慢性阻塞性肺疾病的規(guī)范化治療

1、慢性阻塞性肺疾病的規(guī)范化治療慢性阻塞性肺疾病的規(guī)范化治療 暴露于危險因子暴露于危險因子煙草煙草職業(yè)職業(yè)室內(nèi)室內(nèi)/ /室外污染室外污染肺功能測定肺功能測定癥狀癥狀咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困難呼吸困難nCOPDCOPD的診斷根據(jù)臨床評估、危險因素接觸的診斷根據(jù)臨床評估、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等，綜合分析確定。史、體征及實驗室檢查等，綜合分析確定。n存在不完全可逆性氣流受限是診斷存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPDCOPD的的必備條件。必備條件。n肺功能檢查是診斷肺功能檢查是診斷COPDCOPD的金標(biāo)準(zhǔn)。的金標(biāo)準(zhǔn)。n應(yīng)用支氣管擴張劑后應(yīng)用支氣管擴張劑后FEVlFEVlFVC%FVC%7070

2、可可確定為不完全可逆性氣流受限。確定為不完全可逆性氣流受限。n指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短或（和）喘指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短或（和）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。顯加重的表現(xiàn)。中華結(jié)核和呼吸雜志，中華結(jié)核和呼吸雜志，20022002n急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)的常規(guī)用藥者，通常指在疾病過程中，并需改變基礎(chǔ)的常規(guī)用藥者，通常指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，患者短

3、期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。7 7年月修改年月修改n細菌細菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 綠膿假單胞菌綠膿假單胞菌n 不典型病原體不典型病原體 肺炎支原體肺炎支原體 肺炎衣原體肺炎衣原體 n病毒病毒 鼻病毒鼻病毒 流感病毒流感病毒 冠狀病毒冠狀病毒 腺病毒腺病毒 呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒n環(huán)境因素環(huán)境因素 空氣污染季節(jié)天氣變化空氣污染季節(jié)天氣變化 有害顆粒空氣寒冷干燥有害顆?？諝夂涓稍?有毒氣體有毒氣體

4、 臭氧臭氧 二氧化氮二氧化氮 二氧化硫二氧化硫 n酷似酷似AECOPDAECOPD癥狀的疾病癥狀的疾病 如：肺炎、充血性心衰、氣胸、如：肺炎、充血性心衰、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常胸腔積液、肺栓塞和心律失常n肺栓塞肺栓塞: :螺旋螺旋CTCT和血管造影和血管造影, ,血漿血漿D-D-二聚體檢測是鑒別二聚體檢測是鑒別COPDCOPD加重與肺栓塞的主要手段加重與肺栓塞的主要手段,D-,D-二聚體不高是除外肺栓塞的二聚體不高是除外肺栓塞的有用指標(biāo)有用指標(biāo). .n本次急性加重本次急性加重, ,肺功能、血氣與既往結(jié)果對比肺功能、血氣與既往結(jié)果對比, ,這些指這些指標(biāo)的急性變化較其絕對值更有意義；標(biāo)

5、的急性變化較其絕對值更有意義；n肺功能測定：肺功能測定：PEF100L/PEF100L/分或分或FEVFEV1 11.0L1.0L提示嚴(yán)重急性提示嚴(yán)重急性發(fā)作；發(fā)作；n輔助呼吸機參加呼吸輔助呼吸機參加呼吸, ,胸腹矛盾運動、發(fā)紺、外周水腫、胸腹矛盾運動、發(fā)紺、外周水腫、右心衰、血流動力學(xué)不穩(wěn)定右心衰、血流動力學(xué)不穩(wěn)定, ,特別是神志改變等是病情特別是神志改變等是病情惡化的危重指標(biāo)。惡化的危重指標(biāo)。nPaOPaO2 250mmHg, PaCO70mmHg,PH70mmHg,PH8.0kPa(60mmHg)8.0kPa(60mmHg)和和SaOSaO2 290%90%n 注意注意: :滿意的氧合兼

