正確選擇、認(rèn)識(shí)及評(píng)估輔助檢查

1、正確選擇、認(rèn)識(shí)及評(píng)估輔助檢查正確選擇、認(rèn)識(shí)及評(píng)估輔助檢查葛建國(guó)葛建國(guó)鄢陵縣人民醫(yī)院鄢陵縣人民醫(yī)院輔助檢查是臨床診斷的重要手段輔助檢查是臨床診斷的重要手段認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)的障礙，成為誤診的原因之一為疾病的為疾病的診斷提供診斷提供依據(jù)依據(jù)雙刃劍雙刃劍正確選擇、認(rèn)識(shí)及評(píng)估輔助檢查正確選擇、認(rèn)識(shí)及評(píng)估輔助檢查正確地認(rèn)識(shí)輔助檢查正確地認(rèn)識(shí)輔助檢查1合理地選擇輔助檢查合理地選擇輔助檢查2 恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估輔助檢查恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估輔助檢查3 輔助檢查輔助檢查結(jié)果結(jié)果的影響因素的影響因素檢驗(yàn)環(huán)境檢驗(yàn)環(huán)境設(shè)備性能設(shè)備性能標(biāo)本的采集標(biāo)本的采集運(yùn)送運(yùn)送檢查者的經(jīng)驗(yàn)檢查者的經(jīng)驗(yàn)檢查的時(shí)機(jī)檢查的時(shí)機(jī)影響影響諸多因素諸多因素當(dāng)醫(yī)生拿到一

2、張檢查單時(shí)當(dāng)醫(yī)生拿到一張檢查單時(shí)，應(yīng)該考慮什么應(yīng)該考慮什么1客觀性客觀性3非整體性非整體性非動(dòng)態(tài)性非動(dòng)態(tài)性非連續(xù)性非連續(xù)性2敏感性敏感性特異性特異性局限性局限性患者的個(gè)患者的個(gè)體差異性體差異性1.客觀性客觀性相矛盾相矛盾檢驗(yàn)檢查結(jié)果正確性檢驗(yàn)檢查結(jié)果正確性病史病史癥狀癥狀體征體征檢查結(jié)果檢查結(jié)果患者的個(gè)體差異性患者的個(gè)體差異性局限性局限性特異性特異性敏感性敏感性2.敏感性、特異性、局限性及敏感性、特異性、局限性及患者的個(gè)體差異性患者的個(gè)體差異性舉例舉例 1.如如CT和和MRI檢查對(duì)腦炎和空腔臟器檢查對(duì)腦炎和空腔臟器穿孔的診斷，它再先進(jìn)、分辨率再高穿孔的診斷，它再先進(jìn)、分辨率再高也代替不了傳統(tǒng)的

3、腰椎穿刺和腹部透也代替不了傳統(tǒng)的腰椎穿刺和腹部透視。視。 2.如結(jié)核抗體與結(jié)核病，自身抗體與如結(jié)核抗體與結(jié)核病，自身抗體與系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其敏感性和特異性系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其敏感性和特異性都是很有限的。都是很有限的。舉例舉例 由于患者個(gè)體差異性和疾病臨床表現(xiàn)的復(fù)由于患者個(gè)體差異性和疾病臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性，往往同一項(xiàng)檢查對(duì)于同一患者的不雜性，往往同一項(xiàng)檢查對(duì)于同一患者的不同疾病或同一種疾病的不同患者，都可以同疾病或同一種疾病的不同患者，都可以有不同的價(jià)值和意義。有不同的價(jià)值和意義。 如肝炎患者，轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)反映了肝損害的如肝炎患者，轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)反映了肝損害的程度，二者呈正相關(guān)關(guān)系，但在肝功能嚴(yán)程度，二者

