發(fā)熱腹瀉妞妞

1、腹瀉的妞妞（第一部分）（第一部分） 小妞妞是個(gè)一聰明活潑的小姑娘，現(xiàn)在放暑假在家休息，所以每天嚷嚷著要爸爸媽媽帶她去領(lǐng)略田園風(fēng)光。于是爸爸媽媽在上個(gè)星期天帶著妞妞去周邊的王店欣賞田園風(fēng)光，順便還在當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)戶(hù)家里吃了一頓農(nóng)家菜。聽(tīng)農(nóng)戶(hù)介紹她們桌上吃的蔬菜都是他們自己種的，現(xiàn)采現(xiàn)燒，非常新鮮。妞妞胃口大開(kāi)，吃了很多，還喝了不少飲料?；丶液箧ゆ寢尭篂a一次并無(wú)其它癥狀，妞妞也腹瀉了一次，也沒(méi)其他不適感覺(jué)，爸爸媽媽心想不是什么大毛病，會(huì)好起來(lái)的。但第二天妞妞腹瀉次數(shù)增多，有七八次，非常稀，并出現(xiàn)明顯腹痛，體溫升高。被連夜送到市人民醫(yī)院急診。 及診當(dāng)班醫(yī)生 阮醫(yī)生 26歲 醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，工作時(shí)間1年，給小

2、妞妞做了體檢，開(kāi)出一套化驗(yàn)和檢查單，然后阮醫(yī)生書(shū)寫(xiě)了急診病歷。 患者：牛* 女性 4歲 主訴：腹瀉、發(fā)熱 現(xiàn)病史：8月2日開(kāi)始腹瀉，為水樣便，8月3日腹瀉8次，伴有明顯腹痛，體溫達(dá)38.3 .既往健康,家庭史和個(gè)人史無(wú)特殊. 問(wèn)題：腹瀉的原因有哪些？1.旅游者腹瀉：因?yàn)槌鲂姓唠x開(kāi)了自己熟悉的生活環(huán)境而去到完全陌生的地旅游者腹瀉：因?yàn)槌鲂姓唠x開(kāi)了自己熟悉的生活環(huán)境而去到完全陌生的地 方，全身及敏感的消化系統(tǒng)都會(huì)發(fā)生相應(yīng)的反應(yīng)和變化。方，全身及敏感的消化系統(tǒng)都會(huì)發(fā)生相應(yīng)的反應(yīng)和變化。 2.著涼：腹瀉夏季炎熱，人們喜歡呆在空調(diào)房?jī)?nèi)或開(kāi)著空調(diào)睡覺(jué)，腹部很容著涼：腹瀉夏季炎熱，人們喜歡呆在空調(diào)房?jī)?nèi)或開(kāi)著

3、空調(diào)睡覺(jué)，腹部很容易受涼，致使易受涼，致使腸蠕動(dòng)增加腸蠕動(dòng)增加而導(dǎo)致腹瀉。而導(dǎo)致腹瀉。 3.消化不良：夏天飲食無(wú)規(guī)律、進(jìn)食過(guò)多、進(jìn)食不易消化的食物，或者由于消化不良：夏天飲食無(wú)規(guī)律、進(jìn)食過(guò)多、進(jìn)食不易消化的食物，或者由于胃動(dòng)力不足導(dǎo)致食物在胃內(nèi)滯留，引起腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、返酸、燒胃動(dòng)力不足導(dǎo)致食物在胃內(nèi)滯留，引起腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、返酸、燒心、噯氣心、噯氣(打嗝打嗝)等癥狀。等癥狀。 4.飲食貪涼：夏天，很多人喜歡吃冷食，喝涼啤酒，結(jié)果可導(dǎo)致胃腸功能紊飲食貪涼：夏天，很多人喜歡吃冷食，喝涼啤酒，結(jié)果可導(dǎo)致胃腸功能紊亂，亂，腸蠕動(dòng)加快腸蠕動(dòng)加快，引起腹瀉，引起腹瀉 。5.食物中毒：是由