6、顧避免滿意的氧合兼顧避免COCO2 2儲留的發(fā)生儲留的發(fā)生n 給氧方式給氧方式: :鼻導(dǎo)管、面罩、機械通氣鼻導(dǎo)管、面罩、機械通氣n 支氣管舒張劑：指通過改善支氣管平滑肌的張力支氣管舒張劑：指通過改善支氣管平滑肌的張力而改善通氣功能的一類藥物而改善通氣功能的一類藥物nPoiseuillePoiseuille流體力學(xué)定律流體力學(xué)定律: R=8L: R=8Lrr4 4 R R指流體流經(jīng)管道所遇到的阻力，指流體流經(jīng)管道所遇到的阻力， L L指管理長度（在某一人體應(yīng)視為不變量）指管理長度（在某一人體應(yīng)視為不變量） 指某種流體的粘滯系數(shù)（在人體是空氣，應(yīng)視為不變量）指某種流體的粘滯系數(shù)（在人體是空氣，應(yīng)視

7、為不變量） r r指流體流經(jīng)管道的半徑指流體流經(jīng)管道的半徑支氣管舒張劑是一類作為支氣管舒張劑是一類作為COPDCOPD癥狀治療的主要藥物癥狀治療的主要藥物COPDCOPD加重期加重期, ,通常選用短效通常選用短效 2 2- -受體激動劑受體激動劑若療效不顯著，則推薦加用抗膽堿能藥物若療效不顯著，則推薦加用抗膽堿能藥物在中國在中國, ,茶堿類藥物在臨床上應(yīng)用廣泛，嚴(yán)重的茶堿類藥物在臨床上應(yīng)用廣泛，嚴(yán)重的COPDCOPD加重期，加重期，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，GOLDGOLD指南作為二線用藥指南作為二線用藥n異丙托溴銨異丙托溴銨:500ug/2ml,2ml/bid( M

8、DI,:500ug/2ml,2ml/bid( MDI,霧化溶液霧化溶液) )n異丙托溴銨異丙托溴銨/ /沙丁胺醇沙丁胺醇( (可比特可比特):500ug/1000ug,bid):500ug/1000ug,bidn噻托溴銨噻托溴銨:18ug/:18ug/吸吸,qd,qdn對于較為嚴(yán)重的對于較為嚴(yán)重的COPDCOPD加重者加重者, ,可考慮靜脈滴注茶堿類藥可考慮靜脈滴注茶堿類藥物物. .n茶堿類藥物血清濃度個體差異較大茶堿類藥物血清濃度個體差異較大, ,治療窗較窄治療窗較窄, ,因此因此, ,檢檢測血清茶堿濃度對于評估療效和避免副作用都有重要意測血清茶堿濃度對于評估療效和避免副作用都有重要意義義.

9、 .n 2-2-受體激動劑受體激動劑, ,抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物, ,茶堿類藥物茶堿類藥物, ,由于作用機由于作用機理不同理不同, ,藥代及藥動學(xué)特點不同藥代及藥動學(xué)特點不同, ,且分別作用于不同大小且分別作用于不同大小的氣道的氣道, ,他們之間的聯(lián)合應(yīng)用他們之間的聯(lián)合應(yīng)用, ,可獲得更大效應(yīng)的支氣管可獲得更大效應(yīng)的支氣管舒張效應(yīng)舒張效應(yīng), ,減少不良反應(yīng)減少不良反應(yīng), ,可同時使用二到三種藥物改善可同時使用二到三種藥物改善氣流受限氣流受限. .n氣管舒張劑氣管舒張劑+ +口服或靜脈用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈用糖皮質(zhì)激素( (甲潑尼龍甲潑尼龍) )n建議口服強的松龍建議口服強的松龍30-40mg