4、呈正相關(guān)關(guān)系，但在肝功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶有時(shí)反而會(huì)驟然下降。重?fù)p害時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶有時(shí)反而會(huì)驟然下降。3.輔助檢查的非整體性、非動(dòng)輔助檢查的非整體性、非動(dòng)態(tài)性和非連續(xù)性態(tài)性和非連續(xù)性一二三非整體性非整體性非動(dòng)態(tài)性非動(dòng)態(tài)性非連續(xù)性非連續(xù)性舉例舉例如心肌梗塞的心電圖改變和酶學(xué)改變就如心肌梗塞的心電圖改變和酶學(xué)改變就呈現(xiàn)一個(gè)動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，其心電圖圖形呈現(xiàn)一個(gè)動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，其心電圖圖形和各種酶學(xué)指標(biāo)在超急性期、急性期、和各種酶學(xué)指標(biāo)在超急性期、急性期、亞急性期和恢復(fù)期各不相同，尤其在發(fā)亞急性期和恢復(fù)期各不相同，尤其在發(fā)病之初常因表現(xiàn)不典型而易被誤診。病之初常因表現(xiàn)不典型而易被誤診。臨床醫(yī)生和患者病癥之間特

5、殊臨床醫(yī)生和患者病癥之間特殊等級(jí)上的一個(gè)中介等級(jí)上的一個(gè)中介孤立性孤立性片面性片面性局限性局限性相對(duì)性相對(duì)性正確選擇、認(rèn)識(shí)及評(píng)估輔助檢正確選擇、認(rèn)識(shí)及評(píng)估輔助檢查查正確地認(rèn)識(shí)輔助檢查正確地認(rèn)識(shí)輔助檢查1合理地選擇輔助檢查合理地選擇輔助檢查2 恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估輔助檢查恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估輔助檢查3為什么要合理選擇輔助檢查為什么要合理選擇輔助檢查 1.各種檢查項(xiàng)目多各種檢查項(xiàng)目多 2.跟跟“風(fēng)風(fēng)”選擇，認(rèn)為檢查項(xiàng)目越新越好、價(jià)選擇，認(rèn)為檢查項(xiàng)目越新越好、價(jià)格越貴的越好格越貴的越好 3.為提高經(jīng)濟(jì)效益過(guò)度檢查為提高經(jīng)濟(jì)效益過(guò)度檢查 4.輔助檢查的大量應(yīng)用養(yǎng)成了臨床醫(yī)生對(duì)輔輔助檢查的大量應(yīng)用養(yǎng)成了臨床醫(yī)生對(duì)輔助檢查的

6、依賴性助檢查的依賴性如何合理選擇輔助檢查如何合理選擇輔助檢查 1.要熟知疾病過(guò)程中的病理變化要熟知疾病過(guò)程中的病理變化 2.要充分了解輔助檢查原理要充分了解輔助檢查原理 3.根據(jù)需要按層次來(lái)選擇輔助檢查根據(jù)需要按層次來(lái)選擇輔助檢查 4.要講求互補(bǔ)性，但要避免重疊檢查要講求互補(bǔ)性，但要避免重疊檢查 5.要考慮檢查的過(guò)程、時(shí)機(jī)、患者的狀態(tài)、要考慮檢查的過(guò)程、時(shí)機(jī)、患者的狀態(tài)、先前的診治狀況對(duì)這次檢查有無(wú)影響等先前的診治狀況對(duì)這次檢查有無(wú)影響等 6.要征詢患者的意見(jiàn)，了解患者的經(jīng)濟(jì)狀況，要征詢患者的意見(jiàn)，了解患者的經(jīng)濟(jì)狀況，核算其效價(jià)比值核算其效價(jià)比值舉例舉例 如對(duì)一個(gè)痙攣的兒童患者，應(yīng)先做血、尿、

