類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指導(dǎo)

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療指南ACR 小組委員會(huì)簡(jiǎn)介 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 (RA) 是一種病因不明的自身免疫性疾病，以對(duì)稱性、 侵蝕性滑膜炎為特征，有些病例還有關(guān)節(jié)外受累。即便接受治療， 大多數(shù)病人都要經(jīng)歷一個(gè)慢性的反復(fù)的病程，有可能導(dǎo)致進(jìn)展性關(guān) 節(jié)損害、殘疾、勞動(dòng)能力喪失，甚至過(guò)早死亡。每年因 RA 就診人 數(shù)超過(guò) 9百萬(wàn)次，住院人數(shù)超過(guò) 25萬(wàn)次。 RA 造成的勞動(dòng)能力喪失 導(dǎo)致巨大的經(jīng)濟(jì)損失并給家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。約 1%的成年人群會(huì)罹患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，較低的發(fā)病率意味著普通 的內(nèi)科大夫常常缺乏對(duì) RA 的診斷及治療經(jīng)驗(yàn)。 以下提及的關(guān)于 RA 的治療指南均假設(shè)其診斷已經(jīng)成立，當(dāng)然這在疾病的早期或許比較

2、 困難。診斷 RA 的復(fù)雜性要遠(yuǎn)大于本指南所論述的范圍。RA 的治療指南和藥物治療的監(jiān)測(cè)始于 1996年。從那時(shí)起， RA 的 治療已經(jīng)取得了重大的進(jìn)展?，F(xiàn)在，有證據(jù)表明在疾病早期治療是 有益的，同樣有證據(jù)顯示治療可以改善預(yù)后。這些修訂的指南盡可 能遵循循證醫(yī)學(xué)。然而，因?yàn)樵谖覀兊闹R(shí)層次仍存在顯著差異， 某些推薦治療是來(lái)自實(shí)踐檢驗(yàn)并獲得專業(yè)委員會(huì)認(rèn)可的。這些指南 經(jīng)過(guò)風(fēng)濕病學(xué)專家、從事風(fēng)濕病基礎(chǔ)治療的開(kāi)業(yè)醫(yī)師，以及其它從 事關(guān)節(jié)炎健康研究的相關(guān)職業(yè)人員， 包括專業(yè)治療醫(yī)師， 理療醫(yī)師， 社會(huì)工作者以及病人教育專家的評(píng)審。風(fēng)濕病治療的目標(biāo)RA 治療的最終目標(biāo)是防止和控制關(guān)節(jié)破壞，阻止功能喪失及

3、減少 疼痛。表 1總結(jié)了 RA治療的途徑。 RA治療的初始步驟是明確診 斷，進(jìn)行基礎(chǔ)狀況的評(píng)估，以及估計(jì)預(yù)后。如果基層醫(yī)療工作者對(duì) 評(píng)估的初始步驟不熟悉，強(qiáng)烈建議風(fēng)濕病專科醫(yī)生來(lái)進(jìn)行評(píng)估。 治療開(kāi)始時(shí)要向病人開(kāi)展有關(guān)疾病的教育，以及關(guān)節(jié)損害和功能喪 失的危害，同時(shí)也要告訴病人現(xiàn)有治療的好處以及風(fēng)險(xiǎn)。病人將在 同理療科醫(yī)師、職業(yè)病醫(yī)師、社會(huì)工作者以及病人教育者進(jìn)行交流 中得到益處。為控制癥狀，可適當(dāng)選用非甾類消炎藥 (NSAIDs) 、關(guān) 節(jié)注射糖皮質(zhì)激素、并用或單用小劑量潑尼松。大多數(shù)新近診斷為 RA 的病人應(yīng)該在明確診斷 3 個(gè)月內(nèi)開(kāi)始緩解疾病的抗風(fēng)濕藥物 (DMARDs) 治療。 RA 常

4、用的 DMARDs 見(jiàn)表 2。因?yàn)?DMARDs 作用主要是控制病情，而并非治愈 RA，故 RA 的治 療將是一個(gè)不斷反復(fù)的過(guò)程，因此患者應(yīng)該定期隨診，評(píng)估疾病活 動(dòng)、進(jìn)展情況以及治療期方案帶來(lái)的任何毒副作用。在使用 DMARDs 治療方案期間出現(xiàn)病情反復(fù)發(fā)作、不可接受的疾病活動(dòng) (如在接受最大強(qiáng)度的治療方案 3 個(gè)月后病情仍進(jìn)行性發(fā)展 )、或關(guān) 節(jié)進(jìn)行性的破壞，則須考慮對(duì)原治療方案進(jìn)行調(diào)整。如果病情活動(dòng) 僅限于一個(gè)或少數(shù)幾個(gè)關(guān)節(jié)，局部注射糖皮質(zhì)激素可能有效。對(duì)于 病情嚴(yán)重的患者，須盡早全身使用糖皮質(zhì)激素療法，并可在短期內(nèi) 加大劑量。 活動(dòng)性的關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致身體功能受損，并可能由于活動(dòng)而加重。因

5、 而在疾病的早期有必要請(qǐng)理療科醫(yī)師、職業(yè)病醫(yī)師和或職業(yè)顧問(wèn) 協(xié)助治療。階段性的休息，調(diào)整工作，縮短工作時(shí)間，改變工作以 及停止工作都是有必要的。對(duì)于終末期關(guān)節(jié)破壞導(dǎo)致的難以忍受的 關(guān)節(jié)疼痛或由于關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)顯著改變而導(dǎo)致的功能喪失，可行外 科整形手術(shù)治療。在 RA 的任何階段都可以考慮整形外科干預(yù)。 一些病人病情頑固， 不論是單獨(dú)使用或聯(lián)合使用 DMARDs ，經(jīng)過(guò)足 療程的臨床治療仍表現(xiàn)為病情進(jìn)展。雖然 RA 最終治療目標(biāo)是希望 達(dá)到病情完全緩解，但卻很難做到。完全緩解的定義是以下情況消 失： 1) 活動(dòng)性炎性關(guān)節(jié)疼痛的癥狀 (區(qū)別于機(jī)械性的關(guān)節(jié)疼痛 )，2) 晨僵，3) 疲勞， 4) 關(guān)節(jié)

