肺功能測(cè)定臨床應(yīng)用

1、肺功能測(cè)定臨床應(yīng)用鄭勁平肺臟的呼吸功能是維持人體生命的重要環(huán)節(jié)。呼吸功能包括肺容量、通氣、換氣、呼吸動(dòng)力學(xué)，血液運(yùn)輸、呼吸節(jié)律控制及通氣調(diào)節(jié)等。目前在氣道反應(yīng)性、呼吸肌肉（膈肌）功能、睡眠呼吸生理、運(yùn)動(dòng)呼吸生理、核素肺通氣灌注功能檢測(cè)等方面的研究取得了較大的發(fā)展，本文將重點(diǎn)討論與臨床關(guān)系最為密切的肺通氣功能及換氣功能。 1肺容量 肺容量：是呼吸道與肺泡的總?cè)萘?，反映外呼吸的空間，具有靜態(tài)解剖意義。 常用指標(biāo)包括：潮氣量（VT）、補(bǔ)吸氣量（IRV）、補(bǔ)呼氣量（ERV）、殘氣量（RV）、深吸氣量（IC）、肺活量（VC）、功能殘氣量（FRC）和肺總量（TLC）。胸肺部疾患引起呼吸生理的改變常表現(xiàn)為肺

2、容量的變化，見(jiàn)圖1。 2肺通氣量 肺通氣量為單位時(shí)間進(jìn)出肺的氣量，顯示時(shí)間與容量的關(guān)系，并與呼吸幅度、用力大小有關(guān)，是一個(gè)較好的反映肺通氣功能的動(dòng)態(tài)指標(biāo)。 常用指標(biāo)包括：每分鐘通氣量（VE）、肺泡通氣量（VA）、最大自主通氣量（MVV）、氣速指數(shù)（AVI）、通氣儲(chǔ)量百分比（VR）、用力呼氣量（FEV）等，其中以用力呼氣量最為常用。用力呼氣量是指用力呼氣時(shí)容量隨時(shí)間變化的關(guān)系，見(jiàn)圖2。其主要指標(biāo)有：（1）用力肺活量（FVC）：指最大吸氣至TLC位后以最大的努力、最快的速度呼氣至RV位的呼出氣量。（2）第1秒用力呼氣量（FEV1）：指最大吸氣至TLC位后1秒內(nèi)的最快速呼氣量，既是容量測(cè)定，也是一秒

3、之內(nèi)的平均流速測(cè)定，是肺功能受損的主要指標(biāo)。（3）1秒率（FEV1/FVC或FEV1/VC）：判斷氣道阻塞的重要指標(biāo)。（4）最大呼氣中期流量（MMEF）：指用力呼氣2575肺活量時(shí)的平均流速，是判斷氣道阻塞（尤為小氣道病變）的主要指標(biāo)。 流量與容積的關(guān)系見(jiàn)流量容積曲線(xiàn)，常用指標(biāo)：（1）最高呼氣流速（PEF）：用力呼氣時(shí)的最高流速，是反映氣道通暢性及呼吸肌肉力量的一個(gè)重要指標(biāo)，與FEV1呈高度直線(xiàn)相關(guān)。（2）用力呼氣25肺活量的瞬間流速（FEF25）：反映呼氣早期的流速指標(biāo)。（3）用力呼氣50肺活量的瞬間流速（FEF50）：反映呼氣中期的流速指標(biāo)。（4）用力呼氣75肺活量的瞬間流速（FEF75）

4、：反映呼氣末期的流速指標(biāo)。 后兩者的下降反映有氣道阻塞或小氣道病變等。 呼吸中樞及其支配神經(jīng)通路、呼吸肌肉功能（主要為膈?。獾劳〞承?、肺順應(yīng)性及胸廓順應(yīng)性是否正常是影響肺通氣功能的主要因素。 3肺換氣功能 3.1彌散功能 彌散功能是肺換氣功能的重要組成部分及主要測(cè)定指標(biāo)。肺內(nèi)氣體的彌散能力由呼吸膜兩側(cè)的氣體分壓差、氣體的溶解度、氣體的彌散距離和彌散面積所決定。 目前臨床上主要應(yīng)用一氧化碳（CO）進(jìn)行彌散測(cè)定，多用一口氣法。 3.3常用指標(biāo) （1）肺一氧化碳彌散量（DLCO）：指CO氣體在單位時(shí)間（1min）及單位壓力差（1mmHg，0.133kPa）條件下所能轉(zhuǎn)移的量（ml），是反映彌散功

