抗菌藥物使用規(guī)范及管理制度(2)

1、大屯煤電(集團(tuán))有限責(zé)任公司中心醫(yī)院抗菌藥物使用規(guī)范及管理制度抗菌藥物對控制、預(yù)防和治療各種感染性疾病和圍術(shù)期感染起到 重要作用，但也可以引起各種不良反應(yīng)。目前，抗菌藥物的濫用問題還可引起細(xì)已日益突出，濫用抗菌藥物不僅可引起耐藥菌株的產(chǎn)生, 菌變異，菌群失調(diào)和二重感染，也是醫(yī)院內(nèi)感染的原因之一。為了合 理使用抗菌藥物，根據(jù)有關(guān)管理規(guī)定，特制定我院抗菌藥物使用規(guī)范, 以便在保障病人能得到最佳療效前提下，選用毒副反應(yīng)最小的抗菌藥 物，同時(shí)減少耐藥菌株的產(chǎn)生并降低醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率。(一)合理使用抗菌藥物的原則1選用抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥:(1) 在使用抗菌藥物前，應(yīng)盡可能早地多次按操作規(guī)程采集標(biāo)

2、本進(jìn) 行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并按藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇或修正原使用的抗 菌藥物。藥敏結(jié)果獲知后調(diào)整用藥應(yīng)以經(jīng)驗(yàn)治療的臨床效果為主。(2) 病情急、危、重者或細(xì)菌培養(yǎng)失敗者，可按血清學(xué)診斷或臨床 估計(jì)的病原菌選用相應(yīng)的抗菌藥物。(3) 抗菌藥物除因掌握其抗菌譜外還必須明確各種抗菌藥物的藥 物動(dòng)力學(xué)及其毒副反應(yīng)、用藥劑量、給藥途徑和感染部位的藥物濃度 及其有效濃度的持續(xù)時(shí)間等。一般情況下，盡可能避免使用廣譜藥物和抑制厭氧菌的抗菌藥 物，以防止宿主自身菌群失調(diào)而造成外來細(xì)菌的定植和耐藥菌株的生長。(5) 使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)避免與降低抗菌效力或增強(qiáng)毒性的其它非 抗菌藥物聯(lián)用。(6) 對新生兒、老年人、孕婦及

3、肝、腎功能損害者，應(yīng)酌情選用 抗菌藥物及調(diào)整給藥方案，并定期做好臨床監(jiān)測。(7) 抗菌藥物的療效因不同感染而異，一般宜繼續(xù)應(yīng)用至體溫正 常，癥狀消退后7296小時(shí)，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、 化膿性腦膜炎、傷寒、布氏桿菌病、溶血性鏈球菌咽峽炎、結(jié)核病等不在此列。(8) 急性感染如抗菌藥物的臨床療效不明顯,在48 72小時(shí)內(nèi)應(yīng)考慮改用其他藥物或調(diào)整劑量(血清殺菌效價(jià)有重要參考價(jià)值)。(9)病毒性感染合并細(xì)菌感染時(shí)，可根據(jù)不同情況適當(dāng)使用抗菌 藥物。2 、病毒性疾病或估計(jì)為病毒性疾病者不使用抗菌藥物。3 、發(fā)熱原因不明者不用抗菌藥物，以免導(dǎo)致臨床表現(xiàn)不典型或 影響病原體的檢出而延誤診斷和治

4、療。 病情嚴(yán)重同時(shí)高度懷疑為細(xì)菌感染，雖然細(xì)菌培養(yǎng)陰性仍可有針對性的選用抗菌藥物，否則均按最 近藥敏試驗(yàn)的情況指導(dǎo)用藥。4 、盡量避免皮膚粘膜等局部使用抗菌藥物，尤以青霉素、頭孢 菌素類、氨基糖甙類等不得使用。必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽和磺胺 胺酰鈉、磺胺嘧啶銀等。5 、聯(lián)合使用抗菌藥物必須有明確的指征。聯(lián)合使用抗菌藥物應(yīng)能達(dá)到協(xié)同作用和相加作用的治療效果、減少毒性、防止或延緩耐藥 菌株的產(chǎn)生等目的。但不可無根據(jù)地隨意聯(lián)合用藥，尤其是無協(xié)同、 相加作用的甚至是拮抗作用，并可加重毒、副作用及導(dǎo)致耐藥菌株生 長的抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用。6 、嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防性使用。7 、抗菌治療的同時(shí)應(yīng)重視綜合治