10、/d30-40mg/dn療程療程7-107-10天天n延長給藥時間不能增加療效延長給藥時間不能增加療效, ,相反會使副作用增加相反會使副作用增加n應(yīng)該符合應(yīng)該符合GOLDGOLD的總體治療原則，體現(xiàn)在的總體治療原則，體現(xiàn)在: :n減少減少AECOPDAECOPD的發(fā)病次數(shù)的發(fā)病次數(shù)n延長兩次急性發(fā)作的間期延長兩次急性發(fā)作的間期n迅速改善患者癥狀迅速改善患者癥狀, ,改善肺功能改善肺功能n早期診斷并給與適當(dāng)?shù)目咕幬镞M行治療，從而減早期診斷并給與適當(dāng)?shù)目咕幬镞M行治療，從而減緩疾病進展，降低死亡率。緩疾病進展，降低死亡率。內(nèi)在因素內(nèi)在因素n肺功能水平肺功能水平n吸煙數(shù)量吸煙數(shù)量n防御機制受損防御

11、機制受損n伴隨疾病伴隨疾病n氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性n年齡年齡外在因素外在因素n細菌種類細菌種類n寒冷寒冷n空氣質(zhì)量空氣質(zhì)量n穩(wěn)定和發(fā)作期治療穩(wěn)定和發(fā)作期治療n不典型致病菌的在不典型致病菌的在AECOPDAECOPD中的作用尚存在爭議；中的作用尚存在爭議；n4%-20%4%-20%的的COPDCOPD急性加重患者中分離出肺炎支原體，急性加重患者中分離出肺炎支原體，8.9%8.9%分離到肺炎衣原體。分離到肺炎衣原體。n病毒感染亦為病毒感染亦為COPDCOPD急性加重的常見因素，研究顯示急性加重的常見因素，研究顯示病毒感染率為病毒感染率為39%39%（PCRPCR檢測），其中鼻病毒和檢測），其中鼻

12、病毒和RSVRSV最常見。最常見。 重度急性加重的重度急性加重的COPDCOPD患者（患者（C C組）可能為難治性病原菌組）可能為難治性病原菌感染（綠膿假單胞菌）或可能對抗生素耐藥（曾使用抗生感染（綠膿假單胞菌）或可能對抗生素耐藥（曾使用抗生素或口服激素治療，病程較長，每年急性加重超過素或口服激素治療，病程較長，每年急性加重超過4 4次，次，F(xiàn)EV130%FEV16.0kPa6.0kPa，45mm Hg45mm Hg）n呼吸頻率呼吸頻率2525次次/ /分分n呼吸停止呼吸停止n氣道粘液分泌物多而粘稠氣道粘液分泌物多而粘稠, ,引流不暢引流不暢n嗜睡，神志障礙嗜睡，神志障礙, ,精神異常，不合作

13、的病人精神異常，不合作的病人n胃腸術(shù)后胃腸術(shù)后, ,高誤吸風(fēng)險高誤吸風(fēng)險n循環(huán)不穩(wěn)定（低血壓、心律不齊、心肌梗塞）循環(huán)不穩(wěn)定（低血壓、心律不齊、心肌梗塞）n頭面部外傷、燒傷頭面部外傷、燒傷, ,固有鼻咽部異常固有鼻咽部異常n極度肥胖極度肥胖首先決定能否從有創(chuàng)機械通氣中獲益的因素首先決定能否從有創(chuàng)機械通氣中獲益的因素n在決定終末期在決定終末期COPDCOPD患者是否使用機械通氣時患者是否使用機械通氣時, ,應(yīng)充應(yīng)充分考慮到病情好轉(zhuǎn)的可能性分考慮到病情好轉(zhuǎn)的可能性n家屬的意愿及經(jīng)濟承受能力家屬的意愿及經(jīng)濟承受能力n強化治療的條件強化治療的條件( (設(shè)備及醫(yī)務(wù)人員設(shè)備及醫(yī)務(wù)人員) )是否允許是否允許