4、于進(jìn)食被細(xì)菌及其毒素污染的食物，或攝食未煮熟的扁豆食物中毒：是由于進(jìn)食被細(xì)菌及其毒素污染的食物，或攝食未煮熟的扁豆等引起的急性中毒性疾病。變質(zhì)食品、污染水源是主要傳染源，不潔手、餐等引起的急性中毒性疾病。變質(zhì)食品、污染水源是主要傳染源，不潔手、餐具和帶菌蒼蠅是主要傳播途徑。其特點(diǎn)是：患者出現(xiàn)具和帶菌蒼蠅是主要傳播途徑。其特點(diǎn)是：患者出現(xiàn)嘔吐嘔吐、腹瀉、腹痛、發(fā)、腹瀉、腹痛、發(fā)熱等急性胃腸道癥狀。熱等急性胃腸道癥狀。6.細(xì)菌感染：人們?cè)谑秤昧吮淮竽c桿菌、沙門(mén)菌、志賀氏菌等細(xì)菌污染的食細(xì)菌感染：人們?cè)谑秤昧吮淮竽c桿菌、沙門(mén)菌、志賀氏菌等細(xì)菌污染的食品，或飲用了被細(xì)菌污染的飲料后就可能發(fā)生腸炎或菌痢

5、，會(huì)出現(xiàn)不同程度品，或飲用了被細(xì)菌污染的飲料后就可能發(fā)生腸炎或菌痢，會(huì)出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹瀉、嘔吐、里急后重、發(fā)熱等癥狀的腹痛、腹瀉、嘔吐、里急后重、發(fā)熱等癥狀 。7.病毒感染：人體通過(guò)食物或其他途徑感染多種病毒后易引起病毒性腹瀉，病毒感染：人體通過(guò)食物或其他途徑感染多種病毒后易引起病毒性腹瀉，如：感染如：感染輪狀病毒輪狀病毒、諾瓦克病毒、柯薩奇病毒、?？傻炔《竞?，出現(xiàn)腹痛、諾瓦克病毒、柯薩奇病毒、?？傻炔《竞螅霈F(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、發(fā)熱及全身不適等癥狀。腹瀉、惡心、嘔吐、發(fā)熱及全身不適等癥狀。8.寄生蟲(chóng)感染寄生蟲(chóng)感染 提問(wèn)常見(jiàn)腹瀉有哪幾種？腸蠕動(dòng)加快為何會(huì)引起腹瀉？阮醫(yī)生開(kāi)出的化驗(yàn)和

6、檢查單的針對(duì)性？第二部分 妞妞在急診室繼續(xù)叫肚子疼，要大便，去廁所仍是拉稀，還妞妞在急診室繼續(xù)叫肚子疼，要大便，去廁所仍是拉稀，還出現(xiàn)了膿血。爸爸媽媽更著急了，立刻告訴阮醫(yī)生。阮醫(yī)生看過(guò)出現(xiàn)了膿血。爸爸媽媽更著急了，立刻告訴阮醫(yī)生。阮醫(yī)生看過(guò)化驗(yàn)結(jié)果：化驗(yàn)結(jié)果：WBC=13.22x109/L，糞便：白細(xì)胞（，糞便：白細(xì)胞（+）、紅細(xì)）、紅細(xì)胞（胞（+）、隱血（）、隱血（+）、寄生蟲(chóng)卵（）、寄生蟲(chóng)卵（）、輪狀病毒抗原（）、輪狀病毒抗原（），），馬上又給她開(kāi)了便細(xì)菌培養(yǎng)，下了初步診斷：細(xì)菌性痢疾，并把馬上又給她開(kāi)了便細(xì)菌培養(yǎng)，下了初步診斷：細(xì)菌性痢疾，并把妞妞收住治療。妞妞收住治療。 第二天，糞便