5、能的主要指標(biāo)。（2）一氧化碳彌散量與肺泡通氣量比值（DLCO/VA）。（3）一氧化碳彌散量與血紅蛋白的比值（DLCO/Hb）。 3.2血?dú)夥治?血?dú)夥治鍪欠喂δ艿囊豁?xiàng)重要指標(biāo)，引起肺通氣或和換氣功能下降的任何因素都可能引起血?dú)夥治龅漠惓＃獨(dú)夥治霎惓t說(shuō)明病者的呼吸功能已處于失代償狀態(tài)，血?dú)夥治龀Ｅc酸堿平衡一并分析。 4臨床肺功能評(píng)價(jià)與應(yīng)用 肺功能檢查通常包括通氣功能、換氣功能、呼吸調(diào)節(jié)功能及肺循環(huán)功能，臨床上開(kāi)展較為廣泛的是肺的通氣功能及彌散功能檢查，其它一些輔助檢查如支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，支氣管激發(fā)試驗(yàn)等亦較常用。肺功能測(cè)定中應(yīng)注意影響因素和質(zhì)量控制。肺功能結(jié)果的判斷應(yīng)結(jié)合臨床病史、體檢及其它

6、輔助檢查（如胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡等）綜合分析，對(duì)臨床能提供極有價(jià)值信息或依據(jù)，孤立地以肺功能檢查作出臨床診斷乃至病情判斷，則其價(jià)值有限，單就肺功能而言，應(yīng)作出是否在正常范圍，異常的類(lèi)型，異常的程度等判斷，并相應(yīng)提出可能的病因或病變部位。若曾作過(guò)多次肺功能檢查，還應(yīng)作出肺功能變化趨向的判斷。 4.1肺功能檢查的意義，適應(yīng)證及禁忌證 4.2肺功能正常值 肺功能結(jié)果的判斷是將所測(cè)結(jié)果與肺功能正常預(yù)計(jì)值比較，預(yù)計(jì)值與年齡、身高、體重、性別等因素密切相關(guān)，不同種族、性別、年齡、身高、體重的人群，其肺功能正常值各不相同，職業(yè)不同（如運(yùn)動(dòng)員、強(qiáng)體力勞動(dòng)者等）肺功能正常值亦有所差異。因此在作肺功能評(píng)價(jià)時(shí)我

7、們應(yīng)選擇條件相同的正常參考值作比較。 肺功能檢查結(jié)果在正常預(yù)計(jì)值的95可信限范圍內(nèi)的即為正常，部分預(yù)計(jì)值無(wú)提供95可信限，則用其預(yù)計(jì)值±百分率表示，如FEV1，F(xiàn)VC的正常范圍為預(yù)計(jì)值±20，PEF、MVV的正常范圍為預(yù)計(jì)值±25，F(xiàn)EF2575，F(xiàn)EF50，F(xiàn)EF75的正常范圍為預(yù)計(jì)值±35，但有許多作者報(bào)道預(yù)計(jì)值±百分率與正常值的95可信限之間差異較大，尤為年齡較大及身材較高者。 4.3肺功能障礙的評(píng)價(jià) 肺組織切除可直接損害肺容量，TLC，VC，RV，F(xiàn)RC等下降，其中以VC在臨床上最常用，因其常與有功能的肺組織的切除量呈比例下降，且測(cè)定簡(jiǎn)

8、便，其它引起肺實(shí)質(zhì)損害的病變（如肺炎、肺部巨大占位性病變等），支氣管病變（單側(cè)主支氣管或葉、段支氣管完全性阻塞），胸腔病變（胸腔大量積液、胸膜廣泛增厚硬化等），均可引起肺容量的減少，肺間質(zhì)性病變（如肺間質(zhì)纖維化、間質(zhì)性肺炎等）使肺彈性回縮力增高亦可致TLC，VC，F(xiàn)RC，RV等減少；而肺氣腫等使肺彈性回縮力下降的疾病則TLC，RV，F(xiàn)RC等增高。 通氣功能障礙的類(lèi)型：臨床上通氣功能障礙包括阻塞性通氣功能障礙、限制性通氣障礙及混合性通氣障礙，見(jiàn)圖3。 特殊類(lèi)型的通氣功能障礙如下。（1）小氣道病變：小氣道是指吸氣末管徑2mm的支氣管，是許多慢性疾病早期的病變部位，時(shí)間容量曲線(xiàn)的MMEF及流速容量曲