14、n在積極藥物和在積極藥物和NIPPVNIPPV治療條件下治療條件下, ,患者呼吸衰竭患者呼吸衰竭仍進行性惡化仍進行性惡化, ,呼吸道分泌物過多呼吸道分泌物過多, ,出現(xiàn)危及生出現(xiàn)危及生命的酸堿異常和命的酸堿異常和/ /或神志改變時宜用有創(chuàng)機械或神志改變時宜用有創(chuàng)機械通氣治療通氣治療. .n呼吸停止呼吸停止n無創(chuàng)機械通氣治療失敗無創(chuàng)機械通氣治療失敗n分泌物多而粘稠分泌物多而粘稠, ,引流不暢引流不暢n嗜睡，神志障礙嗜睡，神志障礙, ,精神損害精神損害n循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）n其他并發(fā)癥（代謝異常，膿毒血癥，肺炎，肺栓塞）其他并發(fā)癥（代謝異

15、常，膿毒血癥，肺炎，肺栓塞）n嚴(yán)重呼吸困難伴有輔助呼吸肌參與呼吸和胸腹嚴(yán)重呼吸困難伴有輔助呼吸肌參與呼吸和胸腹矛盾運動矛盾運動n呼吸頻率呼吸頻率3535次次/ /分分n危及生命的低氧血癥（危及生命的低氧血癥（PaOPaO2 25.3kPa,40mm Hg5.3kPa,40mm Hg或或PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2200mm Hg200mm Hg）n嚴(yán)重酸中毒（嚴(yán)重酸中毒（pH7.25pH8.0kPaPaCO28.0kPa，60mm Hg60mm Hg）n注意補充營養(yǎng)注意補充營養(yǎng)n注意液體和電解質(zhì)的平衡注意液體和電解質(zhì)的平衡n對臥床對臥床、RBCRBC增多及脫水增多及脫水, ,無論有

16、無血栓栓塞性疾病無論有無血栓栓塞性疾病, ,均應(yīng)均應(yīng)使用肝素治療使用肝素治療n注意積極的痰引流注意積極的痰引流n識別和治療伴隨疾病識別和治療伴隨疾病( (冠心病冠心病, ,糖尿病糖尿病, ,高血壓高血壓) )及合并癥及合并癥( (休克休克,DIC,DIC,上消化道出血上消化道出血, ,胃腸功能不全等胃腸功能不全等) )n教育教育n藥物治療藥物治療n非藥物治療非藥物治療支氣管擴張劑支氣管擴張劑糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素其它藥物其它藥物康復(fù)治療康復(fù)治療氧療氧療通氣支持通氣支持外科手術(shù)外科手術(shù)n對于所有的慢性疾病來說，教育都是基本對于所有的慢性疾病來說，教育都是基本的治療手段的治療手段n通過教育通過教育n

17、可以改善患者用藥技巧，提高自身處理可以改善患者用藥技巧，提高自身處理疾病的能力，提高生活質(zhì)量疾病的能力，提高生活質(zhì)量n讓患者能夠了解讓患者能夠了解COPDCOPD疾病的本質(zhì)、疾病疾病的本質(zhì)、疾病進展的危險因素、并獲得合理的治療方進展的危險因素、并獲得合理的治療方案案 督促戒煙督促戒煙 使患者了解有關(guān)使患者了解有關(guān)COPDCOPD及病理生理的知識及病理生理的知識 掌握一般和某些特殊的治療方法掌握一般和某些特殊的治療方法 學(xué)會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和縮學(xué)會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和縮 唇呼吸鍛煉等唇呼吸鍛煉等 了解去醫(yī)院就診的時機了解去醫(yī)院就診的時機 社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理社區(qū)醫(yī)生定期