6、檢查中發(fā)現(xiàn)滑膜炎， 5) 連續(xù)影像學(xué)資料提 示骨關(guān)節(jié)進(jìn)行性的影像學(xué)破壞，和 6) 血沉(ESR)及 C-反應(yīng)蛋白 (CRP)水平升高。 如果病情不能完全緩解，那么治療的目標(biāo)就是控制疾病活動(dòng)、減輕 疼痛、維持從事日?；顒?dòng)和工作的功能、盡可能地改善生活質(zhì)量。 要達(dá)到上述治療目標(biāo)對(duì)風(fēng)濕病醫(yī)師的治療技能提出了挑戰(zhàn)，這些技 能包括決定采用何種最為有效的聯(lián)合藥物治療方案，如 NSAIDs 、 DMARDs 、小劑量強(qiáng)的松、局部注射糖皮質(zhì)激素、康復(fù)治療及止疼 藥的使用。盡管完全緩解疼痛對(duì)于 RA 這類慢性疾病來(lái)說(shuō)是一個(gè)重 要的治療目標(biāo)，但也要避免對(duì)麻醉性止疼藥物的依賴。 考慮到 RA 病程的反復(fù)性，需要制定

7、一個(gè)長(zhǎng)期的治療計(jì)劃，同時(shí)病 人本人也應(yīng)參與治療計(jì)劃的制定。這個(gè)計(jì)劃應(yīng)該重點(diǎn)說(shuō)明疾病的預(yù) 后和治療觀點(diǎn)、考慮經(jīng)濟(jì)因素、藥物不良反應(yīng)、預(yù)期的藥物起效時(shí) 間、患者的危險(xiǎn)因素和共存疾病，以及藥物反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和病人的習(xí) 慣。同時(shí)應(yīng)考慮預(yù)期的治療效果和可能妨礙治療方案執(zhí)行的因素。 心理社會(huì)因素，例如對(duì)病情的認(rèn)知和療效的自我感知，都將對(duì)病人 的預(yù)后和治療的依從性產(chǎn)生影響。 等教育及認(rèn)知 -行為干預(yù)， 如關(guān)節(jié) 炎自我治療計(jì)劃 （Arthritis Self-management Program），也能改善病人 的健康狀況并降低醫(yī)療費(fèi)用。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的初始評(píng)估RA 患者的初始評(píng)估應(yīng)記錄疾病活動(dòng)的癥狀 （如：有無(wú)關(guān)

8、節(jié)痛、晨僵 的持續(xù)時(shí)間、疲勞程度 ）、功能狀態(tài)、疾病活動(dòng)的客觀證據(jù) （如：由 觸痛及腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)評(píng)定的滑膜炎、 ESR及 CRP 水平）、機(jī)械性關(guān) 節(jié)損害 （如：運(yùn)動(dòng)功能喪失、骨摩擦音、關(guān)節(jié)不固定、關(guān)節(jié)對(duì)線不良 以及關(guān)節(jié)畸形 ）、關(guān)節(jié)外疾病的表現(xiàn)以及影像學(xué)破壞的表現(xiàn) （ 表 1）。 同時(shí)應(yīng)評(píng)估患者的合并癥狀。醫(yī)生和病人對(duì)于疾病活動(dòng)情況的整體 評(píng)估、采用視覺(jué)模擬尺度量化病人的疼痛、或?qū)ι罟δ芎唾|(zhì)量的 行之有效的評(píng)估，這些參數(shù)在疾病的治療過(guò)程中非常有意義。這些 基線資料在很大程度上方便了疾病進(jìn)展和治療效果評(píng)估。 基線實(shí)驗(yàn)室評(píng)估 （表 1）應(yīng)當(dāng)包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù) （ 包括白細(xì)胞分類和血 小板計(jì)數(shù)），

9、類風(fēng)濕因子 （RF）、ESR和 CRP的測(cè)定。因?yàn)樵S多抗風(fēng) 濕藥物都有肝腎毒性，在肝腎功能受損情況下禁忌使用，因此必須 對(duì)肝腎功能進(jìn)行評(píng)估。由于雙手和雙足在 RA 中最常受累，因此獲 取這些關(guān)節(jié)及其他受累關(guān)節(jié)的影像學(xué)基線資料對(duì)于未來(lái)骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu) 受損的評(píng)估具有重要意義。 防止、停止關(guān)節(jié)破壞是治療的基本目標(biāo)， 因此需要對(duì)主要受累關(guān)節(jié)定期進(jìn)行影像學(xué)研究。治療方案的選擇有賴于對(duì)預(yù)后進(jìn)行的評(píng)估。 以下情況提示預(yù)后不佳： 發(fā)病年齡早、高滴度 RF、ESR增高、腫脹關(guān)節(jié)數(shù) >20 個(gè)。此外， RA 的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、干燥綜合征、表層鞏膜炎和鞏 膜炎、間質(zhì)性肺疾病、心包受累、系統(tǒng)性血管炎，以及

10、 Feltys 綜合 征，都提示預(yù)后不良。研究表明， 70以上的活動(dòng)性、多關(guān)節(jié)受累、 類風(fēng)濕因子陽(yáng)性的 RA 患者，在疾病發(fā)生的頭兩年內(nèi)可發(fā)展至關(guān)節(jié) 破壞或骨侵蝕。因?yàn)橛醒芯恳呀?jīng)表明使用 DMARDs 可以改變新近 發(fā)生 RA 患者的病程，尤其是那些有預(yù)后不佳因素的患者，一旦明 確診斷即應(yīng)開(kāi)始積極治療。疾病活動(dòng)的評(píng)估 對(duì)每一個(gè)隨診患者，醫(yī)師都應(yīng)該評(píng)估該病人病情是否存活動(dòng) (表 3)。 炎癥性關(guān)節(jié)疾病 (與機(jī)械性關(guān)節(jié)疾病相區(qū)別 )的癥狀，包括晨僵時(shí)間 和疲勞時(shí)間的延長(zhǎng)、關(guān)節(jié)檢查發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性滑膜炎，提示病情活動(dòng)， 并應(yīng)考慮改變治療方案。有時(shí)僅進(jìn)行關(guān)節(jié)檢查并不足以反映疾病活 動(dòng)和關(guān)節(jié)破壞的情況，因此應(yīng)