9、線(xiàn)的FEF50，F(xiàn)EF75均有顯著下降，但FVC，F(xiàn)EV1及FEV1/FVC比值尚在正常范圍。呼氣流速的改變是目前小氣道功能檢測(cè)中最常用而簡(jiǎn)便的方法。小氣道病變是氣道阻塞的早期表現(xiàn)，其病變部分是可逆的，常見(jiàn)于慢性阻塞性肺部疾病早期、哮喘或吸煙者。（2）上氣道梗阻（UAO）：是阻塞性通氣障礙的一種特殊類(lèi)型，上氣道是指氣管隆突以上的氣道，氣管異物、腫瘤、肉芽腫、淀粉樣變、氣管內(nèi)膜結(jié)核、喉頭水腫、聲門(mén)狹窄等均可發(fā)生UAO。依位于胸廓入口以?xún)?nèi)或胸外的上氣道梗阻部分可分為胸內(nèi)型或胸外型，依梗阻時(shí)受吸氣或呼氣流速的影響與否可分為固定型或可變型。 可變胸內(nèi)型UAO表現(xiàn)為呼氣流速受限呈平臺(tái)樣改變，F(xiàn)EF50/

10、FIF50比值<1；可變胸外型UAO則相反，流速容量曲線(xiàn)上表現(xiàn)為吸氣相平臺(tái)樣改變，F(xiàn)EF50/FIF50比值>1。當(dāng)UAO病變部位較廣泛或因病變部位較僵硬，氣流受限不受呼吸相的影響時(shí)，則為固定型UAO，吸、呼氣流速均顯著受限而呈平臺(tái)樣改變，F(xiàn)EF50/FIF50比值接近1。（3）單側(cè)（左或右）主支氣管完全阻塞：肺功能可表現(xiàn)如限制性通氣障礙，肺容量VC（FVC）、TLC等顯著下降，應(yīng)與引起限制性障礙的其他疾病鑒別。（4）單側(cè)主支氣管不完全性阻塞：流速容量曲線(xiàn)表現(xiàn)為雙蝶型改變，呼吸雙相后期均有流量受限。此類(lèi)型病者的呼氣相曲線(xiàn)易與一般的阻塞性通氣障礙混淆，應(yīng)結(jié)合吸氣相改變及臨床資料分析。

11、 是指肺容量減少，擴(kuò)張受限引起的通氣障礙，以TLC下降為主要指標(biāo)，VC，RV減少。常見(jiàn)于胸或胸膜病變、肺間質(zhì)病變等。 通氣功能損害程度：應(yīng)在評(píng)估通氣功能損害性質(zhì)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步評(píng)估肺通氣功能障礙的程度。（1）輕度損害：FEV170正常預(yù)計(jì)值；（2）中度損害：60預(yù)計(jì)值FEV1<70預(yù)計(jì)值；（3）中重度損害：50預(yù)計(jì)值FEV1<60預(yù)計(jì)值；（4）重度損害：35預(yù)計(jì)值FEV1<50預(yù)計(jì)值；（5）極重度損害：FEV1<35預(yù)計(jì)值。 正常：DLCO、DLCO/VA>正常預(yù)計(jì)值的95可信限（或>80預(yù)計(jì)值）。輕度損害：在7960預(yù)計(jì)值之間；中度損害：在5940預(yù)計(jì)值之

12、間；重度損害：<40預(yù)計(jì)值。 引起彌散面積減少，彌散距離增加及通氣血流不均的疾病均可導(dǎo)致彌散能力下降，如肺切除或毀損肺，慢性阻塞性肺氣腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、肺泡癌、肺栓塞、ARDS、嚴(yán)重貧血等。 5支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 對(duì)于已有阻塞性通氣障礙的病人，為了了解其阻塞的氣道的可逆程度，即是否可恢復(fù)至正?；蚪咏＃勺髦夤苁鎻垊┪朐囼?yàn)，常用吸入藥物為2激動(dòng)劑，如沙丁胺醇、特布他林等。肺功能改變率=（吸藥后值-吸藥前值）/吸藥前值*100 舒張?jiān)囼?yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn) 陽(yáng)性：FVC或FEV1增加率15，絕對(duì)值增加0.2L。 陰性：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)。 舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性說(shuō)明氣道阻塞是因氣道痙攣所致，經(jīng)用舒張

13、藥物治療可以緩解，對(duì)臨床治療有重要指導(dǎo)意義。 陰性可能有三種原因：（1）氣道阻塞是不可逆的；（2）病者對(duì)該種舒張藥物不敏感，但其它舒張藥物（如茶堿等）仍可能有效；（3）病者在做舒張?jiān)囼?yàn)前已使用了支氣管舒張劑，痙攣的氣道已得到部分緩解或已達(dá)到病者的最好值，此時(shí)再作舒張?jiān)囼?yàn)可能表現(xiàn)為陰性結(jié)果。因此，作舒張?jiān)囼?yàn)前4小時(shí)內(nèi)應(yīng)停用激動(dòng)劑吸入，12小時(shí)內(nèi)停用普通劑型的茶堿或激動(dòng)劑口服，24小時(shí)內(nèi)停用長(zhǎng)效或緩釋劑型的舒張藥物。 6氣道反應(yīng)性測(cè)定支氣管激發(fā)試驗(yàn) 氣道反應(yīng)性是指特異性或非特異性刺激物作用于氣道引起的氣道平滑肌痙攣收縮的反應(yīng)。當(dāng)這種反應(yīng)過(guò)易過(guò)強(qiáng)或過(guò)早出現(xiàn)，則稱(chēng)為氣道高反應(yīng)性（BHR）。BHR主要見(jiàn)

