ckd患者治療的關(guān)鍵：血壓和蛋白尿的控制ppt課件

1、CKD患者治療的關(guān)鍵：血壓和患者治療的關(guān)鍵：血壓和蛋白尿的控制蛋白尿的控制北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院 李航李航 血壓 血糖 白蛋白尿 血脂 血尿酸2022-1-152022-1-152022-1-15尿蛋白的質(zhì)和量2022-1-15有關(guān)尿蛋白的了解 蛋白尿的兩重含義 二次打擊實(shí)際 腎小球和腎小管間質(zhì) 病因分類 免疫源性 代謝和血流動(dòng)力源性2022-1-152022-1-15 糖尿病&高血壓患者 血壓，血脂，血糖控制稱心 但尿RT：Pr+；24小時(shí)尿蛋白1-2g 已運(yùn)用雙倍劑量的RASI 下一步的態(tài)度：？下一步 無視，以為曾經(jīng)很充分 中藥治療 交給腎臟?？漆t(yī)生 繼續(xù)在RASI上下工夫 1,

2、2,3,4 選擇RASI以為的其他途徑2022-1-15原發(fā)性疾病損傷腎小球?qū)档鞍啄虻氖侄芜M(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)藥物的運(yùn)用對臨床結(jié)局有顯著改善，而非強(qiáng)化降壓A ：RASI vs 撫慰劑B： RASI vs CCBC：強(qiáng)化降壓D：低蛋白飲食E：免疫抑制劑Inker LA, et al. Am J Kidney Dis. 2019 Jul;,64(1):74-85.14引起蛋白尿病因的不同 進(jìn)展 各種活動(dòng)性的腎炎和腎病 糖尿病腎小球病 惡性高血壓 穩(wěn)定 靜止期的腎炎和腎病 免疫活動(dòng)安靜的各種腎炎 部分緩解的FSGS 硬化性腎炎 膜性腎病非NS 各種代謝要素引起的腎損害2022-1-15尿蛋白達(dá)標(biāo) 臨床

3、要防止的錯(cuò)誤 只用RASI，不問病因和原發(fā)病活動(dòng)度 只免疫抑制治療，不問活動(dòng)性和慢性 治療不分階段 血壓沒控制好就急于降尿蛋白2022-1-15舉例一 F30 血尿，蛋白尿3年， 2019年 血壓正常 尿Rt 尿蛋白+，潛血+；24小時(shí)蛋白尿1.2g；cr70；ACEI和黃葵，保腎康，金水寶 2019年 血壓升高 尿Rt 尿蛋白+，潛血 24小時(shí)蛋白尿1.5g；cr1302022-1-15舉例二 M45 血尿，蛋白尿5年，血壓正常，cr110 尿Rt 尿蛋白+，潛血+-尿蛋白+，潛血+ 24小時(shí)蛋白尿1.2g 外院黃葵，保腎康，金水寶 我院激素60mg/日2022-1-15舉例三 M56 伴尿

4、蛋白+的高血壓患者，腎功能Cr175，BP155/100mmHg 降壓治療治療方案： A：CCB+ACEI/ARB B：CCB+利尿劑+倍他樂克 C: CCB+ACEI/ARB+利尿劑 D：ACEI+ARB2022-1-15蛋白尿達(dá)標(biāo)的定義 Progression Remission Regression腎功能 進(jìn)展 緩解 逆轉(zhuǎn)蛋白尿 1g/24h 1g/24h 0.3g/24h GFR 下降 穩(wěn)定 上升腎組織改動(dòng) 惡化 穩(wěn)定 改善Ruggenenti, et al. Lamcet, 2019; 347: 1601-1608 6個(gè)月內(nèi)最大程度降低蛋白尿 理想目的是使尿蛋白減至0.3g/天舉例四

5、 F22 tw 80kg 右腎發(fā)育不全伴高血壓 Cr 90 24小時(shí)尿蛋白8g Alb 37 RASI+CCB+-受體阻滯劑-RASI+利尿劑-RASI雙倍劑量-ACEI+ARB; 24小時(shí)尿蛋白0.2g 復(fù)發(fā)：RASI+CCB; 24小時(shí)尿蛋白6g 2022-1-15臨床降尿蛋白戰(zhàn)略 降壓 systolic blood pressure to between 110 and 130 mm Hg ，avoid systolic pressures of 110 mm Hg) RASI為中心 限鹽5 g/day 限蛋白to 0.8 g/kg body weight2022-1-15臨床降尿蛋白戰(zhàn)

6、略 運(yùn)用利尿劑(loop diuretics required when estimated glomerular filtration rate 30 ml/min) 加非雙氫吡啶類CCBAdd non-dihydropyridine calcium channel blocker as a third agent after renin-angiotensin blocker and diuretic when blood pressure is not at goal2022-1-15臨床降尿蛋白戰(zhàn)略 滴定劑量的RASI ACEI+ARB 加醛固酮拮抗劑Add an aldosteron

7、e antagonist to either ACE inhibitor or angiotensin receptor blocker but not both2022-1-15如何優(yōu)化RAS阻斷？ 限鹽和RASI 利尿和RASI結(jié)合 RASI劑量加倍 結(jié)合用藥ACEI和ARB舉例五 M40 惡高 Bp 200/120 Cr230 24小時(shí)尿蛋白1g 包括RASI在內(nèi)的5聯(lián)降壓藥治療 Bp 140/90 , Cr159 ,24小時(shí)尿蛋白0.15 5年后，Bp130/80; 4聯(lián)降壓藥 停用速尿2022-1-15臨床舉例 M33 CRF腎移植術(shù)后 24小時(shí)尿蛋白4.5g ALB37g/L,Cr124慢性腎小球腎炎 CGN的特征和雷公藤契合 運(yùn)用方法 序貫治療 CRI的救命稻草 延續(xù)運(yùn)用防止生殖毒性膜性腎病 定位 序貫 時(shí)機(jī) 結(jié)合運(yùn)用 臨床舉例4 1F35 2M62代謝性疾病