11、定期監(jiān)測(cè) ESR和 CRP水平、檢查關(guān) 節(jié)功能狀態(tài)，以及進(jìn)行受累關(guān)節(jié)的影像學(xué)檢查。關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)的 評(píng)定可通過(guò)問(wèn)卷的形式進(jìn)行， 如關(guān)節(jié)炎影響健康程度問(wèn)卷 (AIMS) 和 健康狀況評(píng)估問(wèn)卷 (HAQ) 。關(guān)節(jié)功能下降的原因可能是炎癥的結(jié)果 或者源于機(jī)械性損害，抑或二者兼有之，對(duì)此評(píng)定非常重要，因?yàn)?這將影響不同治療方案的制定。ACR 已經(jīng)制定 RA 的病情改善及臨床緩解的標(biāo)準(zhǔn)。 這些標(biāo)準(zhǔn)已應(yīng)用 于臨床試驗(yàn)的預(yù)后評(píng)估，但是還沒(méi)有廣泛應(yīng)用于臨床治療。臨床改善 20的 ACR 標(biāo)準(zhǔn) （ACR20）要求腫脹及觸痛關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)改善達(dá) 20%， 且下列 5個(gè)參數(shù)中有 3 個(gè)改善達(dá) 20%：病人的整體評(píng)估、醫(yī)生

12、的整 體評(píng)估、病人對(duì)疼痛程度評(píng)估、功能喪失的程度、急性期反應(yīng)物的 水平。這些標(biāo)準(zhǔn)被擴(kuò)展用于 50%及 70%（ACR50，ACR70 標(biāo)準(zhǔn) ）臨床 改善評(píng)估。也有應(yīng)用包括 Paulus標(biāo)準(zhǔn)在內(nèi)的其它標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床評(píng)估。 最近，影像學(xué)的進(jìn)展 （如 Sharp評(píng)分）也被用于預(yù)后評(píng)估。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的非藥物治療最佳的 RA 的治療方案不僅僅是藥物治療。在疾病的早期，必須告 訴患者 RA 是終生性疾病，他 /她應(yīng)該參與制訂治療方案。如果疾病 不能得到完全控制，病情反復(fù)，同時(shí)伴隨著功能的喪失，患者將在 身體上和精神上同 RA 這一慢性病作斗爭(zhēng)。風(fēng)濕科醫(yī)師、其他內(nèi)科 醫(yī)生以及他們身邊的工作人員，在為患者及其

13、家屬提供有關(guān)疾病的 宣教和長(zhǎng)期的醫(yī)療支持中起重要作用。關(guān)節(jié)炎基金會(huì)是宣教材料和 宣教計(jì)劃的主要提供機(jī)構(gòu)。 由其他熟悉 RA 的專業(yè)健康 人士，包括 護(hù)士、理療科醫(yī)師、職業(yè)病醫(yī)師、社會(huì)工作者、健康教育者、心理 健康專家和矯形外科醫(yī)師組成的跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，將為 RA 提供綜合 治療。 指導(dǎo)如何保護(hù)關(guān)節(jié)、如何保持體能、如何進(jìn)行適度范圍內(nèi)的關(guān)節(jié)運(yùn) 動(dòng)以及增力訓(xùn)練的家庭練習(xí)計(jì)劃，對(duì)于達(dá)到維持關(guān)節(jié)功能的治療目 標(biāo)是很重要的。理療科醫(yī)生和職業(yè)病醫(yī)生可以為那些日常生活活動(dòng) 受限的病人提供幫助。經(jīng)常性地活動(dòng)以至參加有氧運(yùn)動(dòng)可改善關(guān)節(jié)的靈活性、肌肉力量、運(yùn)動(dòng)適應(yīng)性和體能，活動(dòng)以不增加疲勞和關(guān) 節(jié)癥狀為佳。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)

14、炎的藥物治療RA 的藥物治療通常包括 NSAIDs 、DMARDs 和/或糖皮質(zhì)激素。使 用劑量時(shí)間表、療效以及藥物的毒性分別歸納于表 2、4、5 中。 ACR1996 年版的 RA 藥物治療監(jiān)測(cè)指南提供了 NSAIDs 和較早 DMARDs 的藥物毒性的詳細(xì)監(jiān)測(cè)信息， 同時(shí)提供的信息還有抗風(fēng)濕 對(duì)懷孕、哺乳以及生育的影響。NSAIDs.NSAIDs 是治療 RA 的初始藥物， 通常包括水楊酸類藥物、 NSAIDs、 或選擇性的環(huán)氧化酶 2 抑制劑 (COX-2)，可以減輕關(guān)節(jié)疼痛和腫脹 并改善關(guān)節(jié)功能。這些藥物具有止痛和抗炎的特性但是并不能改變 疾病的進(jìn)程或關(guān)節(jié)的破壞，因此它們不能單獨(dú)用于

15、RA 的治療。 根據(jù)藥物的療效、安全性、方便性以及費(fèi)用選擇合適的藥物。一些 水楊酸類藥物和全部可知的非水楊酸類 NSAIDs 通過(guò)抑制劑環(huán)氧化 物酶的異構(gòu)體，即 COX-1 和/或 COX-2 來(lái)抑制前列腺素的產(chǎn)生。 COX-1 是組成性成分，存在于很多細(xì)胞中，包括血小板、胃腸黏膜 層細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞。 受炎癥刺激時(shí) COX-2 可成倍產(chǎn)生， 尤其炎癥局 部細(xì)胞。有數(shù)據(jù)表明盡管選擇性的 COX-2 抑制劑同非選擇性的 NSAIDs 相比，能顯著地降低嚴(yán)重胃腸道副反應(yīng)的發(fā)生率，但它們 并不比非選擇性的 NSAIDs 更有效，并且相對(duì)于傳統(tǒng)的 NSAIDs 起 每月的費(fèi)用要高出 15-20 倍。同樣

