism of vasodilation】 (擴(kuò)血管機(jī)理擴(kuò)血管機(jī)理) 硝酸酯類與受體結(jié)合硝酸酯類與受體結(jié)合 生成生成NO （）鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶 cGMP （) cG

7、MP依賴性蛋白激酶依賴性蛋白激酶 肌球蛋肌球蛋 白輕鏈去磷酸化白輕鏈去磷酸化 擴(kuò)血管擴(kuò)血管The 1998 Nobel Prize in Physiology or MedicineNitric oxide as a signaling molecule in the cardiovascular system Robert F Furchgott Louis J Ignarro Ferid Murad紐約州立大學(xué)紐約州立大學(xué) 佛曲家佛曲家加州大學(xué)洛杉磯分校加州大學(xué)洛杉磯分校 伊各納若伊各納若德州大學(xué)休士頓醫(yī)德州大學(xué)休士頓醫(yī)學(xué)院學(xué)院 繆瑞繆瑞 19【Clinical uses】臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用

8、1. 各型心絞痛各型心絞痛 :舌下舌下 All types of angina pectoris 2. 急性心肌梗死急性心肌梗死 Acute myocardial infarction (AMI) 3. 充血性心衰充血性心衰 Congestive heart failure （CHF） 20【Adverse reactions】不良反應(yīng)不良反應(yīng) 1. 擴(kuò)血管擴(kuò)血管 ： 面頰發(fā)紅、搏動(dòng)性頭痛、眼壓面頰發(fā)紅、搏動(dòng)性頭痛、眼壓、 體位性低血壓、顱內(nèi)壓體位性低血壓、顱內(nèi)壓。2. 耐受性耐受性 ： 間歇給藥：間隔間歇給藥：間隔8小時(shí)以上小時(shí)以上 補(bǔ)充含巰基藥：卡托普利等補(bǔ)充含巰基藥：卡托普利等硝酸異山梨

9、酯硝酸異山梨酯( (消心痛消心痛) )單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯 21 3 - R Blockers普萘洛爾普萘洛爾 Propranolol【Antianginal effects】抗心絞痛作用抗心絞痛作用1. 心肌耗氧量心肌耗氧量 (-) 1-R收縮力收縮力 、HR、BPNote：心肌收縮力心肌收縮力射血時(shí)間射血時(shí)間心容積心容積耗氧耗氧222. 缺血區(qū)供血供氧缺血區(qū)供血供氧(1) HR 舒張期舒張期 心內(nèi)膜血流心內(nèi)膜血流(2) 增加缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)增加缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)(3) 促氧合促氧合Hb中氧的解離中氧的解離組織氧供組織氧供23【Clinical uses】臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用1. 穩(wěn)定型心絞痛

10、穩(wěn)定型心絞痛 尤其是伴高血壓和心律失常者。尤其是伴高血壓和心律失常者。2. 心肌梗死心肌梗死：慎用慎用QuestionQuestion -R 阻斷劑能否用于阻斷劑能否用于變異型心絞痛變異型心絞痛?NO！收縮冠脈！收縮冠脈244 鈣通道阻斷藥鈣通道阻斷藥 Calcium Channel Blockers 硝苯地平硝苯地平 (心痛定心痛定 Nifedipine )維拉帕米維拉帕米 (異搏定異搏定 Verapamil ) 地爾硫卓地爾硫卓 ( Diltiazem )251. 心肌耗氧量心肌耗氧量 ：收縮力收縮力、HR 、心負(fù)荷心負(fù)荷2. 解除冠脈痙攣解除冠脈痙攣 3. 保護(hù)缺血心肌保護(hù)缺血心?。悍乐?/p>

11、心肌細(xì)胞防止心肌細(xì)胞Ca2+超載超載 線粒體內(nèi)線粒體內(nèi)Ca2+積聚積聚失去氧化磷酸化失去氧化磷酸化 能力能力細(xì)胞死亡細(xì)胞死亡4. 抑制血小板聚集抑制血小板聚集： 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂 血小板粘附和血小板粘附和聚集聚集形成血栓形成血栓心肌梗死心肌梗死【Antianginal effects】抗心絞痛作用抗心絞痛作用26【Clinical uses】臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用1. 變異性心絞痛變異性心絞痛 ： first choice 首選首選2. 穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛3. 急性心肌梗死急性心肌梗死 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：1. 可用于伴支氣管哮喘的患者；可用于伴支氣管哮喘的

12、患者；2. 可用于伴外周血管痙可用于伴外周血管痙攣性疾病患者；攣性疾病患者；3. 心肌抑制較弱，較少誘發(fā)心衰。心肌抑制較弱，較少誘發(fā)心衰。27心肌收縮力心肌收縮力 - R 阻斷藥阻斷藥冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈心室容積心室容積HR硝酸酯類硝酸酯類擴(kuò)張擴(kuò)張收縮收縮射血時(shí)間射血時(shí)間BP28心絞痛伴高血壓患者，下列宜選用的藥物有心絞痛伴高血壓患者，下列宜選用的藥物有 （ ） A. nitroglycerin B. captopril C. propranolol D. nifedipine E. hydrochlorothiazideX型題型題29心絞痛伴高血壓及哮喘者可用下列何藥治療？心絞痛伴高血壓及哮喘者

