疾控中心資質(zhì)認定申請書知識

1、實驗室資質(zhì)認定計量認證 /審查認可申請書實驗室名稱：（蓋章）安居區(qū)疾病 預(yù)防控制中心主管部門名稱：（蓋章）安 居區(qū)衛(wèi) 生局申 請 日 期： 2013 年 1月 18日國家認證認可監(jiān)督管理委員會編制填表須知1. 用墨筆填寫或計算機打印，字跡要清楚。頁。2. 填寫頁數(shù)不夠時可用 A4 紙附頁，但須連同正頁編第 頁共3. “主管部門”指實驗室的行業(yè)、行政主管部門（若無行業(yè)行政主管部門的 此項不填） 。4. 本申請書所選“”內(nèi)打“?！?. 本申請書須經(jīng)實驗室法定代表人或被授權(quán)人簽名有效。6. 本申請書適用于首次、復(fù)評和擴項評審的申請。1. 實驗室概 況1.1 實 驗室 名稱 ： 安居區(qū) 疾病預(yù)防 控制

2、中心 地 址：遂 寧市安居 區(qū)行政小 區(qū)郵 編： 629006 傳 真：E-mail ：負責人:吳高職務(wù): 中心主任電話手機:聯(lián)系人: 楊忠 職務(wù)： 電話 手 機：1.2 所 屬法 人單 位名 稱（ 若實 驗室 是法 人 單位的 此 項不填）：地址：郵 編 ：傳 真 ：E-mail負 責人：職務(wù) ：電 話：1.3 主 管部 門名 稱（ 若無 主管 部門 的此 項 不填 ）： 遂寧市安居區(qū)衛(wèi)生局地 址： 遂寧 市安 居區(qū) 行政 小區(qū)郵 編 ： 629006傳 真 ：E-mail負責人：鄧遠學職務(wù)：局長電話：866

3、36551.4實驗室設(shè)施特點：固定臨 時 可移動多場所1.5法人類別1.51 獨立 法人實驗 室社團法人事業(yè)法人企業(yè)法人其他1.5.2 實驗 室所屬法 人（非獨立法人實驗室填此項）社團法人事業(yè)法人企業(yè)法人其他2申請類型及證書狀況2.1計量認證首次擴項復(fù)評審其他2.2計量認證授權(quán)首次擴項復(fù)評審其他4. 實 驗 室資源 ：4.1. 實驗室總 人數(shù)：26 名高級專業(yè)技術(shù)職稱0 名 ，占 ；中 級 專 業(yè) 技 術(shù) 職 稱16 名，占 61.5 ；初級專業(yè)技術(shù)職稱10 名 ，占39.5 ； 其他名 ，占%4.2 實驗 室資 產(chǎn)情 況:固定資產(chǎn)原值：49.5萬元；儀器設(shè)備總數(shù)：60臺（套）產(chǎn)權(quán)狀況：自有1

4、00% 租 用%2.3 計量認證驗 收首 次擴 項2.4 獲 取證 書情 況： 計量認證證書編號： 授權(quán)證書編號： 驗收證書編號：3. 申 請 資質(zhì)認 定 的專 業(yè)類別：衛(wèi)生檢測復(fù)評審證書有效截止日：證書有效截止日：證書有效截止日：其他戶外檢驗場地面積：4.3. 實驗室總 面積 750 m2檢 測 室 面 積 ： 720m 2 溫 恒 面 積 ： 0m24.4. 多 場 所 名 稱 地 點 （ 適 用 時 ）：5. 附 表 ：附表： 申請資質(zhì) 認定 檢測 能力 表。附表 .1 ：授權(quán)簽字人申請一欄表附表 2.2. 授權(quán)簽字人申請表附表 3 ：組織機構(gòu)框圖附 表 4 ：實驗室人員一覽表附 表 5