5、療，特別是提高機(jī)體免疫力, 不過份依賴抗菌藥物。8 、注重研究藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，努力降低藥費(fèi)支出，防止浪費(fèi)。（二）抗菌藥物給藥方案的制訂和調(diào)整原則1 、抗菌藥物給藥方案（包括種類、劑型、劑量、途徑、間隔時(shí)間、 配伍等）應(yīng)根據(jù)各類抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥代動(dòng)力學(xué)、藥 效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、細(xì)菌耐藥情況，不良反應(yīng)及價(jià)格等因素綜合考慮，并 要根據(jù)患者的生理特點(diǎn)（如高齡、小兒、孕婦和哺乳婦等）、病理特點(diǎn) （如肝腎功能損害、過敏體質(zhì)等）、感染部位等具體情況制定經(jīng)驗(yàn)性給 藥方案；有細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果的，則調(diào)整個(gè)體化給藥方案。2 、對于輕中度感染，如選用口服藥物有效，盡量不用注射劑;靜脈用藥除治療需要外一般

6、用點(diǎn)滴法；應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行抗菌藥物 的皮試，保證用藥安全；更換藥品要慎重，除特殊情況外，一般應(yīng)在 用藥三天以上無效時(shí)方可考慮更換。3 、對于嚴(yán)重特殊的細(xì)菌感染病人，除必須及時(shí)送標(biāo)本做細(xì)菌培 養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)外，還應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血藥濃度、聯(lián)合藥敏、血清殺菌 效價(jià)等項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測，以供臨床用藥參考。4、藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告后，可結(jié)合臨床對原來使用的抗菌藥物進(jìn) 行必要的調(diào)整。選用抗菌藥物同時(shí)要注意藥品來源及價(jià)格。 靜脈滴注 時(shí)要注意配伍禁忌。5 、細(xì)菌性感染所致發(fā)熱，抗菌藥物一般使用至體溫降至正常, 主要癥狀消失后7296小時(shí)。6 、明確診斷的急性細(xì)菌性感染，在使用某種抗菌藥物72小時(shí)后 如效果不顯或病情加重

7、者，應(yīng)多方面分析原因，確屬抗菌藥物使用問 題時(shí)應(yīng)調(diào)整劑量、給藥途徑或根據(jù)藥敏試驗(yàn)，改用其他敏感藥物。三）抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用原則 、單一藥物不能控制的混合感染。、免疫功能低下合并感染。、需用藥時(shí)間較長有產(chǎn)生耐藥可能者。、聯(lián)合用藥可以減少毒性較大的藥物劑量者。、需聯(lián)合用藥的嚴(yán)重感染（如消化道穿孔性腹膜炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等）。6 、病原菌末明的嚴(yán)重感染，可先采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)后，即 可開始聯(lián)合用藥，以后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。聯(lián)合用藥應(yīng)選擇協(xié)同或相加作用的組合，多數(shù)病人應(yīng)選擇二聯(lián)用 藥為宜，一般不用三聯(lián)或三聯(lián)以上用藥，如選用三聯(lián)或三聯(lián)以上用藥, 應(yīng)適當(dāng)減少各藥的劑量，以減輕不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥中至少一種