16、使用 NSAIDs 治療， RA 患者發(fā)生嚴(yán)重合并癥的幾率較骨關(guān)節(jié) 炎患者高出兩倍。 導(dǎo)致 NSAIDs 相關(guān)胃十二指腸潰瘍的危險(xiǎn)因素有 高齡、潰瘍史、合并使用類固醇激素或抗凝藥、大劑量的 NSAIDs 、 聯(lián)合使用多種 NSAIDs 藥物，或者嚴(yán)重的潛在疾病。高齡定義為大 于等于 75歲。對(duì)于應(yīng)使用 NSAIDs 治療但又具有發(fā)生嚴(yán)重胃腸副作 用危險(xiǎn)因素的患者，可以考慮采取以下方法：使用低劑量的強(qiáng)的松 代替 NSAIDs 、使用去乙?；乃畻钏崴幬?、 使用高選擇性的 COX-2 抑制劑，或使用 NSAIDs 和胃粘膜保護(hù)藥的聯(lián)合制劑。胃粘膜保護(hù) 劑可有效地降低 NSAIDs 相關(guān)胃十二指腸潰

17、瘍，這些藥物包括大劑 量的 H2 受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑，和口服的前列腺素類似物。 消化不良的癥狀可隨著 H2 受體拮抗劑的使用而好轉(zhuǎn)。一項(xiàng)研究表 明，接受 NSAIDs 和小劑量 H2 受體拮抗劑治療的無(wú)消化道癥狀的 RA 患者較單獨(dú)使用 NSAIDs 者發(fā)生胃腸道并發(fā)癥的危險(xiǎn)性更高。 因此不推薦常規(guī)應(yīng)用 H2 受體拮抗劑去防止消化不良或 NSAIDs 導(dǎo) 致的胃腸疾患。在最近 2項(xiàng)比較高選擇性 COX-2藥物和傳統(tǒng) NSAIDs 的大型試驗(yàn) 中，使用選擇性的 COX-2 組的胃腸事件顯著降低， 但也有些不利因 素。如果同時(shí)需要抗血小板治療 （如為降低心血管事件發(fā)生危險(xiǎn) ）， 則須使用抗血

18、小板藥物如小劑量阿司匹林， 因?yàn)檫x擇性 COX-2 抑制 劑不同于非選擇性的 NSAIDs ，前者沒(méi)有防止血小板粘附和聚集的 作用。使用高選擇性 COX-2 的低胃腸道毒性的好處因額外加用的小 劑量阿司匹林而部分削弱。而且已經(jīng)有報(bào)道，同傳統(tǒng) NSAIDs 相比 較，與高選擇性 COX-2 相關(guān)血管事件 (包括更多的心肌梗死 )的發(fā)生 率增高。 NSAIDs 和 COX-2 應(yīng)避免在血容量減少或水腫的情況下使 用，例如充血性心力衰竭、腎病綜合征、肝硬化，以及病人的血肌 酐高于 2.5mg/dl。DMARDs.所有的 RA 患者都應(yīng)考慮接受 DMARDs 治療。雖然 NSAIDs 和糖皮 質(zhì)激素可

19、以減輕癥狀，但關(guān)節(jié)損害可持續(xù)存在并進(jìn)行性發(fā)展。 DMARDs 有降低或防止關(guān)節(jié)破壞、保持關(guān)節(jié)完整性及其功能的作 用，并最終降低 RA 患者的總治療費(fèi)用，保存他們的經(jīng)濟(jì)能力。任 何確診為 RA 的患者，如果具有進(jìn)行性的關(guān)節(jié)疼痛、明顯的晨僵或 疲勞、活動(dòng)性滑膜炎、 ESR和 CRP持續(xù)高水平、 或影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)節(jié) 損害，不論使用 NSAIDs 是否能充分緩解癥狀，都應(yīng)在確診后 3 個(gè) 月之內(nèi)應(yīng)開(kāi)始 DMARDs 治療。對(duì)于任何存在持續(xù)性滑膜炎以及關(guān) 節(jié)破壞而未治療的患者，都應(yīng)即刻開(kāi)始 DMARDs 治療以防止和減 緩進(jìn)一步破壞。常用于 RA 的 DMARDs 包括羥基氯喹 (HCQ) 、柳氮磺胺吡啶

20、 (SSZ)、 甲氨蝶呤 (MTX) 、來(lái)氟米特、 etanercept和 infliximab( 詳見(jiàn)表 2) 。較 少使用的 DMARDs 有巰唑嘌呤 (AZA) 、D-青霉胺 (D-Pen)、金鹽， 美滿霉素以及環(huán)孢霉素。 許多研究都證實(shí)了 DMARDs 對(duì)于治療 RA 是有益的。這些臨床試驗(yàn)的結(jié)果包括受累關(guān)節(jié)的癥狀和體征的控制、 關(guān)節(jié)功能狀態(tài)和生活質(zhì)量的改善、影像學(xué)關(guān)節(jié)受損癥狀減緩。表 4 中列舉了單獨(dú)和聯(lián)合使用 DMARDs 有關(guān)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，比較了前者同安慰劑以及其他 DMARDs 治療的預(yù)后改變。只有很少 的臨床試驗(yàn)用于比較某個(gè) DMARD 和其他 DMARD 治療結(jié)果的異

21、 同。有很多因素影響患者本人對(duì) DMARDs 的選擇 （參見(jiàn)表 2、4、5）?；?者及其治療醫(yī)師在開(kāi)始選擇 DMARDs 治療時(shí)，必須考慮以下因素： 藥物的相對(duì)療效、服藥的方便程度、用藥監(jiān)測(cè)的要求、藥物及相關(guān) 監(jiān)測(cè)費(fèi)用 （包括就醫(yī)隨診及實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用 ）、預(yù)期的起效時(shí)間，以 及出現(xiàn)副作用的頻率和可能發(fā)生嚴(yán)重副反應(yīng)的概率。醫(yī)生也應(yīng)該評(píng) 估患者因素，例如依從性、合并疾病、患者本人的病情的嚴(yán)重程度 及預(yù)后，以及醫(yī)生自身對(duì)藥物使用和監(jiān)測(cè)的信心。處于上述諸多考 慮，在開(kāi)始 DMARDs 治療的整個(gè)治療計(jì)劃時(shí)，必須有風(fēng)濕病?？?醫(yī)生的參與。表 5 中對(duì)藥物的毒副作用以及推薦的檢測(cè)方法進(jìn)行了 詳盡描述。育齡