18、隨訪管理n散發(fā)必要的宣傳資料散發(fā)必要的宣傳資料n開展有關(guān)開展有關(guān)COPDCOPD知識的講座知識的講座n專門培訓(xùn)患者掌握特殊技巧專門培訓(xùn)患者掌握特殊技巧 n在在COPDCOPD的治療中應(yīng)該是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，的治療中應(yīng)該是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療；逐步增加治療；n如果沒有出現(xiàn)明顯的副作用或病情的惡化，應(yīng)如果沒有出現(xiàn)明顯的副作用或病情的惡化，應(yīng)該在同一水平維持長期的規(guī)律治療；該在同一水平維持長期的規(guī)律治療；n用藥應(yīng)該個體化，根據(jù)患者對治療的反應(yīng)及時用藥應(yīng)該個體化，根據(jù)患者對治療的反應(yīng)及時調(diào)整治療方案。調(diào)整治療方案。n支氣管舒張劑支氣管舒張劑n2 2受體激動劑受體激動劑n抗膽堿藥抗膽堿藥n

19、茶堿類茶堿類n糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素n支氣管舒張劑可以松弛支氣管平滑肌，改善肺的支氣管舒張劑可以松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺動態(tài)充氣過度，緩解氣流受限，提排空，減少肺動態(tài)充氣過度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量，是控制高生活質(zhì)量，是控制COPDCOPD癥狀的主要治療措施癥狀的主要治療措施 （A A類證據(jù)）。類證據(jù)）。n但支氣管舒張劑不能使所有患者的但支氣管舒張劑不能使所有患者的FEV1FEV1得到改善，得到改善，不會改變疾病的預(yù)后（不會改變疾病的預(yù)后（B B類證據(jù)）。類證據(jù)）。n短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運動耐量。和

20、減輕癥狀，增加運動耐量。22激動劑激動劑抗膽堿藥抗膽堿藥茶堿類茶堿類療效好，副作用少療效好，副作用少吸入吸入口服口服與口服相比，吸入劑副作用少與口服相比，吸入劑副作用少, ,因此多首選吸入治療因此多首選吸入治療如何選擇？如何選擇？oror短效短效長效長效吸入長效支氣管舒張劑更為方便，吸入長效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好，但費用高而且效果更好，但費用高（A A類證據(jù)）類證據(jù)）單獨用藥單獨用藥聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥與只單獨增加一種藥物的劑量相比，與只單獨增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用如何選擇？如何選擇？n藥理作用機制藥理作用機制 通過激動氣

21、道的通過激動氣道的2 2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（使細胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMPcAMP）含量增加，游離）含量增加，游離鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌。鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌。名名 稱稱在在COPDCOPD中的應(yīng)用中的應(yīng)用起效時間起效時間 藥效持續(xù)時間藥效持續(xù)時間 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 現(xiàn)有劑型現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林常作為常作為“救急救急”藥物，按需使用藥物，按需使用數(shù)分鐘，數(shù)分鐘，1530min1530min達高峰達高峰4646小時小時1212噴噴(100g/(100g/噴噴),),不超過不超過812

22、812噴噴/24h/24h肌肉震顫、心動過速肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑氣霧劑、片劑名名 稱稱在在COPDCOPD中的應(yīng)用中的應(yīng)用起效時間起效時間 藥效持續(xù)時間藥效持續(xù)時間 如何使用如何使用 現(xiàn)有的劑型現(xiàn)有的劑型福莫特羅福莫特羅規(guī)律使用，規(guī)律使用，藥效不會減低（藥效不會減低（A A類證據(jù)）類證據(jù)）3535分鐘分鐘1212小時以上小時以上4.59g,4.59g,每日每日2 2次次干粉劑干粉劑n高血壓、心臟病、甲亢患者使用時要注意；高血壓、心臟病、甲亢患者使用時要注意；n不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動過速、心律失常、失眠、不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動過速、心律失常、失眠、頭痛等；頭痛等；nCOPDCO