8、對致 病微生物具有相當(dāng)抗菌活性，另一種也不應(yīng)為病原菌對其高度耐藥 者，最好按聯(lián)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)合理用藥。(四)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用1 、總原則:(1) 必須目的明確、針對性強(qiáng)、選用對微生態(tài)影響小的窄譜抗菌 藥物，禁止無針對性地以廣譜抗菌藥物作為預(yù)防感染手段。(2) 已確診的病毒感染未合并細(xì)菌感染者不用抗菌藥物。(3) 無感染跡象的昏迷、腦血管意外、非感染性休克、惡性腫瘤、 糖尿病及接受導(dǎo)尿插管術(shù)者不必采用預(yù)防性使用抗菌藥物。 只針對某一種或二種最可能的細(xì)菌進(jìn)行預(yù)防用藥，不能無目的地用多種藥物預(yù)防多種感染。(5)微生態(tài)失衡時(shí)應(yīng)進(jìn)行菌群調(diào)查，可根據(jù)優(yōu)勢菌選藥。(6)盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥物。不常規(guī)

9、應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行膀胱 沖洗。預(yù)防性使用抗菌藥物不能放松診療操作、手術(shù)技巧及嚴(yán)格的消毒隔離。預(yù)防性使用抗菌藥物而有明確指征者僅限于下列少數(shù)情況:a.選用適宜抗菌藥物以防止風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)，并對風(fēng)濕熱等慢性疾 病病人如拔牙、扁桃體摘除術(shù)、保留導(dǎo)尿等過程中適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物 以防止感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。b.預(yù)防流腦。C.燒傷后應(yīng)用抗菌藥物以防止敗血癥。d.外傷或創(chuàng)傷后應(yīng)用抗菌藥物以防止氣性壞疽。e.新小兒眼炎的預(yù)防。是:a.口服不吸收;b.腸道藥物濃度高且受腸內(nèi)容物影響少;(8)器官移植及直腸結(jié)腸手術(shù)病人在術(shù)前腸道準(zhǔn)備時(shí)的選藥原則c.對致病菌和易于腸道異位的革蘭陽性和陰性需氧菌、真菌有強(qiáng) 大殺菌活性的藥物

10、。(9)圍術(shù)期預(yù)防用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、可能致病微生物、手術(shù) 持續(xù)時(shí)間選用抗菌藥物。2 、圍手術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指征:I類切口，原則上不使用預(yù)防用藥，對出現(xiàn)感染可能性大的可以 選擇應(yīng)用。如(1)遠(yuǎn)處有感染灶；(2)心臟瓣膜病或已植入人工心臟瓣 膜；(3)應(yīng)用人造血管或移植物；(4)估計(jì)分離組織廣泛，手術(shù)時(shí)間 較長，局部組織血供不良；(5)有易患感染的伴隨疾病、營養(yǎng)不良, 接受激素治療或全身情況差者。預(yù)防應(yīng)用的方法是:(1) 手術(shù)前在麻醉誘導(dǎo)期或手術(shù)前30 60分鐘給予一次足量的 抗菌藥物，以保證在手術(shù)中血液及組織內(nèi)有足夠的血藥濃度。(2) 手術(shù)時(shí)間超過4 6小時(shí)或超過已給予的抗菌藥物的半衰期

11、 的；應(yīng)在手術(shù)中再給予一次足夠量的抗菌藥物， 以維持術(shù)中及手術(shù)部 位有足夠的血藥濃度。手術(shù)后回病房后應(yīng)再給一劑足量抗菌藥物或分次給藥， 但最多不超 過48小時(shí)。3 、內(nèi)科系統(tǒng)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指征:（1）對內(nèi)科病人進(jìn)行介人性（有創(chuàng)傷性）檢查、治療不一定都要預(yù)防 應(yīng)用抗菌藥物，確有指征應(yīng)用者，也要嚴(yán)格掌握療程和劑量，不應(yīng)超過外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用范圍，即在術(shù)前3060分鐘給予一次足量的抗 菌藥物，以保證在介入性治療和檢查期間血液及組織中有足夠的血藥 濃度；介入檢查和治療超過46小時(shí)即超過已給予的抗菌藥物的半 衰期可在術(shù)中再追加給予一劑足量的抗菌藥物， 以保持血液和組織中 有足夠的血藥濃度。介入檢查和治療