22、婦女使用 DMARDs 時(shí)必須采取有效的避孕措施，計(jì)劃懷孕或 哺乳時(shí)須調(diào)整治療方案?；趯?duì)藥物的安全性、方便性以及費(fèi)用的考慮，許多風(fēng)濕病醫(yī)師首 選 HCQ 和 SSZ，但對(duì)于病情明顯活動(dòng)或提示預(yù)后不良的患者，推 薦使用 MTX 或聯(lián)合用藥。如果 RA 患者在開(kāi)始 DMARDs 治療后病 情沒(méi)有緩解或療效不滿意， 而且風(fēng)濕科醫(yī)生還沒(méi)有參與患者的治療， 則須請(qǐng)風(fēng)濕科醫(yī)生會(huì)診。對(duì)于那些尚未使用 MTX 的患者，建議單 獨(dú)或聯(lián)合使用 MTX 治療。對(duì)于那些使用 MTX 有相對(duì)禁忌、 以及由 于療效不佳 （其劑量已達(dá) 25mg/周 ）或不能耐受而致病情控制不滿意 的 RA 患者，推薦使用生物制劑或 DM

23、ARDs ，可單獨(dú)或聯(lián)合使用。 HCQ 和 SSZ. 在最近的十年里，一些研究證實(shí)了 HCQ 和 SSZ 能有 效地改善癥狀，尤其是那些早期、病情輕的患者。雖然 HCQ 單獨(dú) 使用不能減緩影像學(xué)損害，但早期使用 HCQ 對(duì)病人的長(zhǎng)期預(yù)后有 顯著影響。 HCQ不常見(jiàn)的副作用包括皮疹、 腹部絞痛和腹瀉。 HCQ 通常耐受良好并且不需要定期的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，但患者需要定期進(jìn)行 眼科檢查以早期發(fā)現(xiàn)可逆的視網(wǎng)膜損害，超過(guò) 6mg/kg 的劑量將增 加視網(wǎng)膜的損害。 HCQ起效時(shí)間通常是 1到 6個(gè)月。SSZ起效比 HCQ 更快，有時(shí)可在開(kāi)始治療 1 個(gè)月后即起效，更重 要的是 SSZ可以減緩 RA 的影像學(xué)

24、進(jìn)展。 SSZ 通常耐受性良好，但 有較多的副作用，包括在開(kāi)始治療的幾個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的嘔吐和腹部不 適，可通過(guò)從小劑量開(kāi)始到逐漸增加劑量來(lái)減少副作用的發(fā)生。白 細(xì)胞減少是一個(gè)偶發(fā)的嚴(yán)重副作用，可在治療的任何時(shí)間發(fā)生，因 此必須定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。如果治療四個(gè)月仍未見(jiàn)療效，此時(shí)應(yīng) 考慮換藥。MTX. 許多風(fēng)濕病專家選擇 MTX 作為 RA 的 DMARD 初始治療， 尤其是對(duì)那些病情活動(dòng)的病人。鑒于其高效、低毒、廉價(jià)以及建立 的相關(guān)治療記錄，MTX 被用作評(píng)價(jià)新的 DMARDs 療效的參照標(biāo)準(zhǔn)。 隨機(jī)臨床試驗(yàn)已明確了 MTX 治療 RA 的有效性，尤其是對(duì)那些病 情較重的患者。長(zhǎng)期的觀察研究和隨機(jī)對(duì)

25、照試驗(yàn)顯示了 MTX 可延 緩影像學(xué)的侵蝕。研究觀察表明有超過(guò) 50%的患者連續(xù)服用 MTX 超過(guò)三年，這比其 他任何 DMARD 的使用時(shí)間都長(zhǎng)。 RA 患者停用 MTX 治療更多地 是因?yàn)楦弊饔枚钳熜Р患选７萌~酸或合并使用四氫葉酸治療可 以降低口腔炎、嘔吐，腹瀉以及脫發(fā)等副作用，而不會(huì)明顯降低 MTX 的療效。使用 MTX 的相對(duì)禁忌癥包括已經(jīng)存在的肝病、腎損 傷、嚴(yán)重的肺部疾患以及酗酒。因?yàn)?MTX 最常見(jiàn)的副作用是肝酶升高，因此必須監(jiān)測(cè)肝功能，但 其肝毒性的危險(xiǎn)較低。 根據(jù) ACR 指南對(duì)使用 MTX 的患者肝毒性進(jìn) 行監(jiān)測(cè)，那些正在使用該藥物或已停用該藥的患者，如發(fā)現(xiàn)肝功能 持續(xù)

26、異常時(shí)應(yīng)當(dāng)行肝穿活檢。任何時(shí)候使用任何劑量的 MTX 在都 可能發(fā)生罕見(jiàn)但很嚴(yán)重甚至威脅生命的肺毒性。淋巴細(xì)胞增生性疾 病在使用 MTX 的患者中發(fā)生率極低，它和用藥的關(guān)系尚不清楚， 有些病例停用 MTX 后可使其消退或好轉(zhuǎn)。因?yàn)?MTX 有潛在的致畸 作用，因此在服藥期間推薦采取適當(dāng)?shù)谋茉写胧?lái)氟米特 . 幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明來(lái)氟米特可以替代 MTX 作為單 劑治療的藥物，尤其是對(duì)那些不能耐受 MTX 或使用 MTX 療效不明 顯的患者。來(lái)氟米特控制病情活動(dòng)及取得影像學(xué)改善的效果等同于 相應(yīng)劑量的 MTX 。如果全劑量的 MTX 療效不滿意，聯(lián)合使用來(lái)氟 米特可加大療效。5%使用來(lái)氟米特和

27、大于 60%使用 MTX 加來(lái)氟米特的患者可出現(xiàn)肝 酶升高。因?yàn)槟c肝循環(huán)在來(lái)氟米特的代謝中起重要作用，故其半衰 期很長(zhǎng)。如不使用推薦的消膽胺樹(shù)脂作為清洗方案，該藥的清除期 將長(zhǎng)達(dá)兩年。來(lái)氟米特有潛在的致畸作用，故服用萊弗米特而又準(zhǔn)備懷孕的婦女必須停藥并在試圖懷孕之前進(jìn)行消膽胺清洗。梗阻性 膽道疾病、肝病、病毒性肝炎、嚴(yán)重的免疫缺陷、未采取充分的避 孕措施，使用利福平 (可增加來(lái)氟米特的血清濃度 )治療都是使用來(lái) 氟米特的禁忌癥。抗腫瘤壞死因子治療(Anti-TNF ). 就眼前來(lái)說(shuō)，選擇性細(xì)胞因子 阻滯劑一類的基因生物工程制劑代表了 RA 治療的重大進(jìn)展。研究 表明臨床療效最好的抗細(xì)胞因子制劑

