醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用課件

1、醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用細(xì)菌耐藥與抗生素的合理應(yīng)用危重醫(yī)學(xué)科醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用二十一世紀(jì)二十一世紀(jì)人類面臨著新的感染疾病挑戰(zhàn)人類面臨著新的感染疾病挑戰(zhàn)古老傳染病的死灰復(fù)燃古老傳染病的死灰復(fù)燃社區(qū)獲得性感染與醫(yī)院感染社區(qū)獲得性感染與醫(yī)院感染多重耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)與擴(kuò)散多重耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)與擴(kuò)散醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用全球多重耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)多重耐藥菌(multi-drug resistant bacteria, MDR)細(xì)菌對(duì)3種以上不同類抗菌藥物耐藥者即可稱為MDR醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用MRS 耐甲氧西林的葡萄球菌PRP 耐青霉素和多重耐藥的肺炎鏈球菌VRE 耐萬古霉素

2、的腸球菌ESBL 產(chǎn)生超廣譜-Lac酶的KPN和ECOType I 產(chǎn)生Type I （AmpC）酶的陰溝、產(chǎn) 氣腸桿菌和弗勞地枸櫞酸桿菌等Pseudo 多重耐藥的銅綠、嗜麥芽和不動(dòng)桿菌醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用臨床上最常見的4 種MDR 病原菌為銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、產(chǎn)ESBL 腸桿菌科細(xì)菌和MRSA。 醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用如腸桿菌科中的肺炎桿菌、大腸桿菌、陰溝桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、枸櫞酸菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬等非發(fā)酵革蘭陰性桿菌中假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬、黃桿菌屬、軍團(tuán)菌屬等革蘭陰性桿菌MDR醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用革蘭陽性菌 MDR甲氧西林耐藥葡萄球菌(MRS)，尤以耐

3、藥金葡（MRSA ）和耐藥表葡（MRSE）為多萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用細(xì)菌耐藥性先天性與獲得性耐藥產(chǎn)生的類型 染色體介導(dǎo)耐藥 質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥耐藥基因的傳遞 接合、轉(zhuǎn)導(dǎo)、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)座子醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用耐藥基因的傳遞接合 ConjugationSex pilus 性纖毛醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用接合 Conjugation耐藥菌敏感菌染色體耐藥因子耐藥菌 敏感菌主要出現(xiàn)于G細(xì)菌醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用轉(zhuǎn)導(dǎo) Transduction噬菌體DNA噬菌體碎片供體染色體供體染色體碎片噬菌體獲得供體DNA供體溶解供體DNA

4、供體DNA摻合入受體染色體金葡菌醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用轉(zhuǎn)化 Transformation細(xì)菌染色體DNA質(zhì)粒提取質(zhì)粒非交互重組降解DNA片斷介導(dǎo)轉(zhuǎn)化質(zhì)粒介導(dǎo)轉(zhuǎn)化G細(xì)菌、嗜血桿菌屬醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用轉(zhuǎn)座子 Transposons 基因跳躍，從染色體到染色體，從質(zhì)粒到染色體，從染色體到質(zhì)粒?？稍诓煌瑢俸头N細(xì)菌中進(jìn)行，G G轉(zhuǎn)移到其它細(xì)胞來源于其它細(xì)胞染色體質(zhì)粒質(zhì)粒醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用細(xì)菌耐藥性的發(fā)生機(jī)理最常見是鈍化酶的形成：如產(chǎn)生 - 內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類鈍化酶、氯霉素乙 酰轉(zhuǎn)移酶、紅霉素酯化酶靶位改變?nèi)缜嗝顾亟Y(jié)合蛋白(PBPs)改變等抗生素的滲透障礙或主動(dòng)外運(yùn)改變膜