23、PD患者使用可有一過性患者使用可有一過性PaOPaO2 2下降；下降；n可發(fā)生低血鉀（尤其在與噻嗪類利尿劑合用時）。可發(fā)生低血鉀（尤其在與噻嗪類利尿劑合用時）。注意事項注意事項作用機制：作用機制：正常氣道有一定的膽堿能張力，正常氣道有一定的膽堿能張力， 使氣道輕微收縮使氣道輕微收縮 在在COPDCOPD，氣道狹窄，同樣程度，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會導(dǎo)致氣道阻力明的膽堿能張力會導(dǎo)致氣道阻力明顯增加顯增加抗膽堿藥通過阻斷乙酰膽堿和抗膽堿藥通過阻斷乙酰膽堿和M M受受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng)體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng)正常正常 COPD乙酰膽堿乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高迷走神經(jīng)張力增高 名名 稱稱在在COPD

24、COPD中的應(yīng)用中的應(yīng)用作用機制作用機制起效時間起效時間 藥效持續(xù)時間藥效持續(xù)時間 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 現(xiàn)有劑型現(xiàn)有劑型異丙托溴銨異丙托溴銨治療基礎(chǔ)用藥治療基礎(chǔ)用藥十余分鐘，慢于十余分鐘，慢于22激動劑激動劑30309090分鐘達高峰分鐘達高峰6 68 8小時，長于小時，長于22激動劑激動劑2 24 4噴噴(20g/(20g/噴噴) )，每天，每天3 34 4次次口干、口苦、口中金屬味，口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見）青光眼發(fā)作（少見）氣霧劑氣霧劑非選擇性非選擇性M-RM-R拮抗劑拮抗劑噻托溴銨（思力華噻托溴銨（思力華）名名 稱稱在在COPDCOPD中的應(yīng)用中的應(yīng)

25、用作用機制作用機制藥效持續(xù)時間藥效持續(xù)時間 如何使用如何使用 噻托溴銨噻托溴銨治療基礎(chǔ)用藥治療基礎(chǔ)用藥2424小時以上小時以上18g18g，每天，每天1 1次次M M3 3-R-R、M M1 1-R-R拮抗劑拮抗劑HandiHalern顯著改善氣體陷閉，保持氣道顯著改善氣體陷閉，保持氣道2424小時開放小時開放n顯著改善中、重度顯著改善中、重度COPDCOPD患者肺功能患者肺功能n顯著緩解呼吸困難顯著緩解呼吸困難n顯著提高運動耐量顯著提高運動耐量n顯著減少急性加重以及因急性加重引起的住院顯著減少急性加重以及因急性加重引起的住院n顯著改善生活質(zhì)量顯著改善生活質(zhì)量n耐受性良好耐受性良好Vincke

26、n W, et al. Vincken W, et al. Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Casaburi R, et al. Chest 2005;127(3):809-17.Casaburi R, et al. Chest 2005;127(3):809-17. 噻托溴銨（思力華噻托溴銨（思力華）藥理作用機制藥理作用機制n減少細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺減少細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣苷的分解，降低支氣管平滑肌張力管平滑肌張力n抑制炎性介質(zhì)和細胞抑制炎性介質(zhì)和細胞因子的釋放因子的釋放n興奮呼吸中樞興奮呼

27、吸中樞n增強膈肌收縮力增強膈肌收縮力n改善心搏血量，擴張改善心搏血量，擴張全身和肺血管全身和肺血管口服：氨茶堿口服：氨茶堿 茶堿緩釋片茶堿緩釋片每日不超過每日不超過1.0g1.0g200200600mg/d600mg/d6 610mg/kg/d10mg/kg/dn較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛；較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛；n較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作；較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作；n茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素影響，因此需要監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全多因素影響，因此需要監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全

