第三章外科病人的體液失衡

1、漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校教案首頁(yè)授課時(shí)間第 2 周教學(xué)時(shí)數(shù)4章節(jié)名稱第三章 外科病人的體液失衡教學(xué)目的及要求1、掌握臨床幾種缺水的特點(diǎn)、缺水程度的判斷及治療原則2、掌握低鉀血癥的發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)及靜脈補(bǔ)鉀的基本原則。3、熟練掌握代謝性酸中毒的發(fā)生機(jī)理、臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)、治療原則教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)：1、各種脫水對(duì)血容量的影響，臨床判斷方法2、低鉀血癥主要臨床表現(xiàn)，糾正低鉀血癥的方法，靜脈補(bǔ)鉀的原則。3、酸堿失衡的原因及表現(xiàn)、臨床判斷方法教學(xué)難點(diǎn)：1、酸堿失衡的判斷2、水、電解質(zhì)及酸鹼失衡的處理原則及方法教具采用多媒體、圖片教學(xué)方法啟發(fā)式、討論式、病例式教學(xué)過(guò)程設(shè)計(jì)時(shí)間分配1、等滲性、高滲性、

2、低滲性缺水的原因及比較，不同程度脫水的臨床表現(xiàn)和幾種補(bǔ)鈉方式，用歸納圖表的方式列出幾種缺水的程度表，便于講解和記憶。2、低鉀、高鉀血癥的原因及表現(xiàn)，臨床處理原則，3、臨床酸堿失衡的原因及臨床特點(diǎn)，以實(shí)例演示和講解補(bǔ)堿計(jì)算公式和經(jīng)驗(yàn)公式的靈活應(yīng)用實(shí)際情況聯(lián)系起來(lái)講授。4.小結(jié)90分鐘45分鐘40分鐘5分鐘教 學(xué) 內(nèi) 容批注第三章 外科病人的體液平衡第一節(jié) 水、電解質(zhì)的平衡紊亂一、水和鈉的代謝紊亂（一）等滲性脫水(isotonic dehydration): 又稱急性缺水或混合性缺水，水和鈉等比例丟失,血清鈉在正常范圍（135145mmol/L ）,細(xì)胞外液滲透壓也正常（290310mOsm）,是

3、外科最常見(jiàn)的一種缺水。1 病因：消化液急性喪失，如嘔吐、腹瀉；體液?jiǎn)适г隗w腔、軟組織內(nèi)。2 表現(xiàn)：缺水：少尿、皮膚干燥、眼窩凹陷；缺鈉：惡心、厭食、乏力；血容量下降：可出現(xiàn)休克，或伴代謝性酸中毒。3 診斷：依據(jù)消化液或其他體液?jiǎn)适Р∈?，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)血液濃縮、血Na、CL在正常范圍內(nèi)等可診斷。4 治療：消除缺水原因；用平衡鹽溶液補(bǔ)充血容量；補(bǔ)充液體量：根據(jù)缺水程度按體重比例計(jì)算；須監(jiān)測(cè)CVP、心率、血壓等；補(bǔ)每日生理需要量2000ml；注意防治低鉀血癥。（二）低滲性脫水(hypotonic dehydration):又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水，缺水少于缺鈉,血清鈉低于135mmol/L,細(xì)

4、胞外呈低滲狀態(tài)。1.病因：胃腸消化液持續(xù)喪失；大創(chuàng)面慢性滲液；長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用排鈉利尿劑。2.臨床表現(xiàn)：低鈉表現(xiàn)。分三種程度缺鈉：輕度缺鈉:<135mmol/L ，乏力、頭昏、手足麻木，尿鈉下降,少尿；中度缺鈉:<130mmol/L ， 惡心、嘔吐、 血壓下降、視力模糊、站立暈倒； 重度缺鈉:<120mmol/L，神志不清,昏迷、休克。3.診斷：病史和臨床表現(xiàn)；血鈉測(cè)定：低于135mmol/L;血液濃縮：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血尿素氮值均有所增高；尿液檢查：尿比重在1.010以下， 尿鈉減少。4.治療：治療原發(fā)疾病 ，補(bǔ)充含鈉液體。輕中度缺鈉: 按每公斤體重補(bǔ)鈉0.50.75g，