28、是 TNF-的拮抗劑，TNF- 是 導(dǎo)致 RA細(xì)胞因子炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的重要介質(zhì)。在美國(guó)有兩種抗 TNF- 藥物上市：etanercep，t一種可溶性的 TNF-Fc融合蛋白，和 infliximab ， 一種人鼠嵌合的抗 TNF 單克隆抗體。 隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)已證實(shí)， etanercept和 infliximab 對(duì)于 RA 患者的癥狀及體征，能達(dá)到 ACR20、 ACR50 和 ACR70 改善標(biāo) 準(zhǔn)。早期 RA 患者和那些病情活動(dòng)而使用 DMARDs 治療無(wú)效患者對(duì) etanercept有效。使用足量 MTX 不能控制的進(jìn)行性活動(dòng)性的 RA 患 者，在聯(lián)合使用 etanercept

29、和 infliximab 后都顯示有效，目前正推薦 單獨(dú)使用 infliximab 與 MTX 聯(lián)合治療。在這些有關(guān)于 etanercept和 infliximab 的臨床試驗(yàn)中，很多患者起效 迅速，甚至在治療頭 2 周開(kāi)始見(jiàn)效。隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示，單用 etanercept或 infliximab 加 MTX 治療的 RA 患者，1年以后，他們的 影像學(xué)進(jìn)展低于單用 MTX 者。針對(duì)早期 RA 的臨床試驗(yàn)顯示，頭 6 個(gè)月內(nèi) RA 癥狀和體征的改善在 etanercept治療組較 MTX 治療組迅 速， 12個(gè)月時(shí)， 2 個(gè)治療組的療效相當(dāng)。盡管隨機(jī)臨床試樣資料未顯示兩種 TNF- 拮抗劑會(huì)增

30、加嚴(yán)重感染或 惡性腫瘤嚴(yán)重一類不良事件的發(fā)生率，但這類制劑的短期和遠(yuǎn)期安 全性仍應(yīng)繼續(xù)觀察。 TNF-在宿主體內(nèi)起防止感染和腫瘤發(fā)生的重 要作用。 etanercept和 infliximab 上市后使用情況顯示，因這 2 種藥 物治療而住院和死亡的病例都源于嚴(yán)重感染。 許多在接受 TNF- 拮 抗劑治療期間死亡的患者都存在嚴(yán)重的慢性感染或具有發(fā)生感染的 危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于存在任何感染易患因素或者有結(jié)核病史者都 應(yīng)慎用 TNF- 拮抗劑，存在嚴(yán)重的慢性感染者應(yīng)避免使用，而所有 患者在合并急性感染期間都應(yīng)停用 TNF-拮抗劑。 TNF-拮抗劑上市后調(diào)查已有如下報(bào)道，敗血癥、結(jié)核病、不典型 分支

31、桿菌感染、真菌感染、其他的機(jī)會(huì)感染、脫髓鞘病變、以及再 生障礙性貧血。 開(kāi)始 TNF- 拮抗劑治療前應(yīng)考慮有無(wú)潛在結(jié)核感染 的危險(xiǎn)。目前 TNF-拮抗劑的隨診時(shí)間還比較短，因此遠(yuǎn)不能說(shuō)明 使用 etanercept和 infliximab 發(fā)生惡性腫瘤的幾率要比正常人群的預(yù) 期值高。在目前，不需對(duì) TNF- 拮抗劑進(jìn)行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，但 患者應(yīng)隨時(shí)報(bào)告感染的任何癥狀和體征。 除缺乏遠(yuǎn)期的安全性資料外， 須腸胃外給藥、藥物費(fèi)用高也是 TNF- 拮抗劑的不足之處。并非所有的 RA 患者都對(duì) TNF-拮抗劑有效， 而且停藥后病情會(huì)反復(fù)。老的 DMARDs. 嘌呤類似物 AZA 是一種骨髓抑制劑，已

32、經(jīng)證實(shí)它 能控制 RA 病情，但臨床很少使用。 D-Pen對(duì) RA 有效，但其使用 受限，部分因?yàn)槠溆?jì)量時(shí)間表安排不便 （如，逐漸增加劑量 ），部分 因?yàn)樯俣鴩?yán)重的并發(fā)癥， 包括自身免疫性疾病， 如 Goodpasture '綜s 合征、重癥肌無(wú)力。肌肉注射金制劑對(duì) RA 有效，開(kāi)始時(shí)須每周注 射連續(xù) 22周，以后可以減少給藥頻率。 雖然口服金制劑比肌注方便， 但有證據(jù)表明口服起效緩慢 (可長(zhǎng)至 6 個(gè)月)，且療效較低。 四環(huán)素類 . 最近，通過(guò)隨即、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)美滿霉素 能改善 RA 的臨床指標(biāo)。重要的是，其中一項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)美滿霉素能 改善 RA 的長(zhǎng)期預(yù)后，并能減輕 HL

33、A-DR4 陽(yáng)性組 RA 患者的影像 學(xué)進(jìn)展。美滿霉素治療 RA 的切確作用有待于進(jìn)一步研究。 環(huán)孢素 . 環(huán)孢素單劑治療有效，其短期療效類似于 D-Pen。但環(huán)孢 素的毒副作用限制了其使用，尤其是高血壓和劑量依賴性的腎功能 受損。使用環(huán)孢素可使腎功能部分受損達(dá) 20%，停藥后?？赡孓D(zhuǎn)。 為避免腎毒性，環(huán)孢素的劑量計(jì)算較其他任何 DMARDs 都重要。 許多藥物能增加環(huán)孢素的血清水平從而增加其腎毒性。因此，環(huán)孢 素的治療主要限于難治性 RA 。金葡菌蛋白 A(SPA)的免疫吸附 . 有報(bào)道體外吸附血漿 SPA 族對(duì)于 部分嚴(yán)重的難治性 RA可能有效。考慮到 SPA免疫吸附法操作繁瑣， 費(fèi)用不菲