28、濃度濃度6-15ug/ml6-15ug/ml。注意事項注意事項5g/ml5g/ml，有治療作用，有治療作用15g/ml15g/ml，副作用明顯增加，副作用明顯增加老年人老年人持續(xù)發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱心功能不全心功能不全肝功能損害肝功能損害大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、西大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、西咪替丁、口服避孕藥等藥物咪替丁、口服避孕藥等藥物血藥濃度血藥濃度 吸煙、飲酒吸煙、飲酒抗驚厥藥、利福平等抗驚厥藥、利福平等血藥濃度血藥濃度 茶堿類藥物茶堿類藥物n以往多用氨茶堿：以往多用氨茶堿：0.1 tid n后用緩釋茶堿（舒氟美后用緩釋茶堿（舒氟美 ）：推薦：）：推薦：0.10.2 q12h。n與氨茶堿相比療效更

29、好，副作用更小與氨茶堿相比療效更好，副作用更小n現(xiàn)用多索茶堿（安賽瑪現(xiàn)用多索茶堿（安賽瑪 ）：）： 0.2 q12hn具有較強的平喘作用，松弛支氣管平滑肌作具有較強的平喘作用，松弛支氣管平滑肌作用是氨茶堿的用是氨茶堿的1015倍，而且起效快倍，而且起效快n安全性高，副作用小安全性高，副作用小n不同藥理機制和不同作用時間聯(lián)合發(fā)揮作用不同藥理機制和不同作用時間聯(lián)合發(fā)揮作用n增加支氣管舒張的程度增加支氣管舒張的程度n減少藥物副作用減少藥物副作用n與各自單用相比，聯(lián)合應(yīng)用短效與各自單用相比，聯(lián)合應(yīng)用短效22激動劑和激動劑和抗膽堿藥可使抗膽堿藥可使FEVFEV1 1獲得更大、更持久的改善獲得更大、更持久

30、的改善 ( A( A類證據(jù)）類證據(jù)）評價評價l對有適應(yīng)證的患者，長期吸入激素可對有適應(yīng)證的患者，長期吸入激素可以減少急性加重的頻率，改善生活質(zhì)以減少急性加重的頻率，改善生活質(zhì)量量（A A類證據(jù)）類證據(jù)） ，降低各種原因所致，降低各種原因所致的死亡率。但突然中斷吸入激素治療的死亡率。但突然中斷吸入激素治療在一些患者會導(dǎo)致急性加重在一些患者會導(dǎo)致急性加重l長期規(guī)律吸入激素不能改善長期規(guī)律吸入激素不能改善COPDCOPD患者患者肺功能的進行性下降肺功能的進行性下降n有關(guān)吸入激素的劑量有關(guān)吸入激素的劑量- -反應(yīng)關(guān)系以及長期使用的安全性反應(yīng)關(guān)系以及長期使用的安全性問題還不清楚。在目前所有的臨床研究中都

31、選用的是問題還不清楚。在目前所有的臨床研究中都選用的是中中- -大劑量吸入激素。大劑量吸入激素。常用的吸入糖皮質(zhì)激素及其劑量換算常用的吸入糖皮質(zhì)激素及其劑量換算n聯(lián)合吸入激素和聯(lián)合吸入激素和22激動劑比各自單用效果更激動劑比各自單用效果更好（好（A A類證據(jù)）類證據(jù)）n目前已經(jīng)有布地奈德目前已經(jīng)有布地奈德/ /福莫特羅、氟替卡松福莫特羅、氟替卡松/ /沙沙美特羅兩種聯(lián)合劑型美特羅兩種聯(lián)合劑型2 2- -受體受體 激素激素促進促進2 2- -受體合成及表達受體合成及表達激素受體激素受體激素激素抗炎作用抗炎作用 2 2- -激動劑增強激素受體核移位（預(yù)激活）激動劑增強激素受體核移位（預(yù)激活）2 2