7、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告第二天，糞便細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告SS平板和平板和EMB平板見(jiàn)無(wú)色平板見(jiàn)無(wú)色菌落，顯微鏡檢見(jiàn)革蘭陰性短小桿菌。病房醫(yī)生立即給妞妞做細(xì)菌落，顯微鏡檢見(jiàn)革蘭陰性短小桿菌。病房醫(yī)生立即給妞妞做細(xì)菌生化反應(yīng)，血清學(xué)鑒定和藥敏試驗(yàn)，結(jié)果報(bào)告生化反應(yīng)菌生化反應(yīng)，血清學(xué)鑒定和藥敏試驗(yàn)，結(jié)果報(bào)告生化反應(yīng)IMViC結(jié)果呈結(jié)果呈“+ ”，血清學(xué)鑒定與痢疾志賀菌診斷血清發(fā)生凝，血清學(xué)鑒定與痢疾志賀菌診斷血清發(fā)生凝結(jié)反應(yīng)，隨后藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明該菌對(duì)氧氟沙星敏感。于是病房結(jié)反應(yīng)，隨后藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明該菌對(duì)氧氟沙星敏感。于是病房醫(yī)生確診妞妞為細(xì)菌性痢疾，志賀菌感染，并選擇氧氟沙星進(jìn)行醫(yī)生確診妞妞為細(xì)菌性痢疾，志

8、賀菌感染，并選擇氧氟沙星進(jìn)行治療。進(jìn)過(guò)五天的抗菌治療和飲食調(diào)理后，妞妞腹瀉停止，再次治療。進(jìn)過(guò)五天的抗菌治療和飲食調(diào)理后，妞妞腹瀉停止，再次培養(yǎng)糞便結(jié)果正常。培養(yǎng)糞便結(jié)果正常。血常規(guī)血常規(guī)白細(xì)胞正常（白細(xì)胞正常（410）x109/L 偏高偏高糞便糞便白細(xì)胞（白細(xì)胞（+）紅細(xì)胞（）紅細(xì)胞（+）隱血（隱血（+）寄生蟲(chóng)卵（寄生蟲(chóng)卵（）輪狀病毒抗原（輪狀病毒抗原（） 炎癥 非寄生蟲(chóng)感染 非病毒因素 細(xì)菌感染？細(xì)菌感染？ SS平板【用途】用于志賀菌和沙門(mén)菌分離【原理】SS瓊脂為強(qiáng)選擇性培養(yǎng)基。其成分除了有必要的胨、牛肉膏等氮、碳源外，其他則為選擇性抑制劑和緩沖劑。如枸櫞酸鈉、膽鹽、硫代硫酸鈉的協(xié)同作用與

9、煌綠共同來(lái)抑制腸道非病原性細(xì)菌及部分大腸埃希菌的生長(zhǎng)；對(duì)志賀菌屬及沙門(mén)菌屬相對(duì)抑制性較弱。硫代硫酸鈉有助于大腸菌的菌落著色，枸櫞酸鐵能緩解某些藥物對(duì)病原菌的毒性作用，同時(shí)與細(xì)菌產(chǎn)物起反應(yīng)呈黑色菌落。中性紅可把分解乳糖和不分解乳糖的細(xì)菌鑒別開(kāi)，前者為紅色菌落，后者為無(wú)色菌落，故此具有選擇性鑒別作用。 非致病菌有色菌落，致病菌無(wú)色菌落 EMB平板 【用途】供腸道致病菌及大腸菌群的分離。【原理】伊紅和亞甲藍(lán)兩種燃料一酸一堿。兩者在培養(yǎng)基中為指示劑，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有抑制生長(zhǎng)作用。當(dāng)大腸埃希菌分解乳糖時(shí)，菌落中的伊紅和美藍(lán)相結(jié)合形成紫紅色的復(fù)合物，有時(shí)呈金屬光澤；而不分解乳糖的細(xì)菌其菌落為無(wú)色或灰白色；有