12、后回病房應(yīng)用一劑足量抗菌藥 物，最多給藥也不應(yīng)超過 48小時(shí)。這樣足以保證介入（有創(chuàng)性）檢查 和治療不會發(fā)生感染。術(shù)后無感染的和無明確的感染診斷不得隨意應(yīng) 用抗菌藥物。無指征的長期應(yīng)用抗菌藥物，尤其是廣譜藥物不僅達(dá)不 到預(yù)防目的，而會引起菌群失調(diào)、二重感染、毒副作用和其他的藥物 不良反應(yīng)。（2）對于免疫功能低下病人的感染預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，要有足夠 的認(rèn)識，抗菌藥物不能長期預(yù)防一切可能發(fā)生的感染， 只能在特定的 應(yīng)激狀態(tài)或針對某些專門的致病菌進(jìn)行短期有效的預(yù)防。（五）合理使用抗菌藥物的管理1 、管理組織與職能合理應(yīng)用抗菌藥物工作由院長領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)院藥事管理委員會和 醫(yī)院感染管理委員會共同負(fù)責(zé)承擔(dān)，

13、同時(shí)成立“抗菌藥物應(yīng)用與管理 專家咨詢組”和“抗菌藥物管理小組”。具體工作由醫(yī)教科組織實(shí)施?？咕幬飸?yīng)用與管理專家咨詢組的職能:(1)負(fù)責(zé)臨床抗菌藥物應(yīng)用與咨詢工作，定期開展綜合評估，促 進(jìn)抗菌藥物應(yīng)用合理化。(2) 組織臨床抗菌藥物應(yīng)用專題討論、專題查房和應(yīng)用會診。參 與醫(yī)院感染病人應(yīng)用抗菌藥物疑難問題的解決。(3) 參加新抗菌藥物介紹會，參與把握進(jìn)藥質(zhì)量關(guān)。嚴(yán)格控制昂貴 的新抗菌藥物進(jìn)入臨床。(4)定期對臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用知識培訓(xùn)。(5)指導(dǎo)開展抗菌藥物合理應(yīng)用的相關(guān)科研工作?？咕幬锕芾硇〗M職能:(1) 抗菌藥物管理小組由藥劑科、院感辦、醫(yī)教科、護(hù)理部、檢 驗(yàn)科及內(nèi)、外、婦

14、、兒等科室負(fù)責(zé)人參與組成，形成全方位完整的管 理體系。(2)實(shí)行抗菌藥物應(yīng)用分線及管理，開展臨床應(yīng)用調(diào)查和質(zhì)控, 監(jiān)測抗菌藥物不良反應(yīng)，努力提高用藥水平。(3)確保進(jìn)藥質(zhì)量，及時(shí)發(fā)布合理用藥訊息，適合臨床用藥需要。(4) 監(jiān)督臨床抗菌藥物應(yīng)用管理制度的實(shí)施， 并與醫(yī)療質(zhì)量控制 獎(jiǎng)懲辦法相結(jié)合。(5)定期提供臨床標(biāo)本分離的主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果, 供臨床選藥參考。2、實(shí)行分線、分級管理抗菌藥物抗菌藥物分線原則:一線：療效肯定，價(jià)格適宜，不良反應(yīng)小。二線：療效肯定，價(jià)格昂貴或不良反應(yīng)大。三線、抗菌效力強(qiáng)，易致菌群失調(diào)（保留藥物，對微生態(tài)影響大）或價(jià)格昂貴、不良反應(yīng)大。抗菌藥物分級使用制度：一線