32、- -受體激動劑受體激動劑支氣管擴張作用支氣管擴張作用Barnes Nice 2001局部副作用：l聲音嘶啞l咽喉部不適全身副作用l骨骼 骨密度減低 骨折l眼 白內(nèi)障 青光眼l皮膚 變薄 瘀斑l腎上腺抑制口咽部霉菌感染口咽部霉菌感染常規(guī)常規(guī)加入加入一個或多個長效支氣管舒張劑一個或多個長效支氣管舒張劑n疫苗疫苗 n祛痰藥（粘液溶解劑）祛痰藥（粘液溶解劑） n抗氧化劑抗氧化劑 n免疫調(diào)節(jié)劑免疫調(diào)節(jié)劑n鎮(zhèn)咳藥鎮(zhèn)咳藥 n抗生素抗生素n中藥中藥 n康復(fù)治療康復(fù)治療 n氧療氧療n通氣支持通氣支持 n外科治療外科治療 n各階段各階段COPDCOPD患者均可從康復(fù)治療中獲益，患者均可從康復(fù)治療中獲益， 有效的

33、肺康復(fù)治療計劃的最短時間為有效的肺康復(fù)治療計劃的最短時間為6 6周周n改善活動耐量（改善活動耐量（A A類證據(jù)）類證據(jù)）n減輕呼吸困難程度（減輕呼吸困難程度（A A類證據(jù)）類證據(jù)）n提高生活質(zhì)量（提高生活質(zhì)量（A A類證據(jù)）類證據(jù)）n降低住院率及縮短住院時間（降低住院率及縮短住院時間（A A類證據(jù)）類證據(jù)）n減少減少COPDCOPD所致的焦慮和抑郁（所致的焦慮和抑郁（A A類證據(jù)）類證據(jù)）n提高生存率（提高生存率（B B類證據(jù)）類證據(jù)）呼吸生理治療呼吸生理治療營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持教教 育育幫助患者咳嗽，促進分泌物清除幫助患者咳嗽，促進分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施縮唇呼吸鍛煉，

34、幫助克服急性呼吸困難等措施體重指數(shù)下降是影響體重指數(shù)下降是影響COPDCOPD死亡率的一個獨立死亡率的一個獨立 的危險因素的危險因素少食多餐少食多餐，增加熱卡，要求達到理想體重增加熱卡，要求達到理想體重同時避免過高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過多同時避免過高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過多 COCO2 2 肌肉訓(xùn)練肌肉訓(xùn)練全身性運動：步行、爬樓、踏車全身性運動：步行、爬樓、踏車呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等精神治療精神治療nCOPDCOPD穩(wěn)定期患者進行長期氧療可以改善生存率。并穩(wěn)定期患者進行長期氧療可以改善生存率。并對血流動力學(xué)、運動能力、肺臟機械力學(xué)、及精神對血流動力學(xué)、運動

35、能力、肺臟機械力學(xué)、及精神狀態(tài)均有益處；狀態(tài)均有益處；n一般經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量一般經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量1 12L/min2L/min，15h/d15h/d。長期氧療主要適用于長期氧療主要適用于IVIV級級COPDCOPD患者患者，具體適應(yīng)癥具體適應(yīng)癥為：為：lPaOPaO2 250mmHg50mmHg或或SaOSaO2 288%88%，有或沒有高碳酸血癥，有或沒有高碳酸血癥lPaOPaO2 2在在55-60mmHg55-60mmHg或或SaOSaO2 289%55%55%）n目前無創(chuàng)通氣在穩(wěn)定期目前無創(chuàng)通氣在穩(wěn)定期COPDCOPD中的應(yīng)用還存在爭中的應(yīng)用還存在爭議，缺乏足夠的證據(jù)；議，缺乏足夠的證據(jù)；n對對COPDCOPD合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)(OSAS)的患者使用無創(chuàng)通氣具有較好的效果。的患者使用無創(chuàng)通氣具有較好的效果。n對于明顯對于明顯COCO2 2潴留（潴留（PaCOPaCO2 2 52mmHg 5