10、的細(xì)菌因產(chǎn)生堿性物質(zhì)較多，而出現(xiàn)藍(lán)色菌落。 非致病菌有色菌落，致病菌無(wú)色菌落 血清學(xué)反應(yīng)是指相應(yīng)的抗原與抗體在體外一定條件下作用，可出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的沉淀或凝集現(xiàn)象。血清學(xué)試驗(yàn)可分為血清學(xué)鑒定和血清學(xué)診斷兩部分。 血清學(xué)鑒定 用已知抗體(即含特異抗體的免疫血清或單克隆抗體等)檢測(cè)標(biāo)本中或分離培養(yǎng)物中未知細(xì)菌的種、型或細(xì)菌抗原，稱(chēng)為血清學(xué)鑒定 血清學(xué)診斷 用已知細(xì)菌或特異性抗原檢測(cè)患者血清中有無(wú)相應(yīng)抗體及其效價(jià)的動(dòng)態(tài)變化，作為某些感染性疾病的輔助診斷，稱(chēng)為血清學(xué)診斷 生化反應(yīng) 書(shū)本P2930 藥敏試驗(yàn) 是測(cè)定某株細(xì)菌對(duì)某種抗菌藥物是敏感還是耐藥的一種體外試驗(yàn)，即細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感試驗(yàn)。 將含有定量

11、抗菌藥物的紙片貼在已接種測(cè)試菌的瓊脂平板上，紙片中含有的藥物吸收瓊脂中的水分，溶解后便不斷地向紙片周?chē)鷧^(qū)域擴(kuò)散形成遞減的梯度濃度。在紙片周?chē)志鷿舛确秶鷥?nèi)，測(cè)試菌的生長(zhǎng)被抑制，從而形成透明的抑菌圈。抑菌圈的大小反映測(cè)試菌對(duì)該測(cè)定藥物的敏感程度。如何確診志賀菌感染？志賀菌屬志賀菌屬 生物學(xué)性狀生物學(xué)性狀 1.G，短小桿菌。 有菌毛，無(wú)芽胞，無(wú)鞭毛，無(wú)莢膜2. 營(yíng)養(yǎng)要求不高，在普通瓊脂平板上生長(zhǎng)，形成半透明的光滑型菌落。宋內(nèi)志賀菌常出現(xiàn)扁平的粗糙型菌落。3. 分解葡萄糖，產(chǎn)酸不產(chǎn)氣。除宋內(nèi)志賀菌個(gè)別菌株遲緩發(fā)酵乳糖（一般需34天）外，均不分解乳糖。在SS選擇鑒別培養(yǎng)基上，呈無(wú)色半透明菌落。硫化氫陰

12、性，動(dòng)力陰性。4. 志賀菌的抵抗力比其它腸道桿菌弱：6010mins，對(duì)酸和一般消毒劑敏感。5. 志賀菌屬細(xì)菌有O和K兩種抗原。O抗原是分群的依據(jù)，將志賀菌屬分為4群和40余血清型（包括亞型）： A群痢疾志賀菌 B群福氏志賀菌 C群鮑氏志賀菌 D群宋內(nèi)志賀菌 O抗原 特異多糖即革蘭陰性菌的菌體抗原，具有特異性。 革蘭陰性菌細(xì)胞壁外膜，脂多糖最外層的特異多糖，由數(shù)個(gè)至數(shù)十個(gè)寡聚糖重復(fù)單位所構(gòu)成的多糖鏈，因多糖中單糖的種類(lèi)、位置、排列和空間構(gòu)型的不同所致。 特異多糖（O抗原）缺失，細(xì)菌從光滑型（S）轉(zhuǎn)變?yōu)榇植谛停≧） 該抗原刺激機(jī)體主要產(chǎn)生lgM類(lèi)抗體書(shū)本P13 K抗原 即莢膜抗原，菌體表面一種不

13、耐熱抗原，存在于莢膜中，位于O抗原外層，為多糖。 具有K抗原的菌株不能被其相應(yīng)的抗O血清所凝集叫“O不凝集性”。 據(jù)耐熱性不同，K抗原又分為：L、A和B 三型。 L型K抗原：對(duì)熱敏感，100 1h破壞其抗原性，并失去與相應(yīng)抗體的結(jié)合力和凝集性，位于被膜中，偶見(jiàn)于莢膜中。 A型K抗原：耐100 1h ，但121 2.5h破壞其抗原性和O不凝集性，但保留與相應(yīng)抗體結(jié)合能力。位于莢膜中，抗A血清可使具有相應(yīng)A抗原的菌體出現(xiàn)莢膜腫脹現(xiàn)象。 B型K抗原：100 1h 破壞其抗原性與相應(yīng)抗體的凝集性，但保留其與相應(yīng)抗體結(jié)合力。致病性與免疫性致病性與免疫性（一）致病物質(zhì)（一）致病物質(zhì) 1.侵襲力：侵襲力：靶

