病理生理學習報告書

1、 病理生理學習報告書 13臨床卓越醫(yī)生1班（第三大組第1小組）目錄一、小組長及小組成員名單二、提問者與所提問題三、討論中發(fā)言者及發(fā)言內容四、總結小組學習收獲五、注明引用的參考文獻出處 2015年十月一、小組長及小組成員名單組長：楊晗組員：趙英、張少連、張艷芬、張媛媛、張志雄、凌晨昊、劉逸紅二、提問者與所提問題三、討論中發(fā)言者及發(fā)言內容1、張艷芬：機體正常的血糖濃度范圍及血糖來源與去路？張少連：血糖濃度生理范圍3.89-6.11mmol/L。 來源： 食物中糖的消化、吸收 肝糖原分解 (非糖物)糖異生 去路： 氧化供能(有氧分解、糖酵解、磷酸戊糖通路) 合成(肝、肌)糖原 轉變成脂肪、非必需氨基

2、酸 轉變成其它糖衍生物(核糖、糖蛋白等)2、張志雄：血糖調節(jié)的主要機制？趙英：1.神經(jīng)系統(tǒng)的調節(jié)。主要通路：下丘腦-植物神經(jīng)系統(tǒng)-激素-(關鍵酶- 酶反應)，如：下丘腦之外側核迷走N胰島-細胞胰島素血糖。2.肝臟的調節(jié)。肝臟具有雙向調節(jié)作用，是維持血糖恒定的重要器官。它可作為血糖的來源(使血糖) ：肝糖原分解，糖異生，其他單糖轉化；又可作為血糖的去路(使血糖) ：肝糖原合成，糖分解，轉化成脂肪、甘油、其它糖或糖復合物。3.激素的調節(jié)，這是最重要、最有效的調節(jié)。唯一的降糖激素-胰島素，促進葡萄糖(glucose) 進入肌肉、脂肪細胞；使葡萄糖激酶(GK)活性升高，啟動葡萄糖代謝(肝內)

3、；促進葡萄糖利用(分解、合成、轉化)，使相關酶活性改變(或)； 抑制糖異生使相關酶活性改變(或)。升高血糖的激素：胰高血糖素(主要) ，腎上腺素，糖皮質激素，生長素等。3、楊晗：高血糖代謝紊亂的特點有哪些？趙英:高血糖同時伴有糖，脂類，蛋白質，水，電解質和酸堿平衡紊亂。（1）糖代謝紊亂:高血糖，糖尿（2）脂類代謝障礙:高脂血癥（3）蛋白質代謝障礙:體重減輕，生長遲緩（4）水，電解質，酸堿平衡紊亂:酮癥酸中毒，高滲透壓 機制:胰島素絕對或相對不足胰島素/胰高血糖素比值葡萄糖利用肝糖原輸出,肝腎糖異生作用增強高血糖癥 、胰島素/胰高血糖素比值脂肪分解肝甘油三酯合成釋放脂肪肝 、胰島素/胰高血糖素比

4、值脂肪分解極低密度脂蛋白高脂血癥 、胰島素/胰高血糖素比值脂肪分解乙酰輔酶A高膽固醇血癥 、胰島素/胰高血糖素比值脂肪分解酮體酮癥酸中毒 胰島素/胰高血糖素比值促進合成代謝激素活性蛋白質合成、脂肪合成分解體重減輕和生長遲緩 胰島素/胰高血糖素比值肝臟和肌肉蛋白質合成、分解、糖異生血中糖氨基酸、成酮氨基酸酮癥酸中毒4、張少連：什么叫高血糖癥和糖尿??？張媛媛：高血糖癥：空腹時血糖水平高于6.9mmol/L。血糖高于其腎閾值9.0mmol/L時，出現(xiàn)尿糖。糖尿病：是一種因胰島素絕對或相對不足而引起的全身代謝紊亂性疾病。糖尿病的顯著特點是高血糖癥和糖尿。5、趙英：高血糖癥發(fā)生的病因與發(fā)病機制？凌晨昊：

5、主要是胰島素分泌障礙：免疫因素：胰島細胞進行性損害，胰島素分泌不足。（1）細胞免疫介導：介導細胞毒性T淋巴細胞作用輔助性T淋巴細胞分泌自身抗體T淋巴細胞、巨噬細胞釋放細胞因子 ；（2）自身抗體形成：胰島細胞自身抗體產(chǎn)生，損傷細胞（3）胰島細胞凋亡，細胞因子誘導細胞凋亡作用途徑 ：誘導胰島細胞NOS mRNA表達PLA2激活，誘導胰島細胞凋亡Fas-FasL途徑遺傳因素：基因突變，促發(fā)或加重胰島細胞自身免疫性損傷。（1）組織相容性抗原基因：細胞免疫耐受性選擇性環(huán)境因素與特殊細胞膜抗原的相互作用自身免疫性損傷；（2）細胞毒性T淋巴細胞相關性抗原4基因：CTLA-4 49/A的多態(tài)性表達激活各種T淋