7、排泄物的常規(guī)檢查，再做血糖、腎功、電解質(zhì)、心電圖的檢查，如感染、中毒、低血糖、低血鈣等;如找不出原因可做腦電圖檢查，如神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，腦電圖異常，則為原發(fā)型癲癇;如腦電圖異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查有定位癥狀則懷疑繼發(fā)性癲癇;此時(shí)，再進(jìn)一步做頭顱CT或MRI檢查，如仍無(wú)異常則進(jìn)行腰椎穿刺，必要時(shí)再進(jìn)行腦血管造影。輔助檢查的選擇可堅(jiān)持如下原則輔助檢查的選擇可堅(jiān)持如下原則 1.常規(guī)檢查應(yīng)先于特殊檢查 2.簡(jiǎn)單易行的先于復(fù)雜的 3.無(wú)創(chuàng)的先于有創(chuàng)的 4.無(wú)害的先于有害的 5.先進(jìn)的、昂貴的、特殊的檢查不能代替某些傳統(tǒng)的檢查正確選擇、認(rèn)識(shí)及評(píng)估輔助檢正確選擇、認(rèn)識(shí)及評(píng)估輔助檢查查正確地認(rèn)識(shí)輔助檢查正確地認(rèn)識(shí)輔

8、助檢查1合理地選擇輔助檢查合理地選擇輔助檢查2 恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估輔助檢查恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估輔助檢查3輔助檢查結(jié)果的評(píng)價(jià)原則輔助檢查結(jié)果的評(píng)價(jià)原則 1.必須結(jié)合臨床實(shí)際情況必須結(jié)合臨床實(shí)際情況 2.正確處理普遍性和特殊性的關(guān)系正確處理普遍性和特殊性的關(guān)系 3.運(yùn)用否定之否定的認(rèn)識(shí)規(guī)律運(yùn)用否定之否定的認(rèn)識(shí)規(guī)律 4.要用整體觀念和動(dòng)態(tài)觀點(diǎn)要用整體觀念和動(dòng)態(tài)觀點(diǎn)1.必須結(jié)合臨床實(shí)際情況必須結(jié)合臨床實(shí)際情況 （1）臨床醫(yī)生要防止片面地依靠輔助檢查）臨床醫(yī)生要防止片面地依靠輔助檢查結(jié)果下診斷的錯(cuò)誤做法。結(jié)果下診斷的錯(cuò)誤做法。 （2）一兩次的陽(yáng)性結(jié)果也往往不能肯定疾）一兩次的陽(yáng)性結(jié)果也往往不能肯定疾病的存在病的存在 （3

9、）臨床醫(yī)生要養(yǎng)成與輔助檢查醫(yī)生之間）臨床醫(yī)生要養(yǎng)成與輔助檢查醫(yī)生之間的合作，對(duì)于與臨床不符的結(jié)果要親臨輔的合作，對(duì)于與臨床不符的結(jié)果要親臨輔助檢查室，互相溝通，互相證實(shí)。助檢查室，互相溝通，互相證實(shí)。2.正確處理普遍性和特殊性的關(guān)系正確處理普遍性和特殊性的關(guān)系 面對(duì)眾多紛雜的檢查結(jié)果，我們?cè)鯓尤ピu(píng)價(jià)呢? （1）要抓住疾病的特點(diǎn)，具體問(wèn)題具體分析 （2）要善于從該類疾病的共同表現(xiàn)中用求異法找到該病的特點(diǎn)，從該病的特殊表現(xiàn)中用求同法找出該類疾病的共同表現(xiàn)，從而揭示疾病的本質(zhì)例一例一 如肺結(jié)核在影像學(xué)上可有浸潤(rùn)、纖維增生、如肺結(jié)核在影像學(xué)上可有浸潤(rùn)、纖維增生、空洞等不同的改變，而這些征象雖然各異，空