5、先補(bǔ)半量，加上每天的生理量4.5g；重度缺鈉：首先補(bǔ)足血容量（晶體：膠體23：1）以改善循環(huán) ，酌情給高滲鹽水，監(jiān)測(cè)血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，尿量>40mlh補(bǔ)鉀。 糾正酸中毒。（三）高滲性脫水(hypertonic dehydration):又稱原發(fā)性缺水，缺水多于缺鈉,血清鈉高于150mmol/L,細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài),造成細(xì)胞內(nèi)脫水。1.病因：攝入水份不足，如：吞咽困難，危重病人給水不足。水份喪失過(guò)多，如：高熱出汗。2.臨床表現(xiàn)：根據(jù)缺水程度分為三度 ：輕度缺水：缺水占體重的2-3%，僅有口渴；中度缺水：缺水占體重的4-6% ，極度口渴、乏力、尿少、尿比重高、唇干舌燥、眼窩下陷等；重度缺水：缺水

6、占體重的>6%，持續(xù)躁狂、譫妄、昏迷。 3.診斷：病史和缺水的臨床表現(xiàn) ；實(shí)驗(yàn)室檢查：血液濃縮，尿比重高，幻燈幻燈幻燈幻燈教 學(xué) 內(nèi) 容批注血Na>150mmol/L4.治療：積極治療原發(fā)疾??；糾正高滲缺水，用5%Glucose及低滲鹽液（0.45%NaCl），補(bǔ)液量：臨床估算： 每喪失體重%，補(bǔ)液400-500ml，理論計(jì)算：鈉鹽需要量(mmol)=(142血鈉測(cè)定值)×kg×0.6（女性為0.5）(氯化鈉1g相當(dāng)于Na+17mmol)； 測(cè)血?dú)怆娊赓|(zhì)，尿量>40ml/h補(bǔ)鉀； 補(bǔ)液后還存在酸中毒，用堿性藥。二、體內(nèi)鉀的異常（一）低鉀血癥(hypokal

7、emia)：最常見(jiàn)，血清鉀低于3.5 mmol/L為低鉀血癥。1病因：補(bǔ)充鉀不足：長(zhǎng)期禁食或進(jìn)食不足，或靜脈補(bǔ)鉀不足；鉀丟失過(guò)多：大量消化液丟失：嘔吐、胃腸減壓、腹瀉或腸瘺。經(jīng)腎丟失：長(zhǎng)期使用利尿劑或鹽皮質(zhì)激素、腎小管病變失鉀。鉀分布異常： K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)造成低鉀，如堿中毒、蛋白質(zhì)合成增加和輸入大量葡萄糖加胰島素，糖原合成時(shí)均可促使K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。2臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉癥狀:肌無(wú)力為最早表現(xiàn),以四肢肌肉最為明顯,后可延及軀干及呼吸肌,腱反射減弱或消失,嚴(yán)重者軟癱。胃腸道癥狀:口苦、惡心、嘔吐、腸麻痹及腹脹。心血管癥狀:主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常,可有血壓下降、心動(dòng)過(guò)速、心室纖顫,用洋地黃的病人缺鉀時(shí)

8、易中毒。典型的心電圖出現(xiàn)T波低平、變寬、雙相或倒置，隨后出現(xiàn)U波。泌尿等其它癥狀:多尿、反常性酸性尿堿中毒等。3診斷：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，一般可做出診斷。血清鉀低于3.5 mmol/L及典型心電圖改變，即可確診。4預(yù)防和治療首先應(yīng)除去病因；補(bǔ)充鉀鹽1)口服補(bǔ)鉀最安全:KCI 12g，tid2)靜脈補(bǔ)鉀:先補(bǔ)充血容量,改善腎功,尿量40ml/h時(shí)才補(bǔ)鉀。原則如下：尿暢補(bǔ)鉀: 尿量40ml/h；濃度適宜:40mmol/L(或0.3%。滴速不快:一般為10mmol/h,最快應(yīng)20mmol/h（或60滴/分）；嚴(yán)禁靜注:血鉀在短時(shí)間內(nèi)劇增,引起高鉀而有心跳驟停的危險(xiǎn)；嚴(yán)控總量:一般每天補(bǔ)鉀45g,嚴(yán)重