5、的通透性細(xì)菌可通過代謝拮抗劑產(chǎn)量的增加兩種以上的機(jī)制?？赏瑫r(shí)啟動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用細(xì)菌的抗生素耐藥機(jī)制細(xì)菌的抗生素耐藥機(jī)制M改變細(xì)胞膜的通透性改變細(xì)胞膜的通透性 使抗生素滲透障礙使抗生素滲透障礙M產(chǎn)生滅活酶和鈍化酶產(chǎn)生滅活酶和鈍化酶M改變抗生素作用靶位改變抗生素作用靶位醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBL）細(xì)菌一旦產(chǎn)生此類酶，臨床上對(duì)所有青霉素類、頭孢類和單酰胺類抗生素耐藥，常伴有氨基糖甙、喹諾酮協(xié)同耐藥對(duì)酶抑制劑、頭霉素類(頭孢西丁、頭孢美唑和頭孢替坦)部分有效對(duì)碳青霉烯類敏感醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用AmpC 酶往往在抗生素（特別是三代頭孢菌素）治療過程

6、中誘導(dǎo)產(chǎn)生，并具有選擇去阻遏突變株的作用所有-內(nèi)酰胺酶抑制劑均不能解決AmpC酶，相反克拉維酸是強(qiáng)誘導(dǎo)劑醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用ESBL與高產(chǎn)AmpC 的差別 ESBL高產(chǎn)AmpC 耐藥譜多重 多重頭孢吡肟部分耐藥敏感對(duì)3代頭孢多耐藥耐藥對(duì)棒酸敏感 不敏感哌酮/舒巴坦大多敏感耐藥哌拉/他唑大多敏感耐藥頭霉素類敏感 耐藥碳青霉烯類敏感 敏感醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用抗生素與耐藥 誘導(dǎo)基因突變和耐藥基因表達(dá)基因轉(zhuǎn)移增加選擇性 抗生素不合理應(yīng)用是耐藥性出現(xiàn)和抗生素不合理應(yīng)用是耐藥性出現(xiàn)和播散的重要促進(jìn)因素播散的重要促進(jìn)因素醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用不同抗生素治療后腸桿菌屬耐藥發(fā)生率Jo

7、seph W. Chow. et al Ann Int Med. 1991,115:585-90耐藥率%醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用AmpC酶與b-內(nèi)酰胺的關(guān)系b-內(nèi)酰胺濃度酶濃度/菌體基礎(chǔ)產(chǎn)生:大腸桿菌志賀氏菌屬不產(chǎn)生:沙門氏菌屬誘導(dǎo)產(chǎn)生:腸桿菌屬枸櫞酸桿菌屬摩根氏菌普羅威登氏菌沙雷菌屬銅綠假單胞道高一尺，魔高一丈醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用第 三 代頭孢菌素過度使用后的選擇作用G-桿菌G+球菌產(chǎn)ESBLsESBLs 的大腸桿菌,肺炎克雷伯菌等MRSA MRSA PRSPPRSP對(duì)第三代，及第四代頭孢菌素等耐藥碳青霉烯類抗生素酶抑制劑復(fù)合劑 頭霉素高產(chǎn) AmpCAmpC 酶的腸桿菌屬菌，

8、枸櫞酸菌，沙雷氏菌等對(duì)第三代頭孢菌素及酶抑制劑復(fù)合制劑 耐藥第四代頭孢 碳青霉烯類抗生素萬古霉素 替考拉寧，夫西地酸、利福平或米諾環(huán)素G-桿菌醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用過度依賴碳青霉烯可能帶來的危險(xiǎn)嗜麥芽窄食單胞菌等耐IMP菌株爆發(fā)流行加快銅綠假單胞菌耐IMP的速度加快肺炎鏈球菌等G+C耐IMP的速度霉菌性二重感染增加美平與氟喹諾酮藥物交叉耐藥G-B全面耐藥，抗生素時(shí)代結(jié)束 醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用多重耐藥菌株的控制措施細(xì)菌室是前哨：提高對(duì)MRSA、PRSP（青霉素耐藥肺炎鏈球菌）、ESBL、AmpC的認(rèn)識(shí)及陽性率影響陽性率的因素: 采集標(biāo)本前使用抗生素，干擾目的菌分離 解決方法：