10、洞等不同的改變，而這些征象雖然各異，但都與結(jié)核所產(chǎn)生的炎性滲出、纖維增生、但都與結(jié)核所產(chǎn)生的炎性滲出、纖維增生、干酪樣壞死等病理改變相對(duì)應(yīng)，是同一病干酪樣壞死等病理改變相對(duì)應(yīng)，是同一病因在不同疾病過(guò)程、不同部位的不同表現(xiàn)。因在不同疾病過(guò)程、不同部位的不同表現(xiàn)。例二例二 如血尿是泌尿系疾病的共同表現(xiàn)，它可見(jiàn)如血尿是泌尿系疾病的共同表現(xiàn)，它可見(jiàn)于結(jié)石、感染、腫瘤和損傷，但結(jié)石常是于結(jié)石、感染、腫瘤和損傷，但結(jié)石常是間斷血尿，感染常伴膿尿，腫瘤常為無(wú)痛間斷血尿，感染常伴膿尿，腫瘤常為無(wú)痛血尿。初始血尿常見(jiàn)于尿道疾病，終末血血尿。初始血尿常見(jiàn)于尿道疾病，終末血尿見(jiàn)于膀胱和后尿道疾病，全程血尿則見(jiàn)尿見(jiàn)于

11、膀胱和后尿道疾病，全程血尿則見(jiàn)于上尿路或膀胱疾病。于上尿路或膀胱疾病。3.運(yùn)用否定之否定的認(rèn)識(shí)規(guī)律運(yùn)用否定之否定的認(rèn)識(shí)規(guī)律 （1）臨床醫(yī)生要用否定之否定的思維方法對(duì)一些檢查結(jié)果同其它臨床資料聯(lián)系起來(lái)，加以分析、綜合后形成初步診斷，再設(shè)立否定假設(shè)，用“排己、證偽”方法，否定一次檢查或一項(xiàng)檢查結(jié)果，來(lái)否定初步診斷。 （2）如果否定不了，初步診斷自然就可以成為肯定的診斷。如果初步診斷被否定了，則定要進(jìn)行新的檢查，以形成新的診斷，如此反復(fù)，直到權(quán)衡出輔助檢查結(jié)果和疾病診斷的最大準(zhǔn)確性為止。舉例舉例 如一例首發(fā)癥狀為發(fā)熱的女性患者，因查肥達(dá)氏反應(yīng)陽(yáng)性被診為傷寒，經(jīng)抗傷寒治療兩周仍然高熱并出現(xiàn)皮膚紅斑，于

12、是就否定了初始的診斷，經(jīng)相關(guān)抗體檢查并找到了狼瘡細(xì)胞，才使系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷得以確立4.要用整體觀念和動(dòng)態(tài)觀點(diǎn)要用整體觀念和動(dòng)態(tài)觀點(diǎn) 臨床醫(yī)生要抓住疾病的特點(diǎn)，進(jìn)行全面的動(dòng)態(tài)的檢查，把從連續(xù)的多方位的輔助檢查結(jié)果中獲得的這些資料用科學(xué)的思維方法與臨床資料聯(lián)系起來(lái)互相補(bǔ)充，互相印證，從而獲得對(duì)疾病的正確的診斷。舉例舉例 如一個(gè)43歲的胸痛患者，上午10點(diǎn)就診時(shí)，年輕的醫(yī)生給做了心電圖，當(dāng)時(shí)看是正常的，便開(kāi)了藥放患者回家，下午3點(diǎn)當(dāng)被送往醫(yī)院時(shí)已經(jīng)發(fā)生心源性休克，此時(shí)才出現(xiàn)了典型的心肌梗塞圖形和酶學(xué)改變，20分鐘后心臟呼吸停止而死亡，尸檢報(bào)告為前壁心肌梗塞。教訓(xùn)便是沒(méi)有動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖和酶學(xué)的改變，沒(méi)有全面考慮患者的癥狀體征所致。先進(jìn)的檢查不能代替醫(yī)生的思維先進(jìn)的檢查不能代替醫(yī)生的思維正確認(rèn)識(shí)正確認(rèn)識(shí)合理利用合理利用恰當(dāng)評(píng)價(jià)恰當(dāng)評(píng)價(jià)一、單選一、單選 ( 共共 2