6、巴細胞胰島細胞自身免疫反應性破壞；（3）叉頭蛋白3基因：叉頭蛋白3基因表達異常 CD4+CD25+Treg細胞減少自身免疫耐受障礙 T細胞介導胰島細胞選擇性破壞；（4）胸腺胰島素基因表達：胰島素啟動區(qū)內的糖尿病易感基因胸腺中胰島素基因表達 胸腺對胰島素反應性T細胞的選擇環(huán)境因素：（1）病毒感染：1）病毒直接破壞細胞 2）病毒作用于免疫系統(tǒng)，誘發(fā)自身免疫 3）分子模擬作用使胰島細胞失去免疫耐受 （2）化學物質損傷：1）對胰島細胞的直接毒性作用 2）-SH直接導致胰島細胞溶解-SH誘導胰島細胞產(chǎn)生自身免疫 （3）飲食因素：牛奶蛋白與細胞表面抗原交叉免疫反應劉逸紅：胰島素抵抗：胰島素作用的靶組織和靶

7、器官（主要是肝臟、肌肉和脂肪組織）對胰島素生物作用的敏感性降低，可引起高血糖癥，而血液中胰島素含量可正?；蚋哂谡！７譃槭荏w前、受體和受體后三個水平：1.受體前缺陷 胰島細胞分泌的胰島素生物活性下降，失去對受體的正常生物作用。（1）胰島素基因突變 （2）胰島素抗體形成：內源性抗體和外源性抗體。2.受體缺陷 細胞膜上的胰島素受體功能下降，或者數(shù)量減少，胰島素不能與受體正常結合，使胰島素不能發(fā)揮降低血糖的作用 。3.受體后缺陷 胰島素與靶細胞受體結合后，信號向細胞內傳遞引起一系列代謝過程，包括信號傳遞、放大、蛋白質-蛋白質交聯(lián)反應，磷酸化與脫磷酸化以及酶促級聯(lián)反應等多種效應。楊晗：胰高血糖素分泌失

8、調：1.胰高血糖素分泌的抑制受損2.胰島細胞對葡萄糖的敏感性下降3.胰高血糖素對細胞的作用異常4.胰島細胞的胰島素抵抗 其他：1.肝源性高血糖：肝硬化、急慢性肝炎、脂肪肝等2.腎源性高血糖：尿毒癥、腎小球硬化等3.應激性高血糖 4.內分泌性高血糖5.妊娠性高血糖6.藥物性高血糖 6、張媛媛：高血糖對機體的影響？張志雄：代謝紊亂：1.滲透性脫水和糖尿；2.酮癥酸中毒多系統(tǒng)損害：1.高血糖對心血管系統(tǒng)的影響（1）心肌細胞凋亡，心肌損傷 （2）內皮細胞損傷（3）血黏滯度增加（4）微血管病變：視網(wǎng)膜病、腎病小血管病變：心臟疾病外周血管病變 ：肢端壞疽大血管病變 ：動脈粥樣硬化 2.高血糖對神經(jīng)系統(tǒng)的影

9、響（1）神經(jīng)病變：外周神經(jīng)病變；自主神經(jīng)病變發(fā)生機制：代謝改變；滲透壓張力改變（2）腦缺血損傷：發(fā)生機制：1）缺血缺氧 2）細胞外谷氨酸鹽積聚 3）腦血管內皮損傷 3.高血糖對免疫系統(tǒng)的影響，吞噬細胞功能降低 （1）吞噬細胞黏附、趨化、吞噬和殺菌減弱（2）血中超氧化物水平增高，氧化損傷 4.高血糖對血液系統(tǒng)的影響 血液凝固性增高，血栓形成發(fā)生機制：（1）纖維蛋白溶解酶原激活物抑制劑活性增加（2）纖維蛋白溶解酶原激活物活性降低（3）全血黏度和血漿黏度增高（4）血液高滲，血黏度的升高 5.高血糖對眼晶狀體的影響：白內障 6.高血糖對其他器官、系統(tǒng)的影響 （1）皮膚：萎縮性棕色斑、皮疹樣黃瘤（2）骨