34、，須每周 1次，連續(xù) 12周，而且有效時(shí)間短，副作用多見(jiàn)， 因此此法僅限于對(duì) DMARDs 聯(lián)合治療無(wú)效的難治性 RA 。 DMARDS 聯(lián)合治療 . 簡(jiǎn)單使用一種 DMARDs 常不能滿意地控制臨 床癥狀，阻止病情進(jìn)展，因此風(fēng)濕病學(xué)醫(yī)師越來(lái)越多地選用 DMARDs 聯(lián)合治療。 對(duì)于如何開(kāi)始聯(lián)合治療仍存在爭(zhēng)議， 一種意見(jiàn) 是對(duì)病情持續(xù)活動(dòng)而單劑治療無(wú)效的患者采用連續(xù)的 “上臺(tái)階 ”方 案；另一種意見(jiàn)是疾病早期即開(kāi)始聯(lián)合治療，在病情取得滿意控制 后開(kāi)始減藥的 “下臺(tái)階 ”方案。開(kāi)始任一種聯(lián)合治療方案，都強(qiáng)烈推 薦患者聽(tīng)取風(fēng)濕病學(xué)的轉(zhuǎn)科意見(jiàn)。早期開(kāi)放試驗(yàn)顯示多種 DMARDs 聯(lián)合治療的結(jié)果前景喜

35、人，但有 時(shí)藥物的副作用增加而藥物的協(xié)同作用未明顯增加。然而，不少此 類研究或者缺乏足夠的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料區(qū)別不同治療間的療效差異（隨后發(fā)現(xiàn) DMARDs 聯(lián)合治療的作用同單劑一樣弱 ），或者使用的劑量 小于最佳劑量。臨床試驗(yàn)證實(shí)環(huán)孢素加 MTX 較單用 MTX 更有效，但長(zhǎng)期隨診發(fā)現(xiàn) 此方案有高血壓和肌酐水平升高的副作用。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn) 顯示 MTX 、 HCQ和 SSZ三聯(lián)治療，其療效顯著高于單用 MTX 和 HCQ 與 SSZ 聯(lián)用，而副作用并不增加。此三聯(lián)方案的療效及低毒 副作用在另一項(xiàng)試驗(yàn)中得以證實(shí)。近來(lái)，此方面的研究主要在于研 究早期 RA 患者，其中一個(gè)治療組的方案包括小劑量的強(qiáng)

36、的松。最 近的資料顯示 MTX 、HCQ和SSZ三聯(lián)方案在治療早期 RA 和晚期 RA 時(shí)，其療效都明顯優(yōu)于 MTX+SSZ 和 MTX+HCQ 的 2 聯(lián)方案。 最近一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)采用 “下臺(tái)階 ”方案，比較單用 SSZ和 SSZ+MTX+強(qiáng)的松三聯(lián)方案，其中強(qiáng)的松大劑量短期使用， 6 個(gè)月 內(nèi)逐漸減量。結(jié)果顯示，與單用 SSZ 的患者相比，接受三聯(lián)治療方 案的患者可以影像學(xué)進(jìn)展減慢、 因藥物毒性和無(wú)效退出的人數(shù)較低， 并且疾病活動(dòng)評(píng)分降低。 上述引用的研究都是在來(lái)氟米特和生物制劑上市以及二者用于DMARDs 聯(lián)合治療之前進(jìn)行的。 一經(jīng)發(fā)現(xiàn) MTX 聯(lián)合 etanercep、t 或infl

37、iximab 或來(lái)氟米特，治療對(duì) MTX 部分有效的 RA 患者是有效的。 在過(guò)去的幾年，我們對(duì) RA 的控制能力主要取決與 DMARDs 的聯(lián)合 使用，而且必將繼續(xù)發(fā)展。糖皮質(zhì)激素 .口服小劑量糖皮質(zhì)激素 （10 mg/天，或等效劑量的其他 藥物 ），以及局部注射糖皮質(zhì)激素，對(duì)于緩解病情活動(dòng)的 RA 患者的 癥狀非常有效。一個(gè)因活動(dòng)性多關(guān)節(jié)炎而活動(dòng)不便的患者，其功能 狀況可在給與小劑量糖皮質(zhì)激素后的幾天內(nèi)得以迅速而顯著的改 善。一般的，致殘性滑膜炎可在停用糖皮質(zhì)激素后復(fù)發(fā)，即使患者 同時(shí)在接受一種或多種 DMARDs 治療。因此許多患者對(duì)糖皮質(zhì)激 素有功能性依賴并須長(zhǎng)期服用。 新近的研究證據(jù)

38、表明小劑量的糖皮質(zhì)激素能減緩關(guān)節(jié)破壞的進(jìn)度， 停用后關(guān)節(jié)破壞加重，因此糖皮質(zhì)激素具有緩解病情的潛能。 然而，考慮全身使用小劑量糖皮質(zhì)激素的同時(shí)必須時(shí)刻權(quán)衡其副作 用。長(zhǎng)期口服小劑量糖皮質(zhì)激素的副作用是變化不定的，包括骨質(zhì) 疏松、高血壓、體重增加、水儲(chǔ)留、血糖升高、白內(nèi)障、皮膚脆性 增加，以及潛在的過(guò)早動(dòng)脈硬化。在給予糖皮質(zhì)激素治療前，應(yīng)該 充分考慮上述副作用并同患者做詳細(xì)討論。為了長(zhǎng)期控制疾病，糖 皮質(zhì)激素用量應(yīng)保持在最小有效 劑量，對(duì)大多數(shù) RA 患者來(lái)說(shuō)， 這 一劑量是強(qiáng)的松 10 mg天/ 。RA 患者具有糖皮質(zhì)激素治療以外的骨質(zhì)疏松易患危險(xiǎn)因素。服用 低至 5 mg/天的糖皮質(zhì)激素仍有