14、細(xì)胞靶細(xì)胞為為回腸末端回腸末端和和結(jié)腸粘膜結(jié)腸粘膜的的上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞 黏附于位于黏附于位于伊爾淋巴結(jié)伊爾淋巴結(jié)的的M細(xì)胞細(xì)胞 型分泌系統(tǒng)型分泌系統(tǒng) 細(xì)菌細(xì)菌內(nèi)吞內(nèi)吞 細(xì)胞到細(xì)胞傳播細(xì)胞到細(xì)胞傳播 破壞腸壁的完整性破壞腸壁的完整性 穿透上穿透上皮細(xì)胞并擴(kuò)散皮細(xì)胞并擴(kuò)散 壞死的粘膜、組織碎片、白細(xì)胞、血液等構(gòu)成壞死的粘膜、組織碎片、白細(xì)胞、血液等構(gòu)成黏液膿血便黏液膿血便 2. 內(nèi)毒素：（志賀菌內(nèi)毒素：（志賀菌所有菌株所有菌株都有強(qiáng)烈的的內(nèi)毒素）強(qiáng)烈，都有強(qiáng)烈的的內(nèi)毒素）強(qiáng)烈，引起引起局部及全身癥狀局部及全身癥狀；破壞腸粘膜，促進(jìn)炎癥、潰瘍、出；破壞腸粘膜，促進(jìn)炎癥、潰瘍、出血、壞死；腸壁血、壞死

15、；腸壁植物神經(jīng)系統(tǒng)植物神經(jīng)系統(tǒng)，功能紊亂、蠕動(dòng)失調(diào)；發(fā)，功能紊亂、蠕動(dòng)失調(diào)；發(fā)熱、神智障礙、中毒性休克。熱、神智障礙、中毒性休克。 3.外毒素：痢疾志賀菌（外毒素：痢疾志賀菌（、型型）產(chǎn)生志賀毒素（）產(chǎn)生志賀毒素（ST）,類(lèi)似類(lèi)似EHEC的毒素的毒素 毒素作用基本表現(xiàn)是毒素作用基本表現(xiàn)是上皮細(xì)胞的損傷上皮細(xì)胞的損傷，部分可介導(dǎo)，部分可介導(dǎo)腎小球腎小球內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，導(dǎo)致溶血性尿毒綜合征（的損傷，導(dǎo)致溶血性尿毒綜合征（HUS）。）。（二）所致疾病 1. 細(xì)菌性痢疾：痢疾志賀菌：較重； 福氏志賀菌：易轉(zhuǎn)為慢性 宋內(nèi)志賀菌：輕型感染 傳染源：病人和帶菌者； 傳播途徑：糞-口途徑 10150個(gè)細(xì)菌即可引起感染，常見(jiàn)感染劑量為1000個(gè)，明顯低于沙門(mén)菌和霍亂弧菌。 感染幾乎只局限于腸道，一般不侵入血液。 2. 典型的急性細(xì)菌性痢疾：潛伏期13天，突然發(fā)病，常有發(fā)熱、腹痛、水樣瀉轉(zhuǎn)為膿血黏液便，伴有里急后重、腹痛。 急性中毒性痢疾多見(jiàn)于小兒，全身中毒癥狀。 臨床主要以高熱、休克、中毒性腦病為表現(xiàn)。 急性細(xì)菌性痢治療不徹底，造成反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，病程在兩個(gè)月以上者則屬慢性。 有1020的病人可轉(zhuǎn)為慢性，癥狀不明顯，易誤診。（三）免疫性抗感染免疫主要是消化道粘膜表面的分泌型IgA（sIgA）。病后免疫保護(hù)短暫，不鞏固，病后免疫期短暫（易再感染）。 微生物學(xué)檢查法（