10、和關節(jié)的病變：關節(jié)損傷、骨質疏松7、趙英：糖尿病的危害有哪些？ 楊晗：糖尿病是一組以慢性血漿葡萄糖水平升高為特征的代謝疾病群，其基本病理生理為絕對或相對胰島素分泌不足和胰高血糖素活性增強所引起的糖、蛋白質、脂肪、水及電解質等代謝紊亂，嚴重病例或應激時可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒而威脅生命，常易并發(fā)化膿性感染、尿路感染、肺結核等，久病常伴發(fā)心腦血管、腎、眼及神經(jīng)等病變。8、凌晨昊：糖尿病時血糖濃度過高會損傷中樞，出現(xiàn)昏迷，那么引起糖尿病昏迷的原因及其急救？ 劉逸紅：（一） 低血糖昏迷 當血糖低于3毫摩爾/升時稱為低血糖，嚴重低血糖會發(fā)生昏迷。常見的原因有：胰島素用量過大或口服、降糖

11、藥用量過大而進食少；運動量增加了，但沒有相應增加食量。 （二） 酮癥酸中毒昏迷 原因有：1.糖尿病病人胰島素停用或減量過快，或病情加重；2.各種急慢性感染；3.應激狀態(tài)，如外傷、手術、分娩、妊娠、急性心肌梗死、甲狀腺機能亢進等；4.飲食失調，進食過多或過少，飲酒過度等。 （三）非酮癥性高滲性昏迷 這種昏迷多見于60歲以上的老年糖尿病病人。以嚴重脫水、高血糖、高血漿滲透壓和神經(jīng)精神癥狀為主要臨床表現(xiàn)。 糖尿病昏迷的急救原則：以往有糖尿病史，突然昏迷，又找不到其他病因，首先懷疑糖尿病昏迷，可按昏迷的急救原則急救：（）病人平臥頭側向一邊，保持呼吸道通暢，清除嘔吐物，防止誤吸引起窒息。 （）細心觀察病

12、情變化，一旦發(fā)現(xiàn)呼吸停止，立即進行人工呼吸。 （）迅速呼叫“120”急救電話，將病人迅速送往醫(yī)院急救。 由于糖尿病引起的昏迷，除了低血糖的原因外，血糖顯著升高還可引起高滲性昏迷，所以在昏迷原因不清楚時不要隨便給病人喂食糖水，以免加重病情。而且給意識不清的病人喂糖水容易造成嗆咳甚至窒息。9、劉逸紅：什么叫低血糖癥？它的病因及發(fā)病機制？張艷芬：空腹血糖濃度低于2.8mmol/L（50mg/dl）時稱為低血糖。病因： 1.胰島素分泌過多，如：胰島-細胞瘤，Ins，血糖來源，去路 2.拮抗胰島素的激素分泌，如：垂體功能，生長素分泌；腎上腺皮質功能，糖皮質激素分泌；甲狀腺功能，甲狀腺素分泌 3.血糖供給

13、，如:嚴重肝病，肝糖原合成，肝糖輸入；長期饑餓，肝糖原耗盡，肝糖輸入；糖原貯積病，肝糖原不能正常分解 4.降血糖藥物使用過多 5.血糖丟失 如:腎小管藥物性中毒，對葡萄糖重吸收10、張志雄：低血糖癥的分類有哪些？楊晗： 1.空腹型低血糖癥 多種原因所致血糖利用過多或血糖來源過少 2.刺激性低血糖癥 表現(xiàn)為反應性低血糖，因某種因素刺激引起。如胰島素治療糖尿病時又可分為：功能性(反應性)低血糖癥：如甲狀腺素、皮質激素缺乏：型糖尿病或糖耐量受損伴發(fā)的低血糖癥：持續(xù)性高血糖引起的胰島素延遲分泌；營養(yǎng)性低血糖癥： 胃大部切除或迷走神經(jīng)切除，刺激胰島素一時性過多分泌11、凌晨昊：低血糖癥的臨床表現(xiàn)主要是什

14、么？趙英： 臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮：血糖下降腎上腺素分泌過多冷汗、面色蒼白、心悸、四肢冷、手顫、下肢發(fā)軟腦功能障礙：糖氧化腦組織 血糖下降腦功能損害：神志不清、燥動不安、精神恍惚、反應遲鈍。12、張少連：低血糖癥對機體的影響？張媛媛：以神經(jīng)系統(tǒng)為主，尤其是交感神經(jīng)和腦部：1.交感神經(jīng)興奮性增強2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷3.低血糖發(fā)作的警覺癥狀不敏感 四、總結小組學習收獲楊晗、趙英：這次我們進行了糖代謝自主學習，沒有老師的帶領我們可能學習得不夠深刻。因為該章節(jié)理論性與實踐性都很強，我們在學習過程中普遍感到內容非常抽象，不易理解，內容多且繁瑣，難以完整、全面地掌握各種機理原理的有關知識，更不用說靈活運用