14、于哮喘，也可見(jiàn)于急慢性支氣管炎、過(guò)敏性鼻炎等疾病，BHR是哮喘最典型的病理生理特征之一，它與哮喘的嚴(yán)重程度，癥狀發(fā)作頻度、防治療效觀(guān)察等有密切關(guān)系。 支氣管激發(fā)試驗(yàn)通過(guò)吸入激發(fā)劑刺激氣道平滑肌，觀(guān)察肺通氣功能的改變。BHR依使FEV1下降20的累積吸入激發(fā)藥物（組胺）劑量PD20FEV1可分為四級(jí)：（1）<0.1umol（0.03mg）為重度BHR；（2）0.10.8umol（0.030.24mg）為中度BHR；（3）0.93.2umol（0.250.98mg）為輕度BHR；（4）3.37.8umol（0.992.20mg）為極輕度BHR。 注意事項(xiàng)：由于支氣管激發(fā)試驗(yàn)可誘發(fā)氣道痙攣，因

15、此在進(jìn)行本試驗(yàn)時(shí)應(yīng)注意備有支氣管擴(kuò)張劑（受體興奮劑），最好備有霧化吸入裝置；備有吸氧及其它復(fù)蘇藥和器械；試驗(yàn)中應(yīng)有富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在場(chǎng)，以利必要時(shí)的復(fù)蘇搶救。試驗(yàn)結(jié)果的判斷應(yīng)排除影響氣道反應(yīng)性的因素。 7最高呼氣流速變化率監(jiān)測(cè) 最高呼氣流速（PEF）反映患者的氣道通暢性，并與患者的努力程度、肺容量和呼吸肌肉力量有關(guān)。當(dāng)排除后三者的影響時(shí)，PEF常直接反映氣道的通氣功能情況。哮喘病人在哮喘發(fā)作時(shí)，PEF常降低，提示通氣能力受到影響，PEF絕對(duì)值是反映哮喘疾病的常用指標(biāo)之一。 此外，PEF的變異率（PEFR）也較好地反映氣道的舒縮功能。支氣管哮喘病人因氣道敏感性較高，舒縮變異較大，故最高呼氣流速的變

16、異也大（常>15）。最高呼氣流速的變異也隨著病情的好轉(zhuǎn)而減少，或惡化而增大。因此監(jiān)測(cè)PEFR可準(zhǔn)確反映哮喘的病情嚴(yán)重程度和變化趨勢(shì)。由于PEFR監(jiān)測(cè)常需連續(xù)多天監(jiān)測(cè)，故需病人配合及掌握測(cè)定的方法。 方法：利用微型呼氣流速儀測(cè)定最高呼氣流速（PEF）及其變異率（PEFR），可于每天早晚各測(cè)定1次，或每天測(cè)定4次（600，1200，1800，2400），每次最少吹PEF3下，記錄最高值。PEFR的計(jì)算：PEFR2×（PEF最高值PEF最低值）/（PEF最高值PEF最低值）×100。 PEF的最高值和最低值可取同一天的數(shù)值，為日內(nèi)PEFR，或取1周內(nèi)的最高值和最低值，為周內(nèi)

17、PEFR。當(dāng)哮喘病情較重時(shí)，PEF絕對(duì)值及PEFR可能均較小，但隨著病情的好轉(zhuǎn)，PEF可能增大，而PEFR也可能隨之增大，故周內(nèi)變異有時(shí)能較全面的反映哮喘病的真實(shí)情況。 結(jié)果判斷：PEFR15，氣道可逆性改變程度較高，提示支氣管哮喘。PEFR<15，需排除儀器的故障和病者能否很好的掌握測(cè)定技術(shù)的因素。 8肺功能檢測(cè)項(xiàng)目的選擇及結(jié)果判斷 肺功能檢查項(xiàng)目繁多，但臨床上最為常用的是通氣及換氣功能的檢查，可對(duì)大多數(shù)肺部疾病作出診斷，選擇肺功能檢查項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)做到有的放矢，選擇相應(yīng)的項(xiàng)目檢查。 常規(guī)肺功能檢查時(shí)一般先做通氣功能檢查，若通氣功能正常，需排除氣道高反應(yīng)性時(shí)可作支氣管激發(fā)試驗(yàn)；若通氣功能異常，為阻塞性病變，可作支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，若