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文檔簡介

1、WORD格式可以任意編輯附件 4：病例報告書寫格式病例報告你所遇到的實際病例教科書（文獻）描述的典型病例般情況：（一般情況家族史，占 30 分）流行病學討論：（好發(fā)性別、年齡、職業(yè)等）專業(yè)資料整理分享姓名：性別： 年齡：出生地： 職業(yè)：民族： 婚姻： 聯(lián)系地址： 入院日期： 記錄日期：及相關情況：（結合臨床表現(xiàn)特征性癥主訴：（患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)臨床表現(xiàn)時間）狀與體征特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等）現(xiàn)病史：（本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應按時間順序書寫）可能發(fā)病原因：（結合病因?qū)W及可能發(fā)該疾病有無關聯(lián)）既往史：（患者過去的健康與

2、疾病情況，如疾病病因?qū)W及史、傳染病史、手術外傷史等）病因素，分析既往病史與個人史：（生活居住情況，出生地和曾居住地，流行病學特點：文化程度，有無煙、酒等嗜好）家族史：（父母、兄弟、姐妹及子女健康情況。病因?qū)W方 家族成員中有無遺傳病、與遺傳有關的疾病及傳 染?。┟娴倪z傳性、家族聚集性等特點：體格檢查：（包括全身檢查、腹部檢查及?？茩z體格檢查：（結合疾病發(fā)生部位、類型、大小、查情況）（體格檢查輔助檢查，占 20 分）良惡性和并發(fā)癥）輔助檢查：（具重要意義的陽性、陰性結果）輔助檢查：（實驗室檢查、超聲及影像學檢查、 相關標志物檢查等；結合文獻，目前尚可采取的 檢測手段及可能結果的分析）初步診斷：（初步診斷鑒別診斷，占 30 分）初步診斷和鑒別診斷：（結合臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查，進行診斷、鑒別診斷及診斷依據(jù)）鑒別診斷：診療計劃：（ 1. 常規(guī)檢查評價； 2.為明確診斷進診療：（根據(jù)該疾病目前治療的方法種類，結合一步需檢查的項目； 3. 初步的治療方案，包括擬該患者疾病類型、分期進行個體化治療。并對預進行的手術）（占 10 分）后作出判斷）體會：（對該疾病的認識、臨床思維的要點及今后工

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