急性心律失常處理知識

1、急性心律失常的處理鄧?？傉?關(guān)于竇性心動過速 ?心房顫動 ?非持續(xù)性室性心律失常 ?寬 QRS 心動過速 ?不規(guī)整寬 QRS 心動過速 ?室顫和無脈搏室速 ?緩慢性心律失常 遇到急診心律失常 應(yīng)回答以下問題： ?是哪一種心律失常？ ?有無血流動力學(xué)障礙？ 意識不清？ 低血壓？休克？ 心肌缺血癥狀？ 急性心衰？ 急性處理一個重要原則有無血流動力學(xué)障礙?有血流動力學(xué)障礙 判斷時間短，在某些情況下不需過分苛求完美的診斷流程 治療措施要快，對快速心律失常多采用電復(fù)律 ?無或輕度血流動力學(xué)障礙 有充分時間進行較為詳細的診斷，可采用多種方法 處理余地較大，可選措施較多 遇到急診心律失常應(yīng)回答以下問題： ?

2、是否伴有器質(zhì)性心臟?。??是否存在心肌缺血或心功能不全？ ?是否存在誘發(fā)因素？ 電解質(zhì)紊亂？低血鉀？ 血氣和酸堿平衡紊亂？ 醫(yī)源性因素？（致心律失常的藥物，致長QT 的因素等）維持生命急診心律失常的處理 風(fēng)險與效益之比 ?對危及生命的心律失常： 多考慮對患者的主要效益 采用較為積極的措施 ?對相對穩(wěn)定的心律失常： 多考慮風(fēng)險，用藥的安全性 治療過分積極，有時會欲速不達或弄巧成拙基礎(chǔ)疾病和誘因處理與心律失常處理的關(guān)系?凡是有明確基礎(chǔ)疾病和誘因的，一定在恰當(dāng)?shù)臅r候進行處理 ?急診情況下，最重要的是判斷有無心肌缺血，心衰，酸堿和電解質(zhì)紊亂等 ?要根據(jù)心律失常的危急程度和基礎(chǔ)疾病處理的策略，決定處理的

3、順序 心律失常本身的處理?終止心律失常：?a?a本身可造成非常嚴重的血流動力學(xué)障礙，如室顫，無脈搏室速?a?a有些心律失常癥狀明顯且易于終止，如室上性心動過速?改善血流動力學(xué)狀態(tài)：?a?a心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可 使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲?總論?關(guān)于竇性心動過速?心房顫動?非持續(xù)性室性心律失常?寬 QRS 心動過速 ?不規(guī)整寬 QRS 心動過速?室顫和無脈搏室速?緩慢性心律失常竇性心動過速?竇性心動過速可以超過 150 次 /分?在很快的竇性心動過速時，心電圖的P 波可以看不清楚，與室上速易混淆?其特點是開始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時逐漸減慢，減

4、慢后顯現(xiàn)P 波可明確 竇性心動過速的原因?任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動過速 ?疾病狀態(tài)下，竇性心動過速一般都有原因：?a?a發(fā)熱?a?a 心衰?a?a 缺血?a?a 血容量不足?a?a 休克?a?a甲亢?a?a?不適當(dāng)竇性心動過速極少見竇性心動過速的處理?在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍 ”?強行減低竇性心動過速，或過度使用降低心率的藥物，將帶來嚴重后果： 出現(xiàn)嚴重血流動力學(xué)障礙 出現(xiàn)藥物的嚴重副作用（如嚴重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等）?總論 ?關(guān)于竇性心動過速 ?心房顫動 ?非持續(xù)性室性心律失常 ?寬 QRS 心動過速 ?不規(guī)整寬 QRS 心動過速

5、 ?室顫和無脈搏室速 ?緩慢性心律失常 心房顫動 急性房顫的處理原則 急診處理的目的：1. 防止血栓 -栓塞事件2. 迅速改善心臟的功能3. 緩解患者的癥狀急診房顫的血栓栓塞預(yù)防?什么患者需要考慮急診抗凝？?a?a 考慮復(fù)律（無論電復(fù)律還是藥物復(fù)律）?a?a 使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）?a?a有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者血栓栓塞預(yù)防急診情況下抗凝劑的使用?普通肝素：負荷量： 5000u 靜注（成人）維持量： 可從每小時 750-1000u 開始，3 小時后根據(jù) APTT 調(diào)整，達到 60s（ 50-70s）?低分子量肝素：按體重給予劑量，每12 小時皮下注射一次：那曲

