工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表

1、.工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表單位名稱（蓋章） ：編號：姓名性別年齡醫(yī)保號聯(lián)系人地址身份證號碼及電話工傷時間傷殘部位工傷類別病史及治療經(jīng)過診斷：治療意見：協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)意見（定點醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）醫(yī)師：科主任：年月日勞動能力鑒定結(jié)論（單位蓋章）經(jīng)辦人：年月日該工傷職工工傷醫(yī)療診斷結(jié)論為，同意按工傷部位對癥治療天。社保經(jīng)辦機構(gòu)意見（單位蓋章）經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：年月日.備注填表說明： 此表一式三份， 由單位、申請人申請舊傷復(fù)發(fā)治療時填寫。病史及治療經(jīng)過一欄填寫首次診斷的時間、經(jīng)治療的醫(yī)療機構(gòu)名稱及“工傷認(rèn)定通知書”中的受傷時間、受傷經(jīng)過、受傷部位。工傷職工輔助器具配置申請表.單位名稱（蓋章） ：編號：姓

2、名性 別年 齡醫(yī)保號身份證號碼聯(lián)系人地址及電話工傷時間認(rèn)定時間傷殘部位傷殘等級工傷類別是否首次安裝目前殘情：協(xié)議醫(yī)療建議安裝何種輔助器具：機構(gòu)意見（定點醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）醫(yī)師：經(jīng)辦人：年月日勞動能力鑒定結(jié)論（單位蓋章）經(jīng)辦人：年月日同意按規(guī)定，配工傷保險經(jīng)置，限額為，使用年限為年。辦機構(gòu)意見（單位蓋章）經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：年月日備注填表說明：此表一式三份，由單位、申請人申請配置輔助器具時填寫。.工傷保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表單位：編號姓名性別年齡醫(yī)保號身份證聯(lián)系人地址號碼及電話認(rèn)定時間工傷時間傷殘部位及文號病史、診斷及治療經(jīng)過：協(xié)議醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原因：機構(gòu)意見建議轉(zhuǎn)往何院：（定點醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）主治醫(yī)師：科主

3、任：主管院長：年月日用人單位（單位蓋章）意見經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：年月日該工傷職工工傷醫(yī)療診斷結(jié)論為，同工傷保險意轉(zhuǎn)往醫(yī)院工傷部位對癥治療。經(jīng)辦機構(gòu)意見（單位蓋章）經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：年月日.備注注： 1、此表一式二份，用人單位和經(jīng)辦機構(gòu)各一份；2、附會診單、檢查報告單（復(fù)印件）平頂山市工傷保險長期待遇調(diào)整表單位名稱（章）單位編碼：姓 名性別身份證號醫(yī)保號工傷 (亡)在職或退休工傷或時間職業(yè)病鑒定時間傷殘級別護(hù)理等級首次核定首次核定調(diào)整次數(shù)時間金額長期待遇本次增加項目調(diào)整前金額（元）調(diào)整后金額（元）金額傷殘津貼護(hù)理費供養(yǎng)親屬撫恤金供養(yǎng)親屬撫恤金供養(yǎng)親屬撫恤金供養(yǎng)親屬撫恤金備注.1、調(diào)整原因：2、調(diào)整方式

4、：1）定額調(diào)整核2）比例調(diào)整定意3、調(diào)整時間：年月日見4、辦理時間：經(jīng)辦人：（經(jīng)辦機構(gòu)蓋章）注：本表一式兩份，單位、經(jīng)辦機構(gòu)各存一份。工傷職工康復(fù)申請表單位名稱（蓋章） ：編號：姓名性別年齡醫(yī)保號聯(lián)系人地址身份證號碼及電話工傷時間傷殘部位用人單位填寫病史及治療經(jīng)過目前傷情：協(xié)議醫(yī)療康復(fù)意見：機構(gòu)意見（單位蓋章）醫(yī)師：科主任：年月日.用人單位意見（單位蓋章）經(jīng)辦人：年月日該工傷職工工傷醫(yī)療診斷結(jié)論為，同意社保機構(gòu)按工傷部位對癥康復(fù)治療天。意見（單位蓋章）經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：年月日備注填表說明：此表一式兩份，由單位、申請人申請工傷康復(fù)治療時填寫。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)意見欄應(yīng)注明康復(fù)的理由及康復(fù)機構(gòu)的名稱。平頂

5、山市工傷職工醫(yī)療費、勞動能力鑒定費、住院伙食補助費、交通住宿費申報表申報單位（蓋章） ：編號：姓名性別年齡身份證號醫(yī)保號工傷時間工傷認(rèn)定書文號就診醫(yī)院工傷部位轉(zhuǎn)診醫(yī)院診斷結(jié)果治療時間：從年月 日至年月日共天住院費手術(shù)費護(hù)理費1、工傷醫(yī)療費藥品費輸血費其 它待檢查費化驗費合計金額遇治療費放射費單據(jù)張數(shù)項目2、交通費交通工具單據(jù)張數(shù)3、住宿費住宿天數(shù)單據(jù)張數(shù)4、勞動能力鑒定費鑒定次數(shù)5、住院伙食補助費住院天數(shù).6、輔助器具配置費發(fā)生金額限額經(jīng)審核，工以上第1項醫(yī)療費發(fā)生元，審核扣款元，支付元。2傷以上第項交通費支付元，審核扣款元，支付元。保以上第3項住宿費支付元。審核扣款元，支付元。險以上第4項勞

6、動能力鑒定費支付元。經(jīng)辦以上第5項住院伙食補助費支付元。機以上第6項住院伙食補助費支付元。構(gòu)意合計支付元見金額（大寫）萬仟佰拾元角負(fù)責(zé)人：經(jīng)辦人：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)：填表人：年月日說明： 1、本表一式兩份，單位、工傷經(jīng)辦機構(gòu)各存一份。2、申報工傷醫(yī)療費及住院伙食補助費需提供工傷認(rèn)定證件；診斷證明；出院證；醫(yī)療費報銷單據(jù)及費用清單及處方（要按日期先后順序粘貼整齊） ；住院病歷；工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)的有關(guān)原始批件。3、申報勞動能力鑒定費需提供勞動能力鑒定費原始發(fā)票及勞動能力鑒定結(jié)論。4、申報交通費、住宿費需提供交通住宿費原始發(fā)票并要粘貼整齊。平頂山市工傷保險待遇核定表姓名性別身份證號醫(yī)保號工傷（亡）鑒定傷

7、殘護(hù)理時 間時間級別等級在職或工傷或退休退休退 休職業(yè)病時間工資傷殘待遇1、一次性傷殘補助金本人工資×月元2、傷殘津貼3、生活護(hù)理費本人工資×元統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資×元補差4、一次性工傷醫(yī)療補助金（解除或終止勞動關(guān)系）工亡待遇喪葬補助金一次性工亡補助金合計.統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資×元元×月元供養(yǎng)親屬性別出生與死者戶口所在地月補助金額姓名年月關(guān)系供本人工資×元養(yǎng)本人工資×元親本人工資×元屬撫本人工資×元恤本人工資×元金注：供養(yǎng)親屬撫恤金之和不高于工亡職工生前本人工資合計單核位（蓋章）定（蓋章）意機