39、增加骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)，因此服用糖皮質(zhì)激素期間應(yīng)該定期測(cè)量骨密度以評(píng)估骨量丟失情況。接受糖皮 質(zhì)激素治療的患者應(yīng)給予鈣 (1 500mg/d，包括飲食和藥物提供 )和VitD(400-800 IU/d) 治療。接受糖皮質(zhì)激素治療的絕經(jīng)后婦女給予激 素替代治療并無(wú)不當(dāng)?？构俏账帲绕涫请p磷酸鹽制劑，可以阻 止骨丟失，可在開(kāi)始糖皮質(zhì)激素治療時(shí)給予。 由富有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)師給予關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍組織注射糖皮質(zhì)激素是 安全有效的。在疾病早期，向一個(gè)或多個(gè)主要受累的關(guān)節(jié)注射糖皮 質(zhì)激素能緩解局部乃至全身癥狀，有時(shí)有奇跡般的療效，但常是短 期的。關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素后的病情迅速改善能幫助病人逐步建 立治療有效的信

40、心。病情復(fù)燃僅限于一個(gè)或幾個(gè)關(guān)節(jié)的患者，可以 針對(duì)病變關(guān)節(jié)注射激素而無(wú)需對(duì)治療方案做大的更改。局部注射糖 皮質(zhì)激素可以讓患者更完全地參加各種康復(fù)計(jì)劃，以恢復(fù)關(guān)節(jié)失去 的功能。并非所有的關(guān)節(jié)復(fù)燃都是由 RA 本身引起的，在局部注射糖皮質(zhì)激 素前必須除外關(guān)節(jié)感染和晶體性關(guān)節(jié)炎。一般的，同一關(guān)節(jié) 3 個(gè)月 內(nèi)勿重復(fù)注射。同一關(guān)節(jié)須重復(fù)注射或須多關(guān)節(jié)注射時(shí)，提示必須 對(duì)整體治療方案的強(qiáng)度進(jìn)行重新評(píng)估。RA 的手術(shù)治療 . 對(duì)于疼痛無(wú)法忍受、 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限以及因關(guān)節(jié) 結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致的功能受限，可以考慮手術(shù)治療。 RA 的外科治療包 括腕管松解術(shù)、 滑膜切除、趾指切除術(shù)、 關(guān)節(jié)成形術(shù)以及關(guān)節(jié)融合。 新的

41、假肢材料和固定關(guān)節(jié)假肢的黏合劑在很大程度上阻止了無(wú)菌性 松動(dòng)、延長(zhǎng)了整個(gè)關(guān)節(jié)假肢的使用壽命。術(shù)前功能評(píng)估是術(shù)后功能恢復(fù)程度的重要決定因素。增加功能恢復(fù) 的策略包括優(yōu)化術(shù)前功能和早期手術(shù)干預(yù)。術(shù)前術(shù)后工作組應(yīng)包括 參與過(guò)大量此類特殊外科手術(shù)并具有護(hù)理 RA 患者經(jīng)驗(yàn)的健康護(hù)理 專業(yè)人士。初級(jí)和專科保健醫(yī)師的責(zé)任 . 依據(jù)健康保健設(shè)定， RA 患者主要由單 個(gè)醫(yī)師 （初級(jí)保健醫(yī)師或風(fēng)濕病學(xué)專業(yè)人士也提供初級(jí)保健 ）進(jìn)行保 健，或與他人分擔(dān)保健任務(wù)。初級(jí)保健醫(yī)師的責(zé)任是在 RA 發(fā)病時(shí) 進(jìn)行識(shí)別和診斷 ,并且在關(guān)節(jié)發(fā)生永久破壞前給予治療。 風(fēng)濕科?？?應(yīng)在 RA 的診斷和治療方面給患者和他們的初級(jí)保

42、健醫(yī)師提供幫助 和會(huì)診意見(jiàn)。 因?yàn)槌跫?jí)保健醫(yī)師的訓(xùn)練水平和經(jīng)驗(yàn)技術(shù)相差很大，因此風(fēng)濕?？?醫(yī)師應(yīng)該適當(dāng)?shù)爻袚?dān)起幫助初級(jí)保健醫(yī)師作出正確診斷、監(jiān)測(cè) RA 的活動(dòng)性和或藥物的毒副作用的責(zé)任。如果 RA 的治療由各級(jí)醫(yī) 師分擔(dān)，則應(yīng)該制定監(jiān)測(cè) RA 病情活動(dòng)和或藥物的毒副作用的明 確計(jì)劃。主要根據(jù)患者的選擇決定承擔(dān)治療任務(wù)的醫(yī)師。 應(yīng)該制定一個(gè)常規(guī)性的健康支持策略，而該策略主要由 RA 患者的 治療支持提供者共同制定。結(jié)語(yǔ). RA 是一種常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性致殘性多關(guān)節(jié)炎 （具有變化不定 的系統(tǒng)改變 ），常帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。只有早期診斷早期給予 DMARDs 才可能成功的減少關(guān)節(jié)破壞和功能喪失。 治療

43、的目標(biāo)是阻 止病情發(fā)展達(dá)到緩解。雖然病情緩解不易，但患者可通過(guò)非藥物治療、藥物治療以及必要的外科手術(shù)干預(yù)而受益。最佳的長(zhǎng)期治療需 要綜合的協(xié)作治療以及大量的健康治療提供者的專業(yè)指導(dǎo)。基本的 出治措施包括對(duì)疾病活動(dòng)性進(jìn)行系統(tǒng)的常規(guī)的評(píng)估、病人的宣教、 康復(fù)治療、使用 DMARDs 、必要的局部或口服小劑量糖皮質(zhì)激素、 最低化疾病對(duì)個(gè)人的功能影響、對(duì)治療方案強(qiáng)度的評(píng)估以及一般的 健康支持。表 1. RA 的疾病活動(dòng)和損傷的基線值患者疼痛程度晨僵時(shí)間乏力時(shí)間功能受限體檢炎癥活動(dòng)的關(guān)節(jié) （壓痛和腫脹關(guān)節(jié)數(shù) ）關(guān)節(jié)機(jī)械性障礙：關(guān)節(jié)固定，骨摩擦音，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，對(duì)線不良和 或畸形關(guān)節(jié)外表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室ESRCRPRF* 全血細(xì)胞計(jì)數(shù) ?血肌酐?轉(zhuǎn)