6、肝素：每次 0.1ml/10kg 體重 依諾肝素：每次 0.1ml/10kg 體重 達肝素：每次 100IU/kg 體重血栓栓塞預(yù)防急診情況下抗凝劑的使用?除發(fā)作小于 48小時， CHARD2 評分1分者，都應(yīng)至少抗凝 4周（口服華法林） ，并需評價是 否需要長期抗凝?最好在房顫治療開始時抽血查INRINR2-3 )?若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用（房顫的處理節(jié)律控制還是室率控制根據(jù)癥狀及血流動力學(xué)狀態(tài)確定治療策略?血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者：緊急轉(zhuǎn)復(fù) ?對于大多數(shù)患者：緊急控制患者的心室率 ?對于室率控制后癥狀仍比較嚴重且可以轉(zhuǎn)復(fù)的患者：考慮恢復(fù)竇性心律心房顫動的癥狀分級

7、I 級： 無癥狀I(lǐng)I 級： 輕度癥狀；日?；顒硬皇苡绊慖II 級：嚴重癥狀；日常活動受限IV 級： “致殘癥狀 ”；不能進行任何日常活動 心房顫動或撲動：控制心室率 不合并心衰，低血壓或預(yù)激：?鈣拮抗劑：維拉帕米：2.5 5mg 2min iv ,每15 30分鐘可重復(fù) 5 10mg，總量20mg 地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，以后可給5 15mg/小時維持 心房顫動或撲動：控制心室率不合并心衰，低血壓或預(yù)激：?3阻滯劑：美托洛爾5mg靜注，每5分鐘重復(fù)，總量15mg （注意每次測心率，血壓） 艾司洛爾 0.5mg/kg 靜注，繼以 50ug/kg/min 輸注，療

8、效不好可以 50 100ug/kg/min 的步距遞增維持量，最大 300ug/kg/min心房顫動或撲動：控制心室率合并心衰：?靜脈胺碘酮：靜脈負荷，57mg/kg靜注30-60min （不要快?。?然后以 1mg/min 持續(xù)靜滴，直至室率控制后可直接停藥 心房顫動或撲動：控制心室率合并心衰：?洋地黃制劑：去乙酰毛花苷（西地蘭） 未口服用洋地黃者 0.4mg 緩慢靜脈推注無效可在20-30分鐘后再給 0.2-0.4mg，最大1.2mg若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加 在處理的同時一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒 急診房顫復(fù)律?根據(jù)血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，是

9、否有器質(zhì)性心臟病確定轉(zhuǎn)復(fù)策略 房顫電復(fù)律藥物轉(zhuǎn)復(fù) 血流動力學(xué)穩(wěn)定，無器質(zhì)性心臟病：?普羅帕酮：2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。也可 1mg/kg， 5 分鐘靜注，間隔十分鐘后重復(fù)。 最大可用 280mg?伊布利特：體重60kg,1mg稀釋后在10分鐘內(nèi)靜注，無效 10分鐘后重復(fù)1mg。體重60kg，每次 劑量均為 0.01mg/kg無論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，都要進行 4 小時的心電圖監(jiān)護，以防出現(xiàn)長 QT 和尖端扭轉(zhuǎn)性室 速（血鉀4.0mmol/L ）藥物轉(zhuǎn)復(fù) 胺碘酮：用于有器質(zhì)性心臟病但血流動力學(xué)相對穩(wěn)定的患者 ?室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，但轉(zhuǎn)復(fù)需要的時間長，劑量大：靜脈負荷，57mg/k

10、g靜注30-60min （不要快?。?150mg/20ml（10min）, 靜脈維持過程中可重復(fù)一次。 然后以1mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制（轉(zhuǎn)復(fù)需要1.21.8g/d）,甚至可能需要口服監(jiān)測心率、血壓?總論 ?關(guān)于竇性心動過速 ?心房顫動 ?非持續(xù)性室性心律失常 ?寬 QRS 心動過速 ?不規(guī)整寬 QRS 心動過速 ?室顫和無脈搏室速 ?緩慢性心律失常 室性早搏 非持續(xù)性室性心動過速 室早，非持續(xù)室速的處理 ?首先，仍然是問：?a?a 是否合并血流動力學(xué)障礙 ?a?a 是否合并器質(zhì)性心臟病 ?a?a 是否合并心肌缺血或心衰 ?a?a 有無誘因：低血鉀，低氧等 ?方法：病史，體檢，必要的