9、用藥前采集標(biāo)本、已用藥則應(yīng)在抗生素濃度低谷時(shí)采集標(biāo)本 抽血量的問題醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用建立監(jiān)測(cè)網(wǎng) 了解本地區(qū)/本醫(yī)院的細(xì)菌耐藥、院內(nèi)感染、抗生素用量等情況；患者的用藥情況；感染的來源等，以便進(jìn)行恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用今天你洗手洗手了嗎?切斷傳播途徑：嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、集中管理耐藥菌株感染的患者、轉(zhuǎn)病房標(biāo)明：“AmpC/ESBL、MRSA、PRSP患者” ,最需要注意是洗手洗手!ICU中應(yīng)問的一句話！醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用抗感染藥物使用策略抗感染藥物使用策略限制使用耐藥嚴(yán)重的抗生素輪回性制定制定經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案抗生素干預(yù)策略醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生

10、素的應(yīng)用抗生素干預(yù)抗生素干預(yù)醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用042.5%029%17%94%15%93%8%71%9%41%10%73%20%83%4%15%1%5%Chin J Infect Dis,August 2000,Vol.18,No 3不同抗生素對(duì)ESBL的活性- 酶抑制劑復(fù)合制劑比較醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用三種酶抑制劑的抑酶作用比較王睿, 等. -內(nèi)酰胺酶抑制劑研究進(jìn)展. 中華臨床醫(yī)藥 2001;2(1):8-10抑酶譜抑酶譜抑酶強(qiáng)度抑酶強(qiáng)度穩(wěn)定性穩(wěn)定性誘導(dǎo)酶的誘導(dǎo)酶的產(chǎn)生作用產(chǎn)生作用他唑巴坦他唑巴坦+克拉維酸克拉維酸+舒巴坦舒巴坦+注：高+；較高+；中等；+；低+醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)

11、菌耐藥與抗生素的應(yīng)用歐洲重癥監(jiān)護(hù)感染流行學(xué)會(huì)（EPIC）14個(gè)歐洲國家1417個(gè)ICU10038患者統(tǒng)計(jì)病原菌病原菌 發(fā)生率（發(fā)生率（%） 腸桿菌科腸桿菌科 34.4%34.4% 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 30.1%30.1% 銅綠假單孢銅綠假單孢 28.7%28.7% 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 19.1%19.1% 真真 菌菌 17.1%17.1%醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用Recommendations (with ratings) for management of antimicrobial agent resistanceHigh level of carbapen

12、em-resistant P. eruginosa Reducec fluoroquinolone and or carbapenem use BIII2. High level of fluoroquinolone resistant P.eruginosa Reduce fluoroquinolone use and change primary drug to ciprofloxacin AI3. High level of carbapenem-resistant A. baumannii Reduce carbapenem use and assess for clonal prob

13、lem AIIL. R. Peterson, Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Suppl. 5): 416L. R. Peterson, Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Suppl. 5): 416醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用Recommendations (with ratings) for management of antimicrobial agent resistance4. High level of b-lactam resistance in P. aeruginosa Reduce extended-spect

14、rum cephalosporin use and replace with piperacillintazobactam BIII5. High level of ESBL-producing Enterobacteriaceae Reduce extended-spectrum cephalosporin use and replace with piperacillintazobactam or imipenemcilastatin or ampicillinsulbactam AI6. High level of gentamicintobramycin resistance in E

15、nterobacteriaceae Replace with amikacin AI醫(yī)藥衛(wèi)生細(xì)菌耐藥與抗生素的應(yīng)用Recommendations (with ratings) for management of antimicrobial agent resistance7. Concern over presence of VRE Reduce cephalosporin and fluoroquinolone use and replace with piperacillintazobactam AI8. Concern over presence of MRSA Reduce cephalosporin and fluoroquinolone use, and replace with a b-lactamase inhibitor drug BIII 9. Concern over presence of C. difficile Reduce cephalosporin, clindamycin and fluoroquinolone use and replace with: (a) piperacillintazobactam or (b) ticarcillinclavulanate AI and BIII respectivelyfor (a) or