9、缺鉀可補(bǔ)68g；嚴(yán)觀病情:尿量、心率、血壓等,并反復(fù)檢查血鉀和心電圖。（二）高鉀血癥(hyperkalemia)：血清鉀高于5.5 mmol/L,稱為高鉀血癥。1病因輸入鉀鹽過(guò)多：如大量輸入庫(kù)血。細(xì)胞內(nèi)鉀外移：缺氧、酸中毒、膿毒性感染；大面積燒傷及嚴(yán)重?cái)D壓傷；嚴(yán)重溶血性反應(yīng)；應(yīng)用琥珀酰膽堿、精氨酸等。排鉀障礙：如急性腎衰少尿或無(wú)尿期、腎上腺皮質(zhì)功能不全(阿狄森病)、用保鉀利尿藥等。2臨床表現(xiàn)和診斷可無(wú)癥狀，或輕度意識(shí)改變、感覺(jué)異常、四肢軟弱。危險(xiǎn)的是心臟功能失常:幻燈幻燈幻燈教 學(xué) 內(nèi) 容批注常有心跳緩慢或心律不齊(傳阻),甚至心跳驟停于舒張期。典型的心電圖改變?yōu)門波高尖,QRS波增寬。測(cè)定血

10、鉀可確診。3預(yù)防和治療 預(yù)防高鉀血癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握用鉀的適應(yīng)證、劑量和方法。高鉀有心跳驟停的危險(xiǎn)，除盡快處理原發(fā)病和改善腎功能外，還須：限鉀：立即停止鉀鹽的攝入?？光洠悍乐涡穆墒С?，5%氯化鈣5ml靜注；10%葡萄糖酸鈣20ml靜注或3040ml滴注。降鉀：迅速降低血清鉀濃度。 轉(zhuǎn)鉀：堿化細(xì)胞外液，5%NaHCO360100ml靜注+100200ml靜滴；促進(jìn)糖原合成，25%GS100200ml，按每34g糖加1u胰島素靜滴，可重復(fù)；排鉀：陽(yáng)離子交換樹 15g， qid，同時(shí)服山梨醇或甘露醇，也可10%GS200ml保留灌腸。透析：腎功衰，上述方法無(wú)效時(shí)可作腹膜透析或血液透析。第二節(jié) 酸堿失衡正

11、常人動(dòng)脈血pH為7.357.45。血漿pH低于7.35為酸中毒;高于7.45為堿中毒。PH值的生命極限為6.8和7.8。血液pH的維持是通過(guò)人體的緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎臟的調(diào)節(jié)作用來(lái)進(jìn)行的。一、代謝性酸中毒代謝性酸中毒是外科臨床最常見(jiàn)的一種酸堿平衡失調(diào)，其基本改變?yōu)檠蠬CO3減少所致。1.病因：丟堿過(guò)多:嚴(yán)重腹瀉、膽瘺、胰瘺、小腸瘺、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后或回腸代膀胱術(shù)后等到均有HCO3的喪失。產(chǎn)酸過(guò)多:腹膜炎、休克、高熱、心跳驟停、抽搐等缺血缺氧及糖尿病或長(zhǎng)期饑餓都形成過(guò)多有機(jī)酸(乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸)。排酸障礙：如腎功能不全時(shí)，不能正常地排H+,或排出HCO3過(guò)多,使體內(nèi)H+積聚和HCO3

12、減少。2. 臨床表現(xiàn)和診斷：一般有疲乏、眩暈、嗜睡或煩躁。最突出的癥狀是呼吸深快，呼出氣中有酮味。可有面部潮紅、心率加速、血壓偏低；嚴(yán)重者意識(shí)不清或昏迷，伴有對(duì)稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失，甚至休克、昏迷而死亡。根據(jù)病史和上述表現(xiàn)，應(yīng)考慮代酸。作血?dú)夥治隹纱_診。尿液呈酸性。pH7.35, HCO327mmol/L, CO2CP40V%(正常值為60V%), PCO25.4kPa。3.治療：首先應(yīng)消除病因和糾正脫水，輕度酸中毒（HCO31618 mmol/L）可自行糾正。嚴(yán)重酸中毒（HCO310 mmol/L）須補(bǔ)堿，常用的為5% NaHCO3。公式： 5% NaHCO3（ml）=（27-HCO3）×kg×0.4注意:糾酸時(shí)應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)先給1/2需要量,通常不可過(guò)快地提高血漿HCO3超過(guò)16 mmol/L,以免發(fā)生手足搐搦、驚