5、：儀器設(shè)備（標準物質(zhì)）配置一覽表6隨申請書提交的附件：6.1. 典型檢測報告（按申請類別分別提供 1 份）6.2. 質(zhì)量手冊（1 份）6.3. 程序文件（1 套）6.4. 其它 證明文件（首次、復(fù)查時提供） ：6.4.1獨立法人實驗室：法人地位證明文件： 6.4.2 .非獨立法人實驗室：所屬法人單位法律地位證明文件法人授權(quán)文件實驗室設(shè)立批文最高管理者的任命文件6.4.3 管理 體系 內(nèi)審 、 管理 評審 記錄7希望評審時間：2013 年 4 月 2 日8實驗室聲明：8.1 本實 驗室 遵守 中華 人 民共和 國計量法、中 華人 民共 和 國標 準化 法、 中華 人民共和 國產(chǎn)品質(zhì)量法、中華 人

6、民共和國認證認 可條例、實驗 室和檢查機構(gòu)資質(zhì)認定管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。8.2 經(jīng)對照 實驗室資質(zhì)認定評審準則及相關(guān)規(guī)定，本實驗室滿足實驗室 資質(zhì)認定評審準則就及相關(guān)規(guī)定要求。8.3 本實 驗室 保證 所提 交的 申請 內(nèi)容 均為 真 實信 息。8.4 本實 驗室 按規(guī) 定交 納資 質(zhì)認 定所 需費 用 。日期：日期：實驗室法定代表人簽名：實驗室被授權(quán)人簽名：（非法人實驗室填此項）附表 1申請計量認證 /授權(quán)（驗收）項目檢測能力地址（多場所分別填寫） ： 第 頁共 頁序 號檢測產(chǎn)品 /類別、項目 /參數(shù)檢測標準（方法）名稱 及編號（含年號）限制范圍 或說明注： 1 “檢測產(chǎn)品

7、/類別、項目 /參數(shù)”按領(lǐng)域類別、產(chǎn)品類別、產(chǎn)品，或領(lǐng)域類別、參數(shù)類別、參數(shù)分類排序。如申請項目既有產(chǎn)品又有參數(shù)須分別填表； 只具備檢測產(chǎn)品部分參數(shù)能力的，在“說明”中注明能檢或不能檢的參數(shù)名稱； 申請資質(zhì)認定的檢測能力， 依據(jù)標準一般為國家、 行業(yè)、 地方標準， 其他標準或方法應(yīng)在 “說明 中予以注明；“限制范圍或說明”指對采用的標準、方法、量程、客戶等的限制。 多場所的實驗室，應(yīng)按地點分別填寫本表。附表 .1授權(quán)簽字人申請一覽表序號姓名職務(wù)/職稱申請授權(quán)簽字領(lǐng)域備注正體簽名機構(gòu)負責人簽名：附表 2.2授權(quán)簽字人申請表實驗室名稱：姓名：性別：出生年月：職務(wù)：職稱：文化程度：部門：電話：傳真：

8、電子郵件：申請簽字的領(lǐng)域：何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓：工作經(jīng)歷及從事實驗室工作的經(jīng)歷：申請人簽字：相關(guān)說明（若授權(quán)領(lǐng)域有變更應(yīng)予以說明） ：注：申請人每人填寫一張；附表 3組織機構(gòu)框圖注：獨立法人的畫出本實驗室內(nèi)、外（行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)）部關(guān)系； 非獨立法人的畫出本實驗室在母體法人中所處位置，表明實驗室的內(nèi)、外部關(guān)系； 直接（屬行政）關(guān)系用實線連接，間接（屬業(yè)務(wù)指導(dǎo)）關(guān)系用虛線連接； 有獨立帳號的，請在此頁的空白處加蓋有本實驗室名稱和開戶銀行帳號的印章。附表 4實驗室人員一覽表第 頁共 頁序 號姓名性 別年齡文化程度職稱所學專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng) 域年限現(xiàn)在部門 崗位備注備注欄內(nèi)填寫： “正式人員” 、“合同制人員”附表5序 號檢測產(chǎn)品 / 類別、 項目/ 參 數(shù)標準名稱及條款號儀器設(shè)備名稱、 型號 / 規(guī)格技術(shù)指標溯源方式有效截止 日期備注測量范圍準確度等級 / 不確定度儀器設(shè)備（標準物