13、可用下列何藥治療？ A. nitroglycerin B. captopril C. propranolol D. nifedipine E. hydrochlorothiazideA型題型題30不屬于硝酸甘油作用機(jī)制的是不屬于硝酸甘油作用機(jī)制的是 A. 降低室壁張力降低室壁張力 B. 降低心肌氧耗量降低心肌氧耗量 C. 擴(kuò)張心外膜血管擴(kuò)張心外膜血管 D. 降低左室舒張末期壓降低左室舒張末期壓 E. 降低心肌的收縮力降低心肌的收縮力31變異性心絞痛患者首選藥物是變異性心絞痛患者首選藥物是 A. 硝酸甘油硝酸甘油 B. 卡托普利卡托普利 C. 利多卡因利多卡因 D. 硝苯地平硝苯地平 E. 普萘

14、洛爾普萘洛爾 解析解析: : 變異性心絞痛首選鈣拮抗劑變異性心絞痛首選鈣拮抗劑, , -R-R阻斷劑禁用。阻斷劑禁用。 32 男性，男性，70歲，近歲，近5年出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難，一個(gè)月前年出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難，一個(gè)月前出現(xiàn)明顯的氣喘、下肢水腫，既往二十余年前發(fā)現(xiàn)有高出現(xiàn)明顯的氣喘、下肢水腫，既往二十余年前發(fā)現(xiàn)有高血壓病史，未經(jīng)任何治療。血壓病史，未經(jīng)任何治療。 查體查體：T 37.1， R 24次次 /分，分，Bp 150/96mmHg，頸，頸靜脈充盈，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律靜脈充盈，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，不整，HR 105次次/分，雙下肢明顯凹陷性水腫。分

15、，雙下肢明顯凹陷性水腫。 初步診斷初步診斷：1. 左心衰竭；左心衰竭； 2. 肺水腫；肺水腫； 3. 高血壓。高血壓。病例病例33 入院后給予地高辛、卡托普利、呋塞米、吸氧治療。入院后給予地高辛、卡托普利、呋塞米、吸氧治療。經(jīng)過(guò)二個(gè)星期治療，患者病情有所好轉(zhuǎn)。但今晨患者突經(jīng)過(guò)二個(gè)星期治療，患者病情有所好轉(zhuǎn)。但今晨患者突然出現(xiàn)惡心、嘔吐、心悸無(wú)力，心電圖檢查為室性早搏。然出現(xiàn)惡心、嘔吐、心悸無(wú)力，心電圖檢查為室性早搏。 1. 請(qǐng)分析患者入院時(shí)醫(yī)生使用地高辛、卡托普利、請(qǐng)分析患者入院時(shí)醫(yī)生使用地高辛、卡托普利、呋塞米是否合理并簡(jiǎn)述理由。呋塞米是否合理并簡(jiǎn)述理由。 2. 在治療過(guò)程中患者突然出現(xiàn)惡心

16、、嘔吐、心悸無(wú)在治療過(guò)程中患者突然出現(xiàn)惡心、嘔吐、心悸無(wú)力，心電圖檢查為室性早搏。請(qǐng)你分析出現(xiàn)這種現(xiàn)象的力，心電圖檢查為室性早搏。請(qǐng)你分析出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因，并給出你的治療措施。原因，并給出你的治療措施。34【 心絞痛分類心絞痛分類 】穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris 冠脈粥樣硬化，激動(dòng)或勞累時(shí)發(fā)作。冠脈粥樣硬化，激動(dòng)或勞累時(shí)發(fā)作。不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 Unstable angina pectoris 冠脈粥樣硬化，血栓，冠脈粥樣硬化，血栓，疼痛更強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間疼痛更強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間 更長(zhǎng)，更長(zhǎng)，可發(fā)展為急性心梗或猝死?？砂l(fā)展為急性心?；蜮馈Ｗ儺愋托慕g痛變異型心絞痛 Variant angina pectoris 冠脈痙攣所致，夜間或休息時(shí)發(fā)作。冠脈痙攣所致，夜間或休息時(shí)發(fā)作。35決定心肌耗氧量因素決定心肌耗氧量因素室壁張力室壁張力 Ventricular wall tension心率心率 HR 心室收縮力心室收縮力 Ventricular contractility射血時(shí)間射血時(shí)間 Ejection time三項(xiàng)乘積三項(xiàng)乘積收縮壓收縮壓心率心率左心室射血時(shí)間左心室射血時(shí)間二項(xiàng)乘積二項(xiàng)乘積收縮壓收縮壓心率心率38【Clinical uses】臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用1. 變異性心絞痛變異性心絞痛 ： first choice 首選首選2. 穩(wěn)定