15、藥物為首選用藥；二線藥物為次選 用藥；三線藥物為備用藥，不可濫用。一線、二線藥物由住院醫(yī)師或 主治醫(yī)師根據(jù)病情酌情使用，使用三線藥物的處方須經(jīng)副主任醫(yī)師以 上人員簽字后方可有效，否則藥劑師應(yīng)拒絕調(diào)配。F列情況之一可選用二、三線藥物：（1）病情較嚴(yán)重；（2）免疫功能 低下；（3）肝切除病人；（4）臟器穿孔；（5）嚴(yán)重污染傷口； （ 6）專 科會診意見。3、抗菌藥物處方的管理抗菌藥制劑分為三類，即：（1）處方不受限制的藥物（所括多數(shù)療效肯定、使用安全、無嚴(yán)重毒性、價(jià)格相對較低的藥物），如青霉 素。（2）處方有一定限制的藥物，某些藥物應(yīng)用時(shí)較易引起耐藥菌產(chǎn) 生，或價(jià)格昂貴，或毒性較大者，可對處方采取

16、不同的限制措施。例 如規(guī)定一張?zhí)幏降南蘖炕蛳抻门c某些適應(yīng)癥， 或限定須由某些醫(yī)師處 方等。（3）排除類藥物，指某些僅限用于特殊情況或與現(xiàn)用藥物相比無 任何優(yōu)點(diǎn)者，所有新藥都應(yīng)自動(dòng)進(jìn)入此類，除非經(jīng)藥事委員會確定其 在治療中的地位后可考慮使用。實(shí)行上述分類管理的目的在于促使醫(yī)師在處方前充分考慮用藥的依據(jù)和合理性。4、抗菌藥物調(diào)查與質(zhì)控:(1)每季度由“專家咨詢組”對全院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行次綜合評估，按照管理?xiàng)l例考核的指標(biāo)及扣分標(biāo)準(zhǔn)，加以評分，并與 獎(jiǎng)金掛鉤。(2)爭取每年進(jìn)行一次全院抗菌藥物使用流行病學(xué)調(diào)查。附:一、抗菌藥物合理使用自查記錄本內(nèi)容要求：每月本科室抗菌藥 物使用率，有無適應(yīng)癥，聯(lián)

17、合用藥是否合理，是否按藥敏選藥，是否 分線使用，溶媒是否適合以及護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑情況:二、抗菌藥物合理應(yīng)用的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):給藥方案合理基本合理不合理適應(yīng)癥預(yù)防用藥 應(yīng)用療程配伍劑量給藥途徑絕對適應(yīng)癥藥物對細(xì)菌敏感相對適應(yīng)癥無適應(yīng)癥細(xì)菌對藥物耐藥術(shù)前V 2h,術(shù)后V 3天>3天，v 10天兩種以內(nèi)有協(xié)同作用 劑量合適途徑正確藥物試驗(yàn)中度敏感 手術(shù)當(dāng)天，術(shù)后v 7天2 天，v 14天 三種無配伍禁忌劑量相對合理途徑相對合理手術(shù)當(dāng)天，術(shù)后v7 天2 天，v 14 天三種無配伍禁忌 劑量相對合理 途徑相對合理藥物反應(yīng)三、抗菌藥物的三線分類:(一) 一線抗菌藥物(限醫(yī)師以上使用)1青霉素類：青霉素、青

18、霉素 V鉀、苯唑西林鈉、氨芐西林、哌 拉西林、阿莫西林2、頭孢菌素類：頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢噻肟鈉、頭孢拉定、頭孢曲松、頭孢哌酮3、氨基糖甙類：慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、妥布霉素4、四環(huán)素類：土霉素5、大環(huán)內(nèi)酯類：琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、紅霉素6、7、林可胺類：林可霉素磺胺類：復(fù)方磺胺甲惡唑、柳氮磺胺吡啶9、硝基咲喃類：咲喃唑酮、咲喃妥因10、喹諾酮類：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星12、13、抗結(jié)核病類：利福平、抗真菌藥類：咪康唑、其他抗菌素：小蘗堿、利福定、利福噴汀、異煙肼克霉唑、制霉菌素、酮康唑甲硝唑（二）二線抗菌藥物（限主治醫(yī)師以上使用）1、青霉素類：咲布西林、氨芐西林/舒巴坦、氯唑西林、羧芐西 林、美洛西林、氟氯西林、阿莫西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦、咲 芐西林2、頭孢菌素類：頭孢