11、檢查（化驗，胸片，床旁超聲 室早，非持續(xù)室速的處理 ?原發(fā)病，誘因的處理。放在首位?a?a 心肌梗死再灌注治療?a?a急性心衰的糾正?a?a糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂?室早若非有血流動力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴重的心律失常，可以觀察，不處理?經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多。復(fù)雜室早， 或造成血流動力學(xué)改變， 可使用抗心律失常藥胺碘酮（用法見后）室早的處理 適可而止?使用抗心律失常藥的目標并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動力學(xué)變?yōu)榭梢阅褪埽?或早搏情況改善即達到目的。在糾正了基礎(chǔ)疾病和誘因后，及時減量直至停用?不合并器質(zhì)性心臟病的單純室性期前收縮，不主張靜脈使用抗心律失常藥物進行急診治療?總論?

12、關(guān)于竇性心動過速 ?心房顫動?非持續(xù)性室性心律失常?寬 QRS 心動過速 ?不規(guī)整寬 QRS 心動過速 ?室顫和無脈搏室速 ?緩慢性心律失常 血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬 QRS 心動過速血流動力學(xué)穩(wěn)定規(guī)整寬 QRS 心動過速?持續(xù)單形室性心動過速 ?室上速伴差傳（見室上速） ?室上速伴預(yù)激旁路前傳（見室上速）血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬 QRS 心動過速?在急診情況下的診斷 : 病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷考慮 12導(dǎo)聯(lián)心電圖和 /或食管心電圖：主要是尋找室房分離的證據(jù)不要求作出十分精確的診斷。如果有困難，則以寬QRS心動過速”診斷即可心電圖和食管心電圖 室房分離Brugada 四步法

13、診斷室速 室速和室上速伴差傳 符合室速的圖形?左束支阻滯圖形 :V1 導(dǎo)聯(lián)為 rS 型 （r 波寬度 >30ms）,S 波降支有頓挫， rS 間期大于 60ms；V6 導(dǎo)聯(lián)起始有 Q 波或呈 Rr 形態(tài)?右束支阻滯圖形 :V1 導(dǎo)聯(lián)起始 r 波消失或增寬，呈單型 R 波，或 qR 形態(tài)； V6 導(dǎo)聯(lián)呈 RS 型,R/S<1Brugada 三步法診斷室速 室速和室上速經(jīng)旁路前 傳 血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬 QRS 心動過速 ?若從病史或其他檢查方法能明確為室上性心動過速，按室上速處理?若明確為室速，或無法確定（寬QRS心動過速），按持續(xù)單形室速處理血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室性心動過速處理步驟有

14、癥狀的持續(xù)單形室性心動過速，可以首先考慮同步電復(fù)律?與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑200J)?電量可以從100J開始，無效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波 血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室性心動過速處理步驟也可首先用抗心律失常藥一一胺碘酮?胺碘酮用法：負荷劑量+靜脈滴注維持靜脈負荷：150 mg用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。150 mg6小時；隨后以 0.5 mg/min維持18小時1200mg需要時1015分鐘后可重復(fù)靜脈維持：1 mg/min，維持 第一個24小時內(nèi)用藥一般為最高不超過 2000 mg?不建議使用利多卡因?總論?關(guān)于竇性心動過速?心房顫動?非持續(xù)性室性心律失常?寬Q

15、RS心動過速?不規(guī)整寬QRS心動過速?室顫和無脈搏室速?緩慢性心律失常多形性室速一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP ）不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理QT 和 QTc?在心電圖T波清楚的導(dǎo)聯(lián)測量?QT間期是從QRS起始部測量到T波的結(jié)尾?QTc是心率校正的QT，一般用下面的公式計算:QTc=QT （秒）/VRR （秒）QT延長的原因?先天性QT延長綜合征?a?a 為遺傳性疾病，由基因突變所致?獲得性 QT 延長：?a?a 有誘發(fā)因素 發(fā)生獲得性長 QT 的危險因