15、課本上的原理知識去了解解決臨床病例遇到的問題。但是，我們盡了最大努力，因為我們知道，學習是我們自己的事情，不能只依賴老師的灌輸和提醒。我們要學會自己主動去學習，自己發(fā)現(xiàn)書中的重點，各個知識之間的聯(lián)系，知識和現(xiàn)實病例中的聯(lián)系，而這就是自主學習的意思。張媛媛、劉逸紅、張志雄：自主學習的含義是：學習者的態(tài)度、能力和學習策略等因素綜合而成的一種主導學習的內在機制，也就是學習者指導和控制自己的學習能力。我們在自主學習的過程中可以培養(yǎng)自己的獨立性，而且可以鍛煉自己的自主探究性。這在一定程度上對我們的成長是有很大幫助的。也更有利于我們將來工作后，知識再進和臨床思維的培養(yǎng)。糖代謝是物質代謝的基礎，也是物質代謝

16、的核心，學好糖代謝會為脂代謝，氨基酸代謝的學習打下堅實的基礎。糖類物質對機體有著重要的生理作用，在整個人體重中，糖類物質占人體干重的2%。主要體現(xiàn)在兩個方面分別是氧化供能、人體細胞的重要組成成分。糖代謝障礙，首先導致機體能量供給障礙，由此可以產(chǎn)生一系列代謝變化，最終造成多方位的代謝紊亂，重者將危及生命。本章節(jié)通過糖代謝途徑障礙導致糖代謝紊亂所引發(fā)的高血壓低血壓讓我們更清楚的了解糖代謝對人機體的重要性。但是，糖代謝不僅是物質代謝的重點，同時也是學習物質代謝中的第一個難點，跟臨床病例聯(lián)系密切，對我們來說是必須學好的章節(jié)，所以我們很重視這次的自主學習。這次學習中，我們遇到了一些迷惑的地方，比如:手術

17、創(chuàng)傷后的高代謝應激反應的最重要特征就是高血糖反應，有人稱之應激性或外科性糖尿病。其實,高血糖反應也是機體受傷害刺激后所做出的一種自我保護性反應,通過增加可利用的糖以保證糖原依賴性組織如腦的足夠的能量供應,抑制炎性反應、促進傷口愈合。凌晨昊、張少連、張艷芬：我們在與臨床聯(lián)系的地方討論過程中有爭議，知識資料來源除了課本圖書館的藏書又有些沒有具體案例。但是通過各個方法的推理和猜測，又查資料求證，最終還是解決了。我們查到的資料里，有這樣的說法:糖代謝紊亂是糖尿病引起的酮中毒及合并的動脈硬化、微血管改變，與精神障礙的發(fā)生也有關。在胰島素及抗生素應用前，糖尿病人的主要死因為酮癥酸中毒及合并感染。而今，慢性

18、血管病變已成為糖尿病神經(jīng)精神癥狀及死亡的主要原因。血管病變包括大中血管和微血管，主要為動脈硬化所引起的各系統(tǒng)及臟器的功能異常而出現(xiàn)多種軀體、神經(jīng)、精神癥狀器官的病理生理變化。進行這些討論和自主學習的過程，的確讓我們收獲了許多，我們也學會了許多技能，這些必將有助于我們后來的學習。五、注明引用的參考文獻出處1.李光偉, 潘孝仁, LilliojaS, 等.檢測人群胰島素敏感性的一項新指數(shù).中華內科雜.志,1993;32:656 2.中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組"中華中醫(yī)藥學會肛腸病專業(yè)委員會"中國中西醫(yī)結合學會結直腸肛腸病專業(yè)委員會:肛周膿腫臨床診治指南（2006版）J.中華胃腸外科雜志,2006,9(5):461-463.3.苗宇船,韓德五,郭建紅,等.甘氨酸對33-1脂肪細胞胰島素抵抗的影響.中國病理生理雜志,2008,24(11):2260-2262.4.王蓉蓉,謝琳,陳國榮,等.銀杏葉提取物對實驗性2型糖尿病大鼠肝臟的保護作用.中國病理生理雜志,2007,23(3):566-569.董玉英,江明禮,謝毅,等.妊娠糖尿病519例臨床分析.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2