16、素?老年 ?女性 ?心臟疾病 ?電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）?肝腎功能異常 ?心動過緩或伴長間歇的心律失常?使用了一種以上的 QT 間期延長藥 ?遺傳易感性：既可能是遺傳性長QT （少數(shù)） ,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致獲得性長 QT 的危險因素：疾病?心臟病：心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰 ?心室周期延長：完全心臟阻滯，嚴重心動過緩性心律失常，突然發(fā)生長間歇 ?代謝性：電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥 , 低鎂血癥 , 低鈣血癥），可卡因或有機磷化合?其他疾?。猴B高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷） 物中毒，酗酒，甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等 藥物造成的長 Q

17、T 藥物造成的長 QT 長 QT 引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理窮追不舍?停用以一切可引起 QT 藥物：病史，醫(yī)囑?靜脈補鎂：若已造成心臟驟停，1-2 克硫酸鎂用 5%GS10ml 稀釋至后快速靜注。以后 2 克/100-250ml 液體靜注，以后可持續(xù)靜滴?靜脈補鉀，最好補到 4.5-5.0mmol/L長 QT 引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理?心動過緩者可用臨時起搏器 （起搏頻率超過 90 次 /分）?等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素?胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌多形性室速的特點?一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等?沒有 QT 延長，沒有短?a?a長？

18、a?a短特征?患者多存在竇速 ?往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速多形性室速不伴QT延長的多形性室速病因治療缺血者可使用3 -阻滯劑，利多卡因其他情況可用胺碘酮、利多卡因等 注意觀察病情變化，當(dāng)血流動力學(xué)不穩(wěn)定時及時考慮電轉(zhuǎn)復(fù)?總論?關(guān)于竇性心動過速?心房顫動?非持續(xù)性室性心律失常?寬QRS心動過速?不規(guī)整寬QRS心動過速?室顫和無脈搏室速?緩慢性心律失常 心臟驟停?包括以下四種心律失常：?a?a心室顫動?a?a無脈搏室速?a?a無脈電活動（PEA）?a?a心臟停搏（心室停搏）ACLS和復(fù)蘇后管理措施目前尚無證據(jù)?成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫。其他心臟驟停的搶救?啟動CPR并持續(xù)進行

19、?給氧，監(jiān)測?核實心律?電擊（最大電量）?藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺素每3-5分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮?氣管插管?治療可逆原因基本措施是CPR和電擊，不應(yīng)受到其他措施的影響心肺復(fù)蘇中的藥物治療?在心臟驟停中，基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇和早除顫是第一位重要的，用藥是第二位重要的 ?雖然有報道早用抗心律失常藥可增加短期復(fù)蘇成功率，但尚未能改善存活率 ?外周靜脈用藥后應(yīng)該給 20ml液體快速靜注，以利藥物盡快到達中心循環(huán)室顫/無脈搏的室速 抗心律失常藥首選胺碘酮 利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用硫酸鎂。非QT延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂胺碘酮在心臟驟停中的應(yīng)用?除顫和使用腎上腺素

20、無效的心臟驟停，胺碘酮改善入院存活率，好于安慰劑和利多卡因 ?安碘酮300mg （或5mg/kg ）快速靜注，需要時可以再給半量 胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法抗心律失常聯(lián)合用藥?基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療十分重要?在電轉(zhuǎn)復(fù)之前一般只用一種抗心律失常藥，不主張續(xù)貫用藥，不主張聯(lián)合抗心律失常藥，避免不良的藥物相互作用和促心律失常作用?在一種抗心律失常藥無效后，下一項考慮一般是電轉(zhuǎn)復(fù) ?只有頑固的反復(fù)發(fā)生的惡性心律失常才考慮聯(lián)合用藥 抗心律失常聯(lián)合用藥靜脈胺碘酮和利多卡因頑固室性心律失常往往并發(fā)于冠心病，患者常有精神的高度緊張，交感神經(jīng)興奮，聯(lián)合使用3 -阻滯劑往往能達到出其不意的效果3 -阻滯劑可以口服，也可以靜脈使用?a?a聯(lián)合靜脈胺碘酮和艾司洛爾或美托洛爾?a?a長期口服中，聯(lián)合胺碘酮